5 курс / Госпитальная педиатрия / 2 том Респираторная медицина

10–15%. Наиболее часто развиваются пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения констатируют у 2–5% больных. Летальность после операций по поводу метастатических опухолей легких варьирует от 1,2 до 6%, она возрастает с увеличением объема вмешательства и достигает максимума после пневмонэктомии [1, 23, 25, 31, 79].

Результаты хирургического лечения солитарного метастаза следует признать удовлетворительными. После удаления солитарного метастаза пятилетняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30–52% [1, 10, 22, 23, 25, 32–36] (табл. 10.28).

Таблица 10.28. Пятилетняя выживаемость больных после удаления солитарного метастаза

Показатели длительной безрецидивной выживаемости подтверждают эффективность хирургического метода в лечении больных с солитарным метастазом (рис. 10.101).

Внедрение в клиническую практику торакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных, подлежащих хирургическому лечению [37–40]. Наибольшим опытом (80 больных) торакоскопических резекций легкого по поводу метастазов колоректального рака обладают R.J. Landreneau и соавт. (2000). Пятилетняя выживаемость составила 30,8%, что соответствует результатам хирургического лечения торакотомным доступом. Частота рецидива по линии шва легочной ткани — 8% [39]. В МНИОИ им. П.А. Герцена торакоскопическая резекция легкого выполнена 78 больным (рис. 10.102), пятилетняя выживаемость составила 33,3%. Эффективность торакоскопических операций в хирургии метастатических опухолей легких подтверждают многочисленные работы и метаанализ литературы [80, 81].

Лечебная тактика при единичных и множественных метастазах в легких, особенно при двустороннем поражении, остается противоречивой. Большинство исследователей проводят полихимиотерапию по одной из схем в зависимости от гистогенеза первичной опухоли. Однако незначительная эффективность лекарственного лечения в отношении легочных метастазов целого ряда злокачественных новообразований заставила ис-

Выживаемость, %

Лучших результатов достигают при метахронном выявлении метастазов и солитарном характере поражения печени [53, 56, 60, 61, 83, 84].

J.P. Kavolius и соавт. (1998) приводят результаты 278 операций по поводу метастазов рака почки в легких. Пятилетняя выживаемость после полного удаления метастазов составила 46%, в то время как после циторедуктивных операций — 14%, а после иммунотерапии — лишь 11% [62]. J. Pfannschidt и соавт. (2002) удалили метастазы рака почки в легких у 191 больного. Удаление всех метастазов, отсутствие поражения внутригрудных лимфатических узлов и величина интервала от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастаза (disease free interval) являются наиболее значимыми прогностическими факторами. Пятилетняя выживаемость составила 40–47% по сравнению с 14–24% в группе больных при сочетании неблагоприятных прогностических факторов [63]. Аналогичные данные, после хирургического лечения 38 больных с метастазами рака почки в легких приводят М.И. Давыдов и соавт. (2003). Основной вывод — хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в легких показано при солитарном, единичных метастазах и длительном безрецидивном интервале [64].

A. Salat и соавт. (1998) приводят результаты лечения 125 больных раком молочной железы с метастазами в легких: в группе оперированных больных пятилетняя выживаемость составила 80%, медиана — 79 мес, а в группе больных без хирургического лечения — лишь 9 мес [65]. Наибольшим опытом хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легких располагают G. Friedel и соавт. (2002). Из 479 оперированных больных 182 (38%) пережили более 5 лет, причем только каждому третьему проводили дополнительное противоопухолевое лечение [66].

В последние годы активно развиваются альтернативные методы лечения больных с метастазами в легких. Так, M. Grootenboers и соавт. (2006) применили оригинальный метод лечения внутрилегочных метастазов мягкотканных сарком. Во время операции осуществляли нормотермическую изолированную перфузию легкого в течение 1 ч раствором, содержащим препараты платины, затем удаляли метастазы. Авторы определяли концентрацию химиопрепарата в крови, легочной ткани, моче, исследовали степень повреждения легочной ткани на световом и электронно-оптиче- ском уровне. Было установлено, что концентрация

препарата в легочной ткани в 43 раза превышает таковую в системном кровотоке. Авторы полагают, что такой комплексный подход позволит улучшить результаты лечения больных с метастатическим поражением легких [67].

Имеются публикации, посвященные применению радиочастотной абляции в лечении больных с метастазами в легких с благоприятными непосредственными и ближайшими результатами [68–71]. Принцип метода — воздействие током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяют его в основном

уфункционально неоперабельных больных или при отказе от операции. Манипуляцию выполняют под контролем КТ в условиях раздельной вентиляции легких. Оптимальный размер опухолевого узла до 4 см. Основное осложнение — пневмоторакс, который ликвидируют пункциями или дренированием плевральной полости. Отдаленные результаты радиочастотной абляции изучаются (табл. 10.30).

