2 курс / Гистология / Гистология_для_патологанатомов_М_Л_Линдберг_2022_г_
.pdf
Желудок 281
Содержит артериолы, венулы и лимфатические сосудыВ норме встречаются немногочисленные мононукле-
арные клеткиМышечная пластинка слизистой оболочки
Тонкий двойной слой гладких мышц, отделяющий слизистую оболочку от подслизистой основы
Подслизистая основаРыхлая соединительная ткань с кровеносными и лимфа-
тическими сосудами, нервами, ганглиозными клеткамиМышечная оболочка
3 мышечных слоя: внутренний косой, средний круговой и наружный продольный
Подсерозная основа и серозная оболочкаТонкий слой коллагена и один слой плоского мезотелия
Покрывает желудок, за исключением мест прикрепления сальника, поперечной ободочной кишки и связок
ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ
Возрастные особенности
С возрастом слизистая оболочка антрального отдела и тела желудка распространяется в вышележащие отделы
Метаплазия
При воспалительных процессах встречается кишечная и пилорическая метаплазия
Ошибки и артефакты
Отдельные железистые клетки иногда похожи на перстневидные
При воспалительных и опухолевых процессах встречается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочкиИнгибиторы протонной помпы вызывают вакуолизацию, гипертрофию и расширение просвета кислотопродуци-
рующих желез
282 Раздел 10. Кишечник и брюшина
Тонкая кишка
Laura W. Lamps, Matthew R. Lindberg
ТОНКАЯ КИШКА
Макроскопическая характеристика
Извитый трубчатый орган, простирающийся от привратника желудка до илеоцекального клапанаСредняя длина у взрослых — 6–7 м
Основная функция — всасывание питательных веществКруговые складки (циркулярные складки слизистой
оболочки)Двенадцатиперстная кишка
Самая проксимальная часть; занимает участок от привратника до дуоденоеюнального изгиба
Тощая кишкаСредняя часть, преимущественно расположена в верх-
ней части живота; четкий анатомический переход в подвздошную кишку отсутствует
Подвздошная кишкаСамая дистальная часть, в основном находится в ниж-
ней части живота и тазу
Микроскопическое строение
Слизистая оболочкаЭпителий, собственная пластинка, мышечная пластинка
2 эпителиальные структуры: ворсинки и криптыВорсинки
Всасывающие клетки, бокаловидные клетки, эндокринные клетки
Крипты (либеркюновы крипты)
Крипты — углубления поверхностного эпителия
Абсорбирующие клетки, бокаловидные клетки, эндокринные клетки, клетки Панета
Митозы встречаются часто (1–12 на крипту)
Соотношение ворсинок к криптам в норме 3–5 : 1Эпителий однослойный, представлен клетками несколь-
ких типов
CK20(+), CK7(–), CDX-2(+)
В норме присутствуют немногочисленные интраэпителиальные лимфоциты (Т-лимфоциты)
Тонкая базальная мембрана отделяет эпителий от собственной пластинки слизистой
Собственная пластинка слизистойОбразует основу ворсинок
Присутствуют различные мононулеарные клетки воспаления
Содержит кровеносные сосуды и центральный слепой лимфатический канал (млечный канал)
Тонкие полоски гладких мышц (мышечная пластинка слизистой оболочки) на границе с подслизистой оболочкой
Подслизистая оболочкаРыхлая соединительная ткань с клетками воспаления,
жировой тканью, кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами, нервами, ганглиозными клетками (сплетение Мейснера)
Мышечная оболочка2 слоя: наружный продольный и внутренний круговой
Сплетение Ауэрбаха (межмышечное) и интерстициальные клетки Кахаля между мышечными слоями
Серозная оболочкаТонкий слой соединительной ткани, выстланный мезо-
телием, расположен кнаружи от мышечной оболочки; имеются кровеносные сосуды и нервы
Складки |
Слизистая оболочка |
тонкой кишки |
тонкой кишки |
(Слева) Круговые (циркулярные) складки тонкой кишки гистологически выглядят как пальцевидные выросты слизистой оболочки и подслизистой основы. Слизистая оболочка также образует многочисленные собственные пальцевидные выступы (ворсинки). (Справа) Слизистая оболочка состоит из ворсинок и крипт. Ворсинка представляет собой длинный тонкий выступ, покрытый эпителием. Основу ворсины составляет собственная пластинка. Крипты 
расположены между ворсинками и под ними. Ворсинки покрывают всю поверхность просвета тонкой кишки, увеличивая площадь поверхности
|
|
Тонкая кишка |
283 |
|
|
Эпителий |
Щеточная |
|
каемка |
(Слева) Всасывающие клетки представляют собой простые цилиндрические клетки с округло-овальными базально расположенными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. Между всасывающими клетками разрозненно расположены бокаловидные клетки 
бочкообразной формы с характерными каплями муцина. Секретируют муцин.
(Справа) Тонкая щеточная каемка 
эпителия тонкой кишки образована микроворсинками (лучше видны при электронной микроскопии) и гликокаликсом. Увеличивает площадь поверхности тонкой кишки и содержит важные пищеварительные ферменты
Крипты |
Клетки |
|
Панета |
(Слева) Эпителий расположен на тонкой базальной мембране 
, отделяющей его от собственной пластинки. В криптах присутствуют клетки Панета, бокаловидные клетки, всасывающие клетки, нейроэндокринные клетки и редкие интраэпителиальные лимфоциты. В криптах происходит регенерация слизистой оболочки, поэтому в них видны фигуры митозов.
(Справа) Клетки Панета расположены на всем протяжении тонкой кишки, имеют пирамидальную форму, вершины обращены в просвет крипт. В апикальных частях клеток присутствуют эозинофильные гранулы 
с различными ферментами, в частности, лизоцимом
Интраэпителиальные |
Млечные |
лимфоциты |
протоки |
(Слева) В тонкой кишке в норме присутствуют интраэпителиальные Т-лимфоциты 
, расположенные обычно прямо над базальной мембраной эпителия. В норме на 4-5 эпителиальных клеток приходится 1 лимфоцит. В двенадцатиперстной кишке лимфоциты часто расположены вдоль боковой части ворсинок и отсутствуют на их верхушке.
(Справа) Ворсинки содержат центрально расположенный слепой млечный или лимфатический канал 
284 Раздел 10. Кишечник и брюшина
Собственная пластинка |
Эндокринные |
слизистой |
клетки |
(Слева) В собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки в норме присутствует множество плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток, гистиоцитов, а также немногочисленные эозинофилы. Нейтрофилы не относятся к нормальным компонентам этого воспалительного микроокружения.
(Справа) Эндокринные клетки в тонкой кишке мелкие, пирамидальной формы, содержат мелкие темнорозовые или красные гранулы. В отличие от клеток Панета 
, в которых гранулы расположены в апикальной части, в эндокринных клетках гранулы расположены под ядром 
Мышечная пластинка |
Подслизистая |
слизистой оболочки |
оболочка |
(Слева) Мышечная пластинка слизистой оболочки 
представляет собой тонкий мышечный слой, отделяющий слизистую оболочку от подлежащей подслизистой основы. Она фиксирует слизистую оболочку и выполняет функцию структурного каркаса.
(Справа) Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани и содержит нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, жировую ткань. В ней расположено сплетение Мейснера, представленное скоплениями ганглиозных клеток 
Мышечная |
Сплетение Ауэрбаха |
оболочка |
(межмышечное) |
(Слева) Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: внутреннего кругового 
и наружного продольного 
. Нервное сплетение Ауэрбаха 
расположено между этими слоями.
(Справа) Сплетение Ауэрбаха находится между двумя слоями мышечной оболочки, содержит нервы и ганглиозные клетки
|
|
Тонкая кишка |
285 |
|
|
Бруннеровы |
Бруннеровы |
железы |
железы |
(Слева) Бруннеровы железы 
характерны для двенадцатиперстной кишки. Эти трубчато-альвеолярные железы образуют дольки разных размеров и расположены преимущественно в подслизистой оболочке, встречаются в слизистой оболочке 
.
