- •Марина Геннадиевна Дрангой Энциклопедия клинического акушерства
- •Аннотация
- •Большие половые губы (labia majora pudendi)
- •Малые половые губы (labia minora pudendi)
- •Клитор (clitoris)
- •Промежность (perineum)
- •Девственная плева (hymen)
- •Влагалище (vagina, seu colpos)
- •Шейка матки (cervix uteri)
- •Матка (uterus, metra)
- •Маточные трубы (tube uterine, s. Tube fallopii, s. Tubae salpingx)
- •Яичники (ovarium s. Oophoron)
- •Женский таз с акушерской точки зрения
- •Тазовое дно
- •Большой таз
- •Малый таз
- •Наклонение таза
- •Проводная ось таза
- •Аномалии развития женских половых органов
- •Пороки развития влагалища
- •Пороки развития девственной плевы и вульвы
- •Пороки развития матки
- •Пороки развития маточных труб
- •Пороки развития яичников
- •Пороки развития наружных половых органов
- •Циклические изменения в организме женщины (менструальный цикл) и процессы их регуляции
- •Процесс оплодотворения и дальнейшее развитие плодного яйца
- •Процесс имплантации плодного яйца
- •Формирование и развитие зародышевых оболочек
- •Формирование плаценты
- •Пуповина
- •Формирование и функционирование системы мать – плацента – плод
- •Критические периоды развития эмбриона и плода
- •Характерные изменения в организме женщины во время беременности
- •Обмен веществ
- •Эндокринная система
- •Изменения в половых органах
- •Молочные железы
- •Сердечно-сосудистая и выделительная системы
- •Свертывающая система крови
- •Методы акушерского обследования Методы исследования беременных и рожениц
- •Объективное исследование беременной женщины и ее опрос Опрос беременной
- •Объективное обследование
- •Исследование таза
- •Методы диагностики и определения срока беременности Диагностика ранних и поздних сроков беременности
- •Вероятные признаки беременности
- •Исследование при помощи зеркал
- •Инструментальные методы диагностики ранних сроков беременности
- •Метод Пискачека
- •Метод Гентера
- •Продолжительность беременности и определение даты родов
- •Оценка внутриутробного состояния плода
- •Неинвазивные методы
- •1. Ультразвуковое исследование.
- •2. Доплерометрия.
- •3. Кардиотокография (ктг).
- •4. Определение уровня альфа-фетопротеина.
- •Инвазивные методы
- •Физиология родов Факторы, приводящие к наступлению родов
- •Биомеханизм родов в зависимости от вида предлежания плода
- •Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания
- •Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
- •Изменения головки во время прохождения по родовым путям
- •Периоды родов
- •Период раскрытия
- •Период изгнания
- •Последовый период
- •Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов Ведение I периода родов
- •Ведение II периода родов
- •Ведение III периода родов (последового периода)
- •Необходимое обезболивание родов
- •Медикаментозное обезболивание
- •Немедикаментозные методы обезболивания
- •Электроаналгезия
- •Осложнения течения беременности Ранний токсикоз беременных
- •Патогенез.
- •Клиника
- •Рвота беременных.
- •Лечение
- •Слюнотечение
- •Редкие формы
- •1. Дерматозы беременных
- •2. Тетания беременных (tetania gravidarum)
- •3. Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum)
- •4. Острая желтая атрофия печени (atrophia hepatic flavf acuta)
- •5. Бронхиальная астма беременных (astma bronchialis gravidarum)
- •Гестоз второй половины беременности
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Лечение гестоза
- •Преэклампсия
- •Эклампсия
- •Многоводие и маловодие
- •Маловодие (oligohydramnion)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Течение беременности
- •Многоводие (hydramnion, polyhydramnion)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Биомеханизм родов при разгибательных головных предлежаниях. Возможные аномалии вставления головки
- •Переднеголовное предлежание
- •Лобное предлежание плода
- •Лицевое предлежание
- •Возможные аномалии вставления головки
- •Нарушения сократительной деятельности матки Классификация и этиология аномалий родовой деятельности
- •Этиология аномалий родовой деятельности
- •Патогенетические аспекты аномалии родовой деятельности
- •Патологический прелиминарный период
- •Лечение
- •Слабость родовой деятельности – первичная и вторичная
- •Вторичная слабость родовых сил
- •Дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность
- •Патогенез
- •Этиология
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Быстрые и стремительные роды
- •Лечение
- •Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Осложнения родов и раннего послеродового периода Кровотечения: атонические и гипотонические
- •Клиника
- •Лечение
- •Геморрагический шок
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Травмы матери
- •Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища
- •Клиника
- •Тактика лечения
- •Разрывы промежности
- •Классификация
- •Патогенез
- •Тактика лечения
- •Гематомы Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и лечение
- •Разрывы шейки матки
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика и лечение
- •Разрыв матки
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Симптомы начавшегося разрыва матки.