Впоследние годы все чаще появляются публикации об эффективности стереотаксической лучевой терапии в лечении больных с метастазами в легких. A. Filippi и соавт. (2014) сообщают о применении стереотаксической лучевой терапии

у67 больных с метастазами в легких. Облучению подвергли 90 метастазов (от 1 до 5) в разовой дозе 26 Гр однократно. Локальный контроль к концу 2-го года наблюдения достигнут у 88,1% больных. Одно- и двухлетняя общая выживаемость составила 85,1 и 70,5%, а выживаемость без прогрессирования — 72 и 55,4% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности стереотаксической лучевой терапии у больных с метастазами в легких, особенно при высоком риске хирургии [85].

Совершенствуются методики оперативных вмешательств на легком при метастазах. Исследованиями на 100 больных A. Rolle и соавт. (2002) доказали преимущество Nd:YAG-лазера с длиной волны 1318 нм в хирургии метастазов по сравнению со стандартными методиками резекции легкого [72]. Применение лазерного скальпеля позволяет достичь надежного аэростаза без дополнительного ушивания легочной ткани [73].

Актуальной является проблема повторных операций при «рецидивных» метастазах в легких. Новые метастазы в легочной паренхиме возникают в среднем у 25–35% больных [1, 6, 8]. До недавнего времени обоснованность повторных

операций многими исследователями ставилась под сомнение, однако полученные благоприятные непосредственные и отдаленные результаты позволили рекомендовать выполнение подобных операций в специализированных онкологических учреждениях [25, 31, 74, 75]. A. Groeger и соавт. (1997) приводят данные о 42 повторных операциях по поводу метастазов в легких. При этом 48% больных пережили пятилетний срок наблюдения [76]. D. Grunenwald и соавт. (1997), являясь сторонниками агрессивной хирургической тактики, выполнили атипичные резекции единственного легкого у пяти больных по поводу «рецидивных» метастазов с одним летальным исходом [74]. M.R. Weiser и соавт. (2000) указывают на крайне высокую частоту «рецидивов» после удаления метастазов сарком — от 40 до 80%. Из 3149 больных с саркомами легочные метастазы были выявлены у 719, из них 248 были оперированы. У 86 больных были диагностированы новые метастазы в процессе динамического наблюдения. Медиана выживаемости в этой группе больных составила 42,8 мес, причем после «радикального» удаления метастазов — 51 мес, а паллиативного — лишь 6 мес [77]. Сводные данные литературы о результатах повторных операций по поводу «рецидивных» метастазов представлены в табл. 10.31.

Прогноз

Анализ результатов хирургического лечения метастатических опухолей легких позволил выделить группу прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на отдаленные результаты. Наиболее значимыми являются:

1)характер выполненной операции («радикальная» или паллиативная);

2)количество метастазов в легких;

3)одноили двусторонняя их локализация;

4)гистогенез первичной опухоли;

5)интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных метастазов (disease free interval);

6)время удвоения объема легочных метастазов;

7)состояние внутригрудных лимфатических узлов;

8)степень дифференцировки первичной опухоли и метастазов;

9)статус рецепторов при гормонозависимых опухолях;

10)уровень серологических маркеров до операции на легком.

Исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена и РНЦХ РАМН, основанные на анализе результатов хирургического лечения 578 больных с метастазами в легких опухолей различных локализаций, позволили выделить факторы благоприятного прогноза (солитарный метастаз, disease free interval >36 мес, одностороннее поражение легкого при единичных и множественных метастазах, интактность внутригрудных лимфатических узлов, «радикальный» характер операции) и неблагоприятного прогноза (билатеральные, единичные/множественные метастазы, disease free interval <36 мес, метастаз меланомы, поражение внутригрудных лимфатических узлов, паллиативный характер операции).

Поражение внутригрудных лимфатических узлов является статистически значимым неблагоприятным фактором прогноза. По данным японской группы по изучению метастатических опухолей легких, частота метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы составила 18%. Обнаружение метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения свидетельствовало о плохом прогнозе: пятилетняя выживаемость при N+ составила 30,8%, в то время как при отсутствии метастазов — 53,8%. Авторы считают целесообразным выполнять выборочную или систематическую лимфаденэктомию для уточнения прогноза заболевания и выбора адекватного метода лечения после операции [86].

Накапливающиеся данные о биологии опухолевого роста отчетливо демонстрируют недостатки оценки только клинических факторов в прогнозировании результатов лечения больных с метастазами в легких. Пришло время комплексной оценки серологических (альфа-фетопротеин, СА19-9, раковоэмбриональный антиген и т.д.) и молекулярно-генетических маркеров (клеточной адгезии, опухолевого роста, ангиогенеза, клеточного метаболизма, генов супрессоров и протоонкогенов) для индивидуализации лечения и более тщательного отбора больных для хирургического лечения [87].