(Справа) Бруннеровы железы содержат клетки кубической или цилиндрической формы с мелкими базально расположенными ядрами и широкой бледной цитоплазмой, заполненной муцином. Дольки через длинные протоки открываются на эпителий крипт (не показано)
Гиперплазия |
Тощая |
бруннеровых желез/Гамартома |
кишка |
(Слева) В двенадцатиперстной кишке встречаются увеличенные узелки выступающих гиперплазированных бруннеровых желез. Макроскопически такая картина имеет вид новообразования или полипа. Кистозно расширенные железы 
называют гамартомой. (Справа) Ворсинки тощей кишки высокие и тонкие, их верхушки широкие или булавовидные. В тощей кишке отсутствуют бруннеровы железы, характерные для двенадцатиперстной кишки, а также пейеровы бляшки, характерные для подвздошной кишки
Подвздошная |
Пейеровы |
кишка |
бляшки |
(Слева) По сравнению с более проксимальными отделами тонкой кишки в подвздошной кишке присутствует больше бокаловидных клеток и меньше всасывающих клеток.
(Справа) Пейеровы бляшки представляют собой крупные скопления лимфоидной ткани. Это характерный признак подвздошной кишки. Расположены в слизистой оболочке и подслизистой основе, обычно имеют герминативные центры 
. В покрывающем фолликул эпителии 
отсутствуют бокаловидные клетки и не выражены ворсинки. На всем протяжении тонкой кишки встречаются мелкие скопления лимфоидной ткани (не пейеровы бляшки)
286 Раздел 10. Кишечник и брюшина
Пейеровы |
Пейерова |
бляшки |
бляшка |
(Слева) В некоторых случаях пейеровы бляшки очень большие и чрезмерно гиперпластические. Обратите внимание на реактивные герминативные центры 
. В базальной части пейеровой бляшки иногда встречаются коричнево-черные отложения пигмента (не показано).
(Справа) Пейеровы бляшки более выражены у детей и видны невооруженным глазом в виде белых узелков 
(фото G. Gray, MD)
Илеоцекальный |
Артефактные |
клапан |
сглаженные ворсинки |
(Слева) Илеоцекальный клапан иилеоцекальная область иногда содержат значительное количество жировой ткани.
(Справа) Во время биопсии слизистая оболочка отделяется от мышечной пластинки слизистой оболочки, ткань растягивается в сторону вследствие потери структурного каркаса и нарушается нормальная архитектура ворсинки. Обращает на себя внимание отсутствие интраэпителиального лимфоцитоза. Артефактные сглаженные ворсинки встречаются в областях, прилегающих к выступающей части желез Бруннера (не показано)
Тангенциальный |
Тангенциальный |
срез |
срез |
(Слева) При тангенциальном или косом срезе слизистой оболочки тонкой кишки иногда видно увеличение числа клеток или многослойность эпителия 
.
(Справа) При тангенциальном срезе тонкой кишки ворсинки иногда выглядят укороченными со сглаженными верхушками. Важным признаком артефакта является наличие множественных кругло-овальных крипт в нижней половине слизистой оболочки вместо одного слоя удлиненных крипт
|
|
Тонкая кишка |
287 |
|
|
Тангенциальный |
Муцин и материал |
срез |
внутри просвета тонкой кишки |
(Слева) При тангенциальном срезе слизистой оболочки тонкой кишки создается впечатление наличия в просвете плавающих соединенных ворсинок. (Справа) В гистологических препаратах тонкой кишки обычно видны мелкие фрагменты муцина 
и другие частицы. Их обнаружение может ошибочно приниматься за лямблиоз
Поврежденные железы |
Псевдомеланоз |
Бруннера |
|
(Слева) При биопсии тонкой кишки иногда повреждается поверхностный эпителий 
и железы Бруннера 
. Поврежденные железы Бруннера могут имитировать незначительную мезенхимальную или нейроэндокринную пролиферацию.
(Справа) Иногда в собственной пластинке двенадцатиперстной кишки встречаются различные пигменты, например, гемосидерин 
. Это состояние называется псевдомеланозом двенадцатиперстной кишки (из DP:GI Endoscopy)
Гетеротопическая |
Артефакты |
слизистая оболочка желудка |
при электрокоагуляции |
(Слева) В тонком кишечнике часто обнаруживают гетеротопическую ткань слизистой оболочки желудка 
, панкреатические ацинусы и/или протоки. Видны железы Бруннера 
и поверхностный эпителий тонкой кишки 
.
