- •Марина Геннадиевна Дрангой Энциклопедия клинического акушерства
- •Аннотация
- •Большие половые губы (labia majora pudendi)
- •Малые половые губы (labia minora pudendi)
- •Клитор (clitoris)
- •Промежность (perineum)
- •Девственная плева (hymen)
- •Влагалище (vagina, seu colpos)
- •Шейка матки (cervix uteri)
- •Матка (uterus, metra)
- •Маточные трубы (tube uterine, s. Tube fallopii, s. Tubae salpingx)
- •Яичники (ovarium s. Oophoron)
- •Женский таз с акушерской точки зрения
- •Тазовое дно
- •Большой таз
- •Малый таз
- •Наклонение таза
- •Проводная ось таза
- •Аномалии развития женских половых органов
- •Пороки развития влагалища
- •Пороки развития девственной плевы и вульвы
- •Пороки развития матки
- •Пороки развития маточных труб
- •Пороки развития яичников
- •Пороки развития наружных половых органов
- •Циклические изменения в организме женщины (менструальный цикл) и процессы их регуляции
- •Процесс оплодотворения и дальнейшее развитие плодного яйца
- •Процесс имплантации плодного яйца
- •Формирование и развитие зародышевых оболочек
- •Формирование плаценты
- •Пуповина
- •Формирование и функционирование системы мать – плацента – плод
- •Критические периоды развития эмбриона и плода
- •Характерные изменения в организме женщины во время беременности
- •Обмен веществ
- •Эндокринная система
- •Изменения в половых органах
- •Молочные железы
- •Сердечно-сосудистая и выделительная системы
- •Свертывающая система крови
- •Методы акушерского обследования Методы исследования беременных и рожениц
- •Объективное исследование беременной женщины и ее опрос Опрос беременной
- •Объективное обследование
- •Исследование таза
- •Методы диагностики и определения срока беременности Диагностика ранних и поздних сроков беременности
- •Вероятные признаки беременности
- •Исследование при помощи зеркал
- •Инструментальные методы диагностики ранних сроков беременности
- •Метод Пискачека
- •Метод Гентера
- •Продолжительность беременности и определение даты родов
- •Оценка внутриутробного состояния плода
- •Неинвазивные методы
- •1. Ультразвуковое исследование.
- •2. Доплерометрия.
- •3. Кардиотокография (ктг).
- •4. Определение уровня альфа-фетопротеина.
- •Инвазивные методы
- •Физиология родов Факторы, приводящие к наступлению родов
- •Биомеханизм родов в зависимости от вида предлежания плода
- •Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания
- •Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
- •Изменения головки во время прохождения по родовым путям
- •Периоды родов
- •Период раскрытия
- •Период изгнания
- •Последовый период
- •Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов Ведение I периода родов
- •Ведение II периода родов
- •Ведение III периода родов (последового периода)
- •Необходимое обезболивание родов
- •Медикаментозное обезболивание
- •Немедикаментозные методы обезболивания
- •Электроаналгезия
- •Осложнения течения беременности Ранний токсикоз беременных
- •Патогенез.
- •Клиника
- •Рвота беременных.
- •Лечение
- •Слюнотечение
- •Редкие формы
- •1. Дерматозы беременных
- •2. Тетания беременных (tetania gravidarum)
- •3. Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum)
- •4. Острая желтая атрофия печени (atrophia hepatic flavf acuta)
- •5. Бронхиальная астма беременных (astma bronchialis gravidarum)
- •Гестоз второй половины беременности
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Лечение гестоза
- •Преэклампсия
- •Эклампсия
- •Многоводие и маловодие
- •Маловодие (oligohydramnion)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Течение беременности
- •Многоводие (hydramnion, polyhydramnion)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Биомеханизм родов при разгибательных головных предлежаниях. Возможные аномалии вставления головки
- •Переднеголовное предлежание
- •Лобное предлежание плода
- •Лицевое предлежание
- •Возможные аномалии вставления головки
- •Нарушения сократительной деятельности матки Классификация и этиология аномалий родовой деятельности
- •Этиология аномалий родовой деятельности
- •Патогенетические аспекты аномалии родовой деятельности
- •Патологический прелиминарный период
- •Лечение
- •Слабость родовой деятельности – первичная и вторичная
- •Вторичная слабость родовых сил
- •Дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность
- •Патогенез
- •Этиология
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Быстрые и стремительные роды
- •Лечение
- •Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Осложнения родов и раннего послеродового периода Кровотечения: атонические и гипотонические
- •Клиника
- •Лечение
- •Геморрагический шок
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Травмы матери
- •Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища
- •Клиника
- •Тактика лечения
- •Разрывы промежности
- •Классификация
- •Патогенез
- •Тактика лечения
- •Гематомы Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и лечение
- •Разрывы шейки матки
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика и лечение
- •Разрыв матки
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Симптомы начавшегося разрыва матки.