Результаты наших исследований, данные отечественной и зарубежной литературы позволяют выделить наиболее важные тенденции в хирургическом лечении метастатических опухолей легких:

1)обоснованность операции при солитарном метастазе;

Таким образом, стратегия лечения больных с метастазами в легких должна основываться на дифференцированном подходе к выбору лечебной тактики в зависимости от чувствительности первичной опухоли и ее метастазов к лекарственному противоопухолевому лечению, комплексной

ской и лазерной техники;

4)одноэтапное удаление всех метастатических очагов;

5)расширение показаний к удалению «рецидивных» метастазов.

и метастаза, метастазов колоректального рака в легком и печени не являются противопоказанием к активной лечебной тактике.

Список литературы

См.

11.1. Аномалии сосудистого русла

Л.С. Коков, М.В. Вишнякова, М.В. Вишнякова, А.В. Зятенков

Нормальная анатомия сосудистого русла легких Легочное кровообращение

Легочные артерии (ЛА) проникают в легкие через ворота вместе с главными бронхами. Ветви ЛА находятся в непосредственной близости друг к другу и разветвляются параллельно разветвлениям бронхиального дерева. Анатомическое расположение легочных артерий и воздуховодных путей иллюстрирует взаимоотношения перфузии с вентиляцией, которое определяет эффективность функционирования легких в норме [1–3].

При этом если в воротах легких легочные вены лежат вместе с артериями и бронхами, в

паренхиме легких они располагаются на максимально возможном удалении от артерий и дыхательных путей (закономерность, известная как правило Миллера) [4, 5] (рис. 11.1). Ветви легочных артерий и бронхи, формируя бронхососудистый пучок, идут центрилобулярно, ветви легочных вен — в интерстиции (в междольковых перегородках).

Структурно главная ЛА весьма напоминает аорту. Стенки правой и левой легочных артерий и их ветвей остаются примерно такими же, вплоть до внутрилегочных ветвей с наружным диаметром около 1 мм. Однако слой гладкой мускулатуры в стенках артерий по мере их ветвления прогрессивно возрастает, достигая максимума в мелких ветвях [5, 6]. Мышечные артерии имеют диаметр от 1 до 0,1 мм, отличаются хорошо выраженным средним слоем, состоящим из гладкой мускулатуры, расположенной между внутренней и наружной

эластическими оболочками. Стенки артериальных ветвей, имеющих в диаметре меньше 0,1 мм, представляют собой по существу эндотелиальные трубки, которые заканчиваются профузно анастомозирующей капиллярной сетью. Таким образом, легочное русло не содержит сосудов, напоминающих мышечные артерии большого круга кровообращения.

Альвеолярные капилляры представляют собой главный элемент структуры респираторных мембран. Капиллярная сеть является столь плотной, что во многих альвеолах расстояние между капиллярами меньше, чем диаметр капилляра [7].

Системное и легочное сосудистые русла соединены последовательно и формируют непрерывный круг. Хотя эти две части сосудистой системы на первый взгляд примерно одинаковы, между ними существуют важные различия. Системное кровообращение отличается высоким уровнем сосудистого сопротивления и поэтому значительным перепадом давления между артериальной

ивенозной частью сосудистого русла. В то же время легочные сосуды в норме оказывают очень малое сопротивление кровотоку. Сосуды малого круга кровообращения снабжают только один тип тканей (альвеолярные мембраны), поэтому вазомоторный контроль здесь не столь сложный, как в сосудах большого круга кровообращения.

Поскольку легкие расположены в непосредственной близости к сердцу, высота гидростатического столба и гидростатическое давление крови в разных участках легочной паренхимы сравнительно небольшие. Легочные сосуды расположены внутри грудной полости, что обеспечивает поддержание относительно постоянных условий среды, окружающей сосуды.

Внутрисосудистое давление в мелких сосудах легких резко не падает вследствие нескольких причин: отсутствия мышечных артериол с высоким сопротивлением; значительно большего объема капиллярного русла; растяжимости легочных сосудов в ответ на повышение объема содержащейся в них крови; больших резервов емкости сосудистого русла легких, которые в норме не используются полностью. В результате общее сосудистое сопротивление малого сосудистого круга составляет примерно 1/8 сопротивления сосудов большого круга кровообращения. Малая величина градиента давления между ЛА и левым предсердием позволяет причислить легочный круг кровообращения к системе, обладающей низким сопротивлением [1].

Во время систолы давление в правом желудочке возрастает примерно до 22−25 мм рт.ст. Давление в ЛА колеблется от 8 до 22−25 мм рт.ст.

ив среднем равно около 13 мм рт.ст. Поскольку артериальная система малого круга кровообращения оказывает весьма небольшое сопротивление кровотоку, разница между давлением крови в ЛА

ив левом предсердии равна в среднем 4–6 мм.