- •Тактика лечения
- •Симптоматика совершившегося разрыва матки.
- •Тактика ведения и лечения
- •Выворот матки
- •Профилактика травматизации в родах
- •1. Профилактика разрыва промежности.
- •Техника выполнения
- •2. Профилактика разрывов шейки матки.
- •3. Профилактика разрыва матки.
- •Инфекционно-воспалительные осложнения
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Послеродовая язва
- •Клиника
- •Лечение
- •Эндометрит
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Воспалительные заболевания труб и яичников
- •Клиника
- •Лечение
- •Параметрит Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Пельвиоперитонит Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •Перитонит Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Сепсис Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Септический шок
- •Лечение
- •Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек и плаценты Пороки развития и некоторые заболевания плода
- •Эмбриопатии
- •Фетопатии
- •Аномалии развития плаценты и пуповины Аномалии развития плаценты
- •Аномалии пуповины
- •Патология прикрепления пуповины к плаценте
- •Заболевания оболочек плодного яйца
- •Этиология и патогенез
- •Пузырный занос
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хорионэпителиома
- •Этиология и патогенез
- •Классификация хорионэпителиомы
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Список литературы
Диагностика
Для подтверждения диагноза эндометрита проводится ряд специальных исследований, которые помогают врачу акушеру-гинекологу удостовериться в диагнозе и определить степень тяжести течения заболевания.
В первую очередь о воспалительном процессе в организме будут свидетельствовать изменения показателей крови. Отмечаются увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Более ранними проявлениями эндометриоза будут изменения вязкости крови и тромбоцитарно-фибриновых факторов. Неоценимую помощь в диагностике послеродового эндометрита имеет изучение белкового обмена и сопряженного с ним состояния иммунной системы. При подостром течении эндометрита с успехом применяется внутриматочная термометрия (измерение температуры в полости матки): признаком наличия эндометрита является повышение температуры в полости матки до 37,5–38 ºС.
Большую ценность имеют инструментальные методы обследования в диагностике послеродового эндометрита (гистерография, тонусометрия и ультразвуковое сканирование).
Из последних методов, применяемых в диагностике эндометрита в послеродовом периоде, можно отметить исследование клеточного состава последа с использованием различного вида микроскопического оборудования.
Основным и наиболее эффективным до настоящего времени является метод ультразвукового сканирования, с помощью которого можно на ранних этапах (нередко до проявления клинических симптомов) определить развитие заболевания. В первые восемь суток после родов изменение размеров матки в основном происходит за счет ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет изменения ее переднезаднего размера. Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со вторых по четвертые сутки послеродового периода. Изменение размера матки при эндометрите в послеродовом периоде происходит значительно медленнее, незначительное уменьшение размеров матки отмечалось на 15 сутки после родов. А при наличии скоплений гнойного отделяемого в полости матки, наоборот, наблюдалось ее увеличение. Следует отметить, что ультразвуковая картина некроза эндометрия и остатков плацентарной ткани не является достаточно специфичной в отличие от «чистого» эндометрита. В непонятных случаях течения заболевания возможно выполнение эндоскопического исследования брюшной полости, в том числе матки. Данный метод помогает визуально определить патологические воспалительные изменения со стороны матки.
Лечение
Терапия эндометрита после родов должна быть комплексной, включающей в первую очередь мероприятия, направленные на очаг поражения – матку и на общее укрепление защитных сил организма родильниц в целом.
Главным средством, применяемым для лечения эндометрита, является антибактериальная терапия. В настоящее время существуют антибиотики широкого действия, которые воздействуют сразу на несколько групп патологических микроорганизмов (цефалоспорины второго поколения в сочетании с метронидазолом). Тем не менее при известном возбудителе целесообразнее применять специфический для него антибактериальный препарат. Антибактериальная терапия – дозы подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания и чувствительности к антибиотикам. С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, одновременно применяют антибиотики направленного противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан). Важными моментами являются нормализация реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции, для чего применяются антиагреганты (курантил, трентал, мини-дозы аспирина).
Назначаются десенсибилизирующие средства, витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, витамины группы В и т. д.). Также необходимо восстанавливать нормальный водно-солевой баланс, иммунитет или отдельные его звенья, все обменные процессы в организме. С этой целью применяютрастворы альбумина (5–10 %), свежезамороженную плазму. При обильных кровянистых выделениях и задержке инволюции матки применяются сокращающие матку препараты (окситоцин, питуитрин).
При тяжелом, длительном течении эндометрита назначают дезинтоксикационную инфузионную терапию, гормональную терапию, коррекциюиммунитета и обезболивающие средства, а также препараты,уменьшающие вязкость крови и разжижающие ее. В таких случаях необходимы применение сокращающих матку средств, использование физических средств воздействия на сокращающую способность матки (акупунктуры, электростимуляции, электрофореза, вибромассажа, пульсирующего локального отрицательного давления и др.).
Местная терапия эндометрита включает следующие мероприятия.
1. Аспирационное промывание полости матки, которое проводится в течение нескольких дней растворами антисептиков для удаления из ее полости сгустков крови и гноя. Продолжительность курса не менее трех суток.
2. Длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина. Данный метод также удаляет сгустки крови и воспалительный экссудат из полости матки и уменьшает размножение микроорганизмов вследствие изменения условий среды в полости матке на менее комфортные для их размножения (так как температура в полости матки становится ниже).
3. Введение в полость матки антисептических многокомпонентных мазей (таких как диоксидин, левомиколь и т. п.).
4. Активная тактика ведения эндометрита. Данный метод лечения основан на своевременном применении хирургических методов лечения: вакуумной аспирации содержимого матки. Использование таких методов лечения стало возможным в связи с внедрением в широкую медицинскую практику современных диагностических методов выявления эндометрита и патологических включений в полости матки, а именно ультразвукового сканирования и гистероскопии.
Применение таких методов лечения способствует не только удалению из матки патологического субстрата, но и значительному снижению уровня бактериальной обсемененности и, как следствие, более быстрому разрешению воспалительного процесса в полости матки.
В современных стационарах возросла частота применения физиотерапевтических методов лечения послеродовых эндометритов, что связано с хорошими клиническими результатами их применения. При воспалительных заболеваниях матки, придатков хороший противовоспалительный эффект отмечается от применения электрофореза с йодом, экстрактом алоэ. Данный метод физиотерапевтического лечения положительно влияет на процессы восстановления в послеродовом периоде посредством воздействия на эндокринную систему женщины (гормональный фон) и улучшает течение всех обменных процессов. В последнее время довольно широко в акушерской и гинекологической практике для лечения воспалительных процессов стали применять импульсные токи низкой частоты. Они обладают глубоким проникающим раздражающим действием, оказывают на организм сложное рефлекторное действие. Считается, что при воздействии на участок кожи, соответствующий патологическому процессу, в этой зоне возникает новая доминанта, которая разрывает порочный круг в цепи заболевания. В результате воздействия импульсных токов низкой частоты отмечается выраженный обезболивающий эффект, нормализуются кровообращение и лимфообращение в пораженном органе, улучшается тканевой обмен, ускоряется рассасывание патологического экссудата, уменьшается сдавление нервных окончаний за счет уменьшения отека ткани. Применяются динамические токи в подострую стадию воспалительного процесса, когда на воне воспалительных изменений преобладает болевой синдром. Очень хорошие результаты дает сочетание с электрофорезом лекарственных веществ (диадинамофорез). Из лекарственных веществ чаще всего применяются обезболивающие препараты (новокаин, лидокаин и т. д.). При этом лекарственное вещество вводится в ткани быстрее и несколько глубже, чем при электрофорезе постоянным током.
Амплипульстерапия – новый метод электролечения с помощью синусоидальных модулированных токов звуковой частоты. Отсутствие выраженного раздражающего действия обеспечивает хорошую переносимость процедуры всеми больными, что позволяет ее применять при воспалении внутренних половых органов острой и подострой стадии. Синусоидальные модульные токи применяют при электрофорезе магния, новокаина, кальция, меди. Следующий физиотерапевтический метод, который можно использовать при купировании воспалительного процесса эндометрия в послеродовый период, – УВЧ. Используется УВЧ-терапия в подострый период заболевания и заключается в воздействии на организм электрическим полем ультравысокой частоты. Под влиянием УВЧ-терапии за счет трансформации высокочастотной энергии в тепловую внутри тканей образуется тепло. Под действием УВЧ расширяются кровеносные сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимулируются защитные иммунологические процессы, что в значительной степени определяет воздействие на патогенные микроорганизмы. Под действием УВЧ увеличивается количество лейкоцитов (клеток естественной противовоспалительной защиты) в крови, снижается вязкость крови и т. д.