- •Тактика лечения
- •Симптоматика совершившегося разрыва матки.
- •Тактика ведения и лечения
- •Выворот матки
- •Профилактика травматизации в родах
- •1. Профилактика разрыва промежности.
- •Техника выполнения
- •2. Профилактика разрывов шейки матки.
- •3. Профилактика разрыва матки.
- •Инфекционно-воспалительные осложнения
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Послеродовая язва
- •Клиника
- •Лечение
- •Эндометрит
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Воспалительные заболевания труб и яичников
- •Клиника
- •Лечение
- •Параметрит Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Пельвиоперитонит Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •Перитонит Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Сепсис Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Септический шок
- •Лечение
- •Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек и плаценты Пороки развития и некоторые заболевания плода
- •Эмбриопатии
- •Фетопатии
- •Аномалии развития плаценты и пуповины Аномалии развития плаценты
- •Аномалии пуповины
- •Патология прикрепления пуповины к плаценте
- •Заболевания оболочек плодного яйца
- •Этиология и патогенез
- •Пузырный занос
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хорионэпителиома
- •Этиология и патогенез
- •Классификация хорионэпителиомы
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Список литературы
Периоды родов
Процесс нормальных физиологических родов через естественные родовые пути состоит из нескольких взаимодополняющих моментов.
Первый – это развитие регулярной автоматической сократительной деятельности матки, т. е. схваток, возникающих на подсознательном уровне и не зависящих от воли роженицы.
Второй – характерные структурные изменения шейки матки, что проявляется ее укорочением, полным сглаживанием, а в дальнейшем и практическим исчезновением с образованием маточного зева в родах.
Третий – растяжение нижнего сегмента матки. Этот процесс характеризуется появлением четкого валика, определяемого пальпаторно, между полым мускулом матки и ее нижним сегментом.
Четвертый – постепенное раскрытие маточного зева до 10–12 см.
Пятый – необходимое продвижение плода по родовому каналу и его рождение.
Шестой – отделение и выделение последа (плаценты, пуповины оболочки).
Все эти моменты и определили деление всего родового акта на три периода:
1) период раскрытия шейки матки – начало родовой деятельности. Он начинается с момента возникновения регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки;
2) период изгнания плода соответственно определяют с момента полного раскрытия шейки матки и до момента рождения плода;
3) последовый период начинается рождением плода и заканчивается отделением плаценты и рождением последа.
Период раскрытия
Процесс раскрытия шейки матки обеспечивается возникновением в этом периоде координированных сокращений матки – схваток.
Процесс возникновения и реализации схваток следующий.
Под влиянием медиаторов нервной системы (норадреналина, адреналина, ацетилхолина), простагландинов Е2, F2, окситоцина и других биологически активных веществ, воздействующие на альфа-адренорецепторы происходит сокращение всех имеющихся в матке гладкомышечных волокон. Наряду с этим возникает активное расслабление гладкомышечных волокон, имеющих круговое направление, что определяет дистракцию нижнего сегмента и шейки матки. Поперечно расположенные пучки имеют на своей мембране альфа– и бета-адренорецепторы и в родах тоже сокращаются. Сокращение же круговых мышечных волокон матки происходит на фоне расслабления продольных мышц. После систолы схватки (сокращения) мышцы матки переходят в диастолу (расслабление), в это время происходит восстановление маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Сокращение матки строго координировано, оно начинается со дна матки, с области одного из маточных углов, и распространяется сверху вниз на тело матки и нижний сегмент с убывающей силой.