Таким образом, градиент давления в малом круге кровообращения составляет примерно 6 мм рт.ст. Это и представляет собой ту силу, которая проталкивает через легочное русло тот же объем крови, что и через большой круг.

Нормальная анатомия бронхиальных артерий

Бронхиальные артерии обеспечивают кровоснабжение легких. Эти сосуды называются собственными сосудами легких (vasa privata). Упоминание о наличии двойного кровоснабжения легких, включающего легочные и бронхиальные артерии, принадлежит Leonardo da Vinci и восходит к 1506–1510 гг. [2]. Первое академическое описание бронхиальных артерий опубликовано F. Ruysch в 1696 г. [3].

Число бронхиальных ветвей (бронхиальных артерий, aа. bronchiales) непостоянно. Чаще всего на левой стороне находятся две бронхиальные ветви, а справа — одна [4, 5]. Этот типичный вариант встречается в 40,6% случаев (рис. 11.2). В остальных имеется от двух до пяти бронхиальных артерий [8].

Некоторые авторы указывают, что устья бронхиальных артерий всегда располагаются по передней стенке аорты, занимая ее среднюю треть, на расстоянии от 1 до 40 мм от нижнего края перешейка аорты. Диаметр устьев колеблется от 1 до 3 мм. Бронхиальные артерии, отходя от поверхности аорты, образуют изгибы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. Величина углов

Рис. 11.2. Артерии бронхов (вид спереди): 1 —

R. еsophagealis; 2 — Bronchus principalissinister (отведен вправо); 3 — Bronchus principalis dexter; 4 — R. bronchialis dexter; 5 — A. intercostalis posterior; 6 — Trachea; 7 — Esophagus; 8 — R. bronchialis sinistersuperior; 9 — Aorta (отведена крючком); 10 — R. bronchialis sinister inferior; 11 — R. esophagealis a. bronchialis

этих изгибов определяется расстоянием от устья бронхиальной артерии до главного бронха. Чем больше это расстояние, тем острее угол отхождения от аорты [8].

Принято различать внелегочную и внутрилегочную части бронхиальных артерий (рис. 11.3).

Длина внелегочной части бронхиальных артерий различна и в среднем равна справа 8–10 см, слева — 1–3 см. Общий бронхиальный ствол

бронхиальных артерий всегда довольно короток и не превышает 0,2–0,3 см [8–10]. Диаметр бронхиальных артерий колеблется в пределах 1,7–2,5 мм [11]. Бронхиальные ветви после своего начала идут вокруг бронхов в рыхлой соединительной ткани, затем от корня легких ложатся параллельно вдоль задней стенки бронхов. В средостении бронхиальные артерии дают добавочные ветви к перикарду, лимфатическим узлам, пищеводу и плевре.

Часто бронхиальные ветви анастомозируют с одной из ветвей артерий перикарда и диафрагмы (нижняя бронхиальная ветвь), межреберными артериями (рис. 11.4), артериями трахеи [12]. Известны анастомозы с коронарными сосудами [13, 14]. Часто имеются анастомозы между правой и левой ветвями в области бифуркации трахеи [5]. Конечные бронхиальные ветви могут доходить до диафрагмы. Множественно разветвляющиеся артерии бывают видны вплоть до конечных бронхиол, где они образуют сплетение [14].

За счет бронхиальных ветвей образуются vаsа vаsоrum легочных артерий [16]. Э.И. Вермаховский разделял бронхиальные артерии на глубокие, питающие паренхиму легкого, и поверхностные, питающие плевру [17]. L. Cudkowicz, J.B. Armstrong, C.E. Tobin, A.S. Botenga указывают, что бронхиальные артерии кровоснабжают не только стенки бронхов, но и перибронхиальную клетчатку, внутрилегочные лимфатические узлы, нервы и легочные сосуды, между артериальными стволами внутри легкого имеются многочисленные коммуникации [17–20].

Кровоснабжение висцеральной плевры происходит на всей ее реберной и диафрагмальной поверхностях за счет мелких ветвей, попадающих туда из легочной паренхимы, а на медиастинальной и междолевой поверхности за счет бронхиальных артерий [4, 21].

Рис. 11.4. Анастомозы бронхиальных ветвей с межреберными артериями. Артериограмма. Переднезадняя проекция. Зеленой стрелкой указано устье бронхиальной ветви аорты: 1 — Diaphragma; 2 — Vertebrathoracica Х; 3 — Bronchus principalis dexter; 4 — Trachea; 5 — Clavicula; 6 — A. intercostalis posterior; 7 — R. bronchialis; 8 — A. intercostalis posterior; 9 — A. intercostalis posterior; 10 — R. bronchialis

(анастомоз с межреберной артерией); 11 — R. bronchialis; 12 — Cor