4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

181

ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ГУМТ И ПОСТГРАВИДАРНЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

7.1. Послеродовая редукция массы тела у пациенток

сразличным уровнем ГУМТ

Вданной главе проанализированы темпы послеродовой редукции массы тела у 118 пациенток: 25 во время беременности имели недостаточное ГУМТ, 43

–нормальное и 50 – чрезмерное. Задержкой веса после родов считали увеличе-

ние веса по сравнению с прегравидарным.

Полученные данные демонстрируют, что темпы и степень восстановления первоначальной массы определяются ее гестационным увеличением. Через 3, 6, 9

и 12 месяце после родов количество «задержавшихся» килограммов тесно связа-

но как с абсолютным показателем ГУМТ (r=0,55, р=0,000; r=0,38, р=0,000; r=0,35, р=0,000; r=0,33, р=0,001, соответственно), так и с его относительным уровнем прироста (r=0,46, р=0,000; r=0,38, р=0,000; r=0,37, р=0,000; r=0,28,

р=0,002, соответственно).

При сравнении значимости временных изменений с использованием кри-

терия Вилкоксона мы определили, что при ГУМТ в пределах рекомендованного восстановление первоначального веса происходит уже к 9-му месяцу, затем мас-

са женщины стабилизируется (рис. 65).

При недостаточном ГУМТ возвращение к исходной массе происходит практически сразу после родов. Далее на протяжении всего периода наблюдения вес этих пациенток остается стабильным, и уже через полгода принципиально не отличается от веса женщин, имевших рекомендуемое ГУМТ. Женщины, чрез-

мерно увеличившие массу при беременности, до конца первого года не могут из-

бавиться от дополнительного веса (р=0,000). Редукция массы в этой группе хотя и происходила в течение всего периода наблюдения, но количество «задержав-

шихся» килограммов всегда превышало аналогичный показатель в группе с нор-

мальным ГУМТ.

184

=25,93, р=0,000; χ2 =22,42, р=0,000, соответственно). Такие различия, по данным литературы, сохраняются не только на протяжении первого года после родов, но даже через 15 и более лет, что способствует развитию ожирения в будущем [262, 381].

Наиболее значимым для прогноза послеродовой редукции массы тела яв-

ляется ее увеличение в начале беременности. Так сопряженность признаков «ве-

личина прибавки массы в 1 триместре» и «задержка веса после родов» выглядит следующим образом: через 3 месяца - r=0,43, через 6 - r=0,33, через 9 - r=0,33 и

через 12 - r=0,42 (величина точного критерия Фишера при определении значимо-

сти полученных результатов во всех случаях р=0,000). Несколько менее тесная связь прослеживается между увеличением массы во 2 триместре гестации и за-

держкой веса к 3 (r=0,41, р=0,000), 6 (r=0,29, р=0,002), 9 (r=0,26, р=0,004) и 12

(r=0,21, р=0,022) месяцам после родов. 3 триместр играет еще меньшую роль, и

его влияние полностью нивелируется к концу первого года: к 3 месяцам - r=0,31,

р=0,001, к 6 - r=0,21, р=0,020 и к 9 - r=0,21, р=0,024. Такая закономерность может объясняться тем, что излишняя прибавке веса в 1 триместре происходит именно за счет жирового компонента, который после родов и обусловливает постграви-

дарную задержку веса.

Восстановление исходной массы тела происходит за счет инволюции гра-

видарных изменений органов и систем, а также за счет изменения состава тела, в

том числе его жирового компонента. В литературе встречаются различные мне-

ния относительно его послеродовой динамики. Так, исследования южнокорей-

ских ученых показали некоторое увеличение жировой массы тела на фоне обще-

го снижения веса в течение первых 6 недель пуэрперия [332]. Однако столь не-

продолжительное наблюдение, с нашей точки зрения, не может адекватно харак-

теризовать процесс инволютивных изменений. Проведенные нами в течение го-

да измерения кожно-жировых складок продемонстрировали, что количество жи-

ра после родов уменьшается практически у всех женщин. А скорость этого про-

цесса определяется уровнем гестационного прироста массы: через 3 (r=0,33,

р=0,001), 6 (r=0,34, р=0,000), 9 (r=0,26, р=0,009) и 12 (r=0,22, р=0,027) месяцев с

185

момента родов.

В целом оценивая динамику изменения количества жировой ткани на про-

тяжении беременности и после родоразрешения, мы получили следующие ре-

зультаты. При рекомендуемой прибавке процент жира, несколько увеличивший-

ся в первой половине беременности, к моменту родов возвращается к исходным значениям и сохраняется на этом уровне до 6 месяцев. Затем, параллельно ре-

дукции общей массы тела начинается уменьшение ее жировой составляющей

(р=0,018 и р=0,004 в 9 и 12 месяцев, соответственно), в результате чего к концу года общий процент жира становится даже меньше исходного (р=0,004).

При недостаточном ГУМТ %ЖМТ достаточно стабилен как на протяжении гестации, так и после родов, за исключением небольшого уменьшения после 9

месяцев (р=0,031). В результате к концу первого года количество жира у паци-

енток недостаточным ГУМТ соответствует исходному. При сравнении с женщи-

нами, имевшими рекомендуемое увеличение массы тела за период беременности,

не выявлено отличий в содержании жира как исходно в 1 триместре, так и на протяжении всего первого года после родов (р>0,05).

Как было показано ранее, чрезмерная прибавка веса способствует излиш-

нему накоплению жира во время беременности (р=0,005). После родов, как и при нормальном ГУМТ, уменьшение жировой массы начинается примерно через полгода (р=0,000 и р=0,000 в 9 и 12 месяцев, соответственно). К концу периода наблюдения %ЖМТ вернулся к уровню 1 триместра. Следует еще раз упомянуть,

что %ЖМТ в 1 триместре у этих пациенток был значительно выше, чем в других группах. И эти излишние жировые отложения, несмотря на позитивную послеро-

довую динамику, сохраняются даже через год после родов. Так, при сравнении этой группы с теми, кто набрал рекомендуемую массу, мы нашли существенные отличия в содержании жировой ткани на протяжении всего первого года после родов (р=0,02, р=0,070, р=0,009, р=0,018, соответственно через 3, 6, 9 и 12 меся-

цев) (рис. 67).

Рисунок 67 - Изменение %ЖМТ после родов у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

Результаты анализа продемонстрировали невысокое диагностическое зна-

чение достаточно широко используемого в гинекологии показателя типа отложе-

ния жира - соотношения окружности талии к окружности бедер. Как оказалось,

он практически не отличается между группами с различным уровнем прибавки массы (рис.68). При рекомендуемом увеличении веса к 9-му месяцу после родов показатель вернулся к исходным. При недостаточном ГУМТ отношение талии к бедрам срезу после родов не отличается от исходного. При чрезмерной прибавке веса индекс ОкрТ/ОкрБ вернулся к исходным значениям только к 12 месяцу. Од-

нