Таблица II-5-4. Возможности применения лазерных методов при коррекции незрелых рубцов

Ниже представлен алгоритм лазерной коррекции рубцов, разработанный Калашниковой Н.Г. и коллегами.

5.4. Алгоритм лазерной коррекции рубцов

1-й шаг — оценка клинической картины, степени выраженности симптомов, определение типа рубца.

2-й шаг — выделение ведущего симптома в общей клинической картине. При незрелом рубце наличие субъективных ощущений при любой степе-

ни выраженности всегда расценивается как ведущий симптом (является маркером риска патологического рубцевания, рецидива)*.

При нормотрофическом рубце в случае низкой степени выраженности всех клинических симптомов — решение вопроса о целесообразности корректирующей терапии*.

3-й шаг — выбор метода лазерного воздействия, направленного на коррекцию ведущего симптома, оценка влияния выбранного вида излучения на остальные клинические симптомы.

4-й шаг — выполнение процедур до получения ожидаемого эффекта. При незрелых рубцах получение отрицательной динамики (нарастание

субъективных ощущений) или ее отсутствие является показанием для под-

108 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

ключения к терапии медикаментозных методов (местное введение глюкокортикостероидов, лизосомальных ферментов)*.

5-й шаг — повторная оценка клинической картины в динамике, степени выраженности симптомов и выделение ведущего симптома.

При незрелых рубцах проведение регулярных динамических осмотров обязательно, не реже 1 раза в 2 нед*.

6-й шаг — при необходимости переход на другой лазерный метод, направленный на коррекцию следующего выделенного ведущего симптома.

При незрелых рубцах переход на другой лазерный метод возможен только после полного купирования субъективных ощущений*.

Повтор 4–6-го шагов — до получения оптимального результата коррекции.

5.5. Когда начинать коррекцию свежих рубцов?

Ранее считалось, что пока рубец находится в нестабильном состоянии, нельзя сказать, по какому типу будет проходить рубцевание — физиологическому или патологическому, поэтому раннее вмешательство рискованно и неоправданно. Однако все больше исследований наглядно демонстрируют, что раннее воздействие оправданно и позволяет «направить» процесс созревания по нормотрофическому пути.

5.6. Комплексный подход к коррекции рубцов

Несмотря на широкие возможности и высокую эффективность лазерных методов коррекции рубцовых деформаций в качестве монотерапии и при сочетании методов между собой, существует ряд клинических ситуаций, при которых необходимо добавлять другие методы:

внутрирубцовые инъекции кортикостероидов (дипроспан, кеналог) — должны предшествовать лазерной терапии в случаях выраженных субъективных ощущений, прогрессирующего роста рубца, при значительном объеме рубцовой ткани;

лекарственные средства для наружного применения (силиконовый пластырь, гель Ферменкол и др.) — могут использоваться между сеанса-

* Это ключевые различия алгоритмов. Коррекция незрелых рубцов всегда требует от врача большой настороженности и ответственности, потому что сценарий развития таких рубцов непредсказуем. Обязательным является наблюдение в динамике не реже одного раза в 2 нед и, при необходимости, изменение тактики лечения.

ми лазерной терапии, если рубец находится в постоянно травмируемой зоне и в силу этого плохо поддается коррекции.

Комплексного подхода требует лечение пациентов с большими и множественными келоидами. Справедливости ради надо отметить, что такими рубцами преимущественно должны заниматься хирурги в специализированных стационарах. Если же врачи-косметологи берутся за лечение этой категории пациентов, то необходимо помнить о том, что такая патология сопряжена с нарушением иммунологического, эндокринного статуса, поэтому нужно направлять пациентов на консультации к смежным специалистам и при выявлении отклонений проводить совместную терапию.

Коррекцию больших и множественных келоидных рубцов необходимо проводить поэтапно — на малых участках (примерно до 10 см2). После получения положительного результата на одном участке переходят к коррекции другого.

В некоторых клинических случаях предпочтение стоит отдавать хирургической коррекции, либо совсем отказавшись от лазерных методов, либо применяя их уже после оперативного вмешательства. К таким случаям относятся:

возможность иссечения рубца и создания дефекта меньшей площади;

пластика рубца кожным лоскутом при низких рисках патологического рубцевания;

перемещение рубца в скрытую зону с открытого участка;

устранение спаек рубца с подлежащими тканями, обусловливающими втяжение его вглубь;

наличие инородного тела в рубце.

Всегда надо помнить о том, что лазерная терапия имеет курсовой характер, конечные результаты коррекции оцениваются только через несколько месяцев, нарастание эффекта продолжается до года. Чем более выражена степень клинических изменений рубцовой деформации до начала терапии, тем больше возможностей для коррекции, и визуальный результат от нее будет более значимым. Чем меньше выражены клинические симптомы в начале, тем менее наглядны изменения после коррекции, визуальный результат будет выражен слабее. Естественно, это может вызывать недовольство пациента. Поэтому такая ситуация требует предварительного детального обсуждения на этапе первичной консультации с объяснением возможностей терапии и согласованием ее необходимости.

Источники и рекомендуемая литература

Игошина А., Ронзина В. Новые возможности лазерной медицины в лечении рубцов различной этиологии. Эстетическая медицина 2014; 4: 663–670.

110 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Игошина А.В., Калашникова Н.Г. Лазерная коррекция рубца: результат применения пространственно-модулированной абляции. Аппаратная косметология 2015; 4: 82– 85.

Калашникова Н., Тимофеева Е. Лазерная коррекция рубцов: клинический опыт. Kosmetik International 2014; 2: 27–37.

Калашникова Н.Г. Возможности лазеротерапии в коррекции рубцов. Вестник последипломного медицинского образования 2014; 1: 53.

Калашникова Н.Г. Практические аспекты лазерной коррекции рубцов. Косметика и медицина 2016; 3: 43–47.

Калашникова Н.Г. Сочетанная лазерная коррекция келоидных рубцов. Аппаратная косметология 2014; 3: 82–76.

Лазеро- и светолечение. Под ред. Д. Голдберга. М.: Рид Элсивер, 2010. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине. Киев: Эстет, 2009.

Kim H.W., Chang S.E., Kim J.E., Ko J.Y., Ro Y.S. The safe delivery of fractional ablative carbon dioxide laser treatment for acne scars in asian patients receiving oral isotretinoin. Dermatol Surg 2014; 40(12): 1361–1366.

Safra T., Shehadeh W., Koren A., Salameh F., Friedman O., Sprecher E., Artzi O. Early intervention with pulse dye and CO2 ablative fractional lasers to improve cutaneous scarring post-lumpectomy: a randomized controlled trial on the impact of intervention on final cosmesis. Lasers Med Sci 2019; 34(9): 1881–1887.

Spring L.K., Krakowski A.C., Alam M., Bhatia A., et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol 2017; 153: 802–809.

Waldman A., Bolotin D., Arndt K.A., Dover J.S., et al. ASDS guidelines task force: consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg 2017; 43: 1249–1262.

Zhang Y., Liu Y., Cai B., Luo C., Li D., Wang S., Sun Z., Luo S.K. Improvement of Surgical Scars by Early Intervention With Carbon Dioxide Fractional Laser. Lasers Surg Med 2020; 52(2): 137–148.