От начала регулярной родовой деятельности (1–2 схватки за 10 мин) до полного раскрытия маточного зева в среднем проходит от 10 до 12 ч. Следует отметить, что продолжительность родов в часах соответствует раскрытию матки в сантиметрах, например за 8 ч регулярных схваток при нормальных физиологических родах следует ожидать раскрытия маточного зева на 8 см.
Тем не менее процесс родов протекает неравномерно. В первые 4–5 ч происходят сложные структурные преобразования шейки матки, а именно ее укорочение, сглаживание, слияние с нижним сегментом матки. После сглаживания шейки и открытия маточного зева до 4 см начинается активная фаза родов, при этом скорость раскрытия маточного зева возрастает в 1,5–2 раза.
Во время каждого маточного сокращения отмечается повышение внутриматочного давления, что передается на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Происходит скопление околоплодных вод в нижней части плодного пузыря, и эта часть с каждой схваткой как бы растягивает открывающийся маточный зев, происходят постепенное опускание и внедрение пузыря вниз.
Совпадение скоростей раскрытия шейки матки и продвижения плода (плодного пузыря) характерно для абсолютно нормальных родов. Ситуация, когда при полном раскрытии шейки матки предлежащая часть (голова или таз плода) все еще остается прижатой к входу малого таза, является патологическим течением родов и свидетельствует о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз).
В связи с неравномерностью процесса родов в первом периоде выделяют 3 фазы.
Первая (латентная) фаза
Ее начало определяется с момента установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева до 4 см. Именно наличие структурных изменений со стороны шейки матки является главным показателем динамики родового процесса. В свою очередь отсутствие структурных изменений свидетельствует о ригидности тканей шейки матки (возможно, вследствие рубцовых изменений – диатермокоагуляция эрозии шейки матки и т. д.).
В целом продолжительность латентной фазы составляет 4–5 ч. Характеризуя схватки в этом периоде, можно отметить, что они безболезненные или малоболезненные. Женщина чувствует себя нормально, и обезболивания не требуется. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов составляет 0,35 см/ч.
Наличие у женщины факторов риска (поздний и юный возраст, крупный или маленький к сроку родов плод, пороки развития матки или инфантилизм, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и т. д.) требует в латентную фазу применения спазмолитических препаратов (папаверина, ношпы, баралгина), усиливающих релаксацию шейки матки.
Вторая (активная) фаза
Отмечаются более сильная родовая деятельность и быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность этой фазы 3–4 ч. Скорость раскрытия шейки матки составляет у первородящих женщин 1,5–2 см/ч, у повторнородящих – 2–2,5 см/ч. В этой фазе отмечаются повышение тонуса матки отсюда и возрастание частоты схваток.
Во время схваток вследствие ретракции вышерасположенных и нижерасположенных мышечных волокон они как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Поэтому область нижнего сегмента становится более тонкой, а верхняя часть матки утолщается. Границу между сокращающейся при родовом акте частью матки и активно расслабляющимся нижним сегментом определяют как контракционное кольцо. Определить его возможно после излития околоплодных вод во время схватки.
В конце этой фазы отходят околоплодные воды, или производят искусственное вскрытие плодного пузыря, для того чтобы снизить базальный тонус миометрия. После излития околоплодных вод нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим кольцом, что именуется поясом соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом образуется наружный пояс соприкосновения.
В эту фазу при наличии значительной болезненности целесообразно применение медикаментозного обезболивания.
Третья фаза
Начало ее определяется от раскрытия маточного зева на 8 см, а окончание связано с полным раскрытием шейки матки. Этот период у первородящих длится от 40 мин до 1–2 ч, тогда как у повторнородящих может и вовсе отсутствовать. Как правило, в эту фазу вводятся спазмолитики.