(Справа) При прижигании в процессе биопсии происходит нарушение структуры слизистой оболочки тонкой кишки. Это затрудняет оценку гистологической картины тонкой кишки, особенно при оценке дисплазий
288 Раздел 10. Кишечник и брюшина
Особенности в разных отделах тонкой кишки
Двенадцатиперстная кишкаИзобилие мононуклеарных клеток в собственной
пластинкеПодслизистые железы Бруннера
Ворсинки короче, чем в тощей и подвздошной кишкеТощая кишка
Более высокие ворсинки с булавовидными кончиками
Отсутствуют бруннеровы железы и пейеровы бляшкиПодвздошная кишка
Илеоцекальный клапан и подслизистая основа иногда содержат много жировой ткани
В подвздошной кишке присутствует наибольшее количество бокаловидных клеток
Пейеровы бляшки
ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ
Возрастные особенности
Пейеровы бляшки увеличиваются до полового созревания и регрессируют с возрастом, но присутствуют на протяжении всей жизни
Этнические особенности
У лиц из тропических стран ворсинки могут быть короче и шире, но соотношение ворсинок и крипт сохраняется
Ошибки и артефакты
Артифициальное укорочение и сглаживание ворсинокТангенциальные срезы тканиОтложение пигмента в собственной пластинке или пей-
еровых бляшках
|
|
Толстая кишка |
289 |
|
|
Толстая кишка
Matthew R. Lindberg
ТОЛСТАЯ КИШКА
Макроскопическая характеристика
Восходящая ободочная кишкаИлеоцекальный клапан, слепая кишка, восходящая обо-
дочная кишка, правый (печеночный) изгиб ободочной кишки, проксимальный отдел поперечной ободочной кишки
Нисходящая ободочная кишкаДистальный отдел поперечной ободочной кишки, ле-
вый (селезеночный) изгиб ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка
Восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка расположены
ретроперитонеальноинеимеютсерознойиперитонеальной оболочек
Микроскопическое строение
Слизистая оболочкаПростой цилиндрический эпителий с апикальными
микроворсинками, многочисленными бокаловидными клетками и подлежащей базальной мембранойCK20(+), CK7(–), CDX-2(+)
Клетки Панета находятся только в восходящей части ободочной кишки
Ворсинки отсутствуютСобственная пластинка содержит различные мононук-
леарные клетки воспаленияТонкиеполоскигладкоймускулатуры(мышечнаяпластин-
каслизистойоболочки)награницесподслизистойосновой
Толстая кишка
На рисунке показаны основные анатомические области толстой кишки от проксимальной (слепая кишка и илеоцекальный клапан) до дистальной области (прямая кишка). Иногда их называют собирательными названиями: правая ободочная кишка (слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб ободочной кишки, проксимальный отдел поперечной ободочной кишки) и левая ободочная кишка (дистальный отдел поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка)
290 Раздел 10. Кишечник и брюшина
Анатомические |
Слизистая |
слои |
оболочка |
(Слева) При окраске гематоксилином и эозином видны гистологические слои толстой кишки: слизистая оболочка 
, подслизистая оболочка 
, мышечная оболочка 
и серозная/подсерозная оболочка 
.
(Справа) Слизистая оболочка толстой кишки простирается от поверхностного эпителия 
в глубину до мышечной пластинки слизистой оболочки 
. В случае косого среза ткани крипты имеют округлую, а не трубчатую форму. Видна лимфоидная ткань слизистой оболочки 
Цилиндрический |
Крипты |
эпителий |
толстой кишки |
(Слева) Простой цилиндрический эпителий толстой кишки имеет тонкую щеточную каемку, содержащую несчетное количество микроворсинок 
. Редкие бокаловидные клетки 
секретируют муцин.
(Справа) Крипты при осмотре в продольном направлении напоминают штатив с пробирками. Они относительно равномерно распределены и простираются в глубину от поверхности просвета до мышечной пластинки слизистой оболочки 
. Обычно не имеют разветвлений или искривлений
Крипты |
Собственная |
толстой кишки |
пластинка |
(Слева) При осмотре снизу вверх слизистая толстой кишки выглядит как регулярно расположенные трубчатые углубления (крипты). Собственная пластинка обычно заполнена смешанным хроническим воспалительным инфильтратом. По этой причине диагноз «хроническое воспаление» толстой кишки неуместен.
(Справа) Смешанный воспалительный инфильтрат собственной пластинки включает лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы 
. В эпителии крипт часто встречаются разрозненные нормальные фигуры митоза 