Глава 8

вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно ис­пользование этих препаратов в первом триместре беременности.

В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам

I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак­ териальным выделением, а также тяжелые распространенные формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыде- ления) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи­ цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории (рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв­ ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони­ азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже­ дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и

II категориям (особенно в первой половине беременности), можно проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пирази- намида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца) назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся­ ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде­ лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким больным приходится назначать резервные препараты, которые яв­ ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере­ менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо­ вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не­ которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо проводить под тщательным контролем, систематически исследуя функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.

В случае неэффективности консервативного лечения или непе­реносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора-

307

Глава 8

линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл^-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.

Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаива­ются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускоре­ние СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению бере­менности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.

Лечение и профилактика

Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психо­логического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения бере­менности физиологическими родами.

Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с тубер­кулезом и ВИЧ-инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопро­вождается химиорезистентностью МВТ.

Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулез­ных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беремен­ности признаны изониазид (обязательно с витамином В_б), рифам-пицин и этамбутол. В других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тера­тогенного действия, но необходимо избегать применения стрепто­мицина из-за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувстви­тельность к ним МВТ.

Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные проти-

306

— Глава 8

женной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успеш­ного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ре­бенка является своевременное выявление заболевания.

Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации.

В случае подозрения на врожденный туберкулез или при уста­новлении такого диагноза новорожденному сразу назначают про­тивотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны ами-ногликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин.

Важным является вопрос грудного вскармливания детей мате­рями с туберкулезом. Хотя проникновение МВТ в грудное молоко является возможным, однако заражение ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование происходит обычно аэро­генным путем, поэтому необходима немедленная изоляция ново­рожденного от больной матери. Грудное вскармливание позволено матерям с неактивным туберкулезом и с утихшими процессами, когда в легких нет полостей распада, а бактериальность длится не менее года и подтверждена несколькими отрицательными резуль­татами посева мокроты на МВТ. Кормящей матери продолжают химиотерапию. Противопоказаны таким женщинам лишь фторхи-нолоны и циклосерин, но данные препараты назначают лишь при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание ребенка запрещено.

Тактика кормления здорового ребенка, рожденного матерью с туберкулезом, предусматривает три варианта:

• если новорожденный сразу (после первичной обработки) изо­лирован от матери, ему делают прививку вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвраще­ние ребенка матери возможно не ранее, чем через 6-8 недель (по данным некоторых исследователей — после появления у ребенка положительной послевакцинной реакции на туберкулин);

• новорожденному, у которого был контакт с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, после ее заверше­ния делают пробу Манту и в случае отрицательного результата прививают вакциной БЦЖ;

• в некоторых странах таким детям назначают химиопрофи­лактику изониазидом и одновременно прививают вакциной БЦЖ, резистентной к изониазиду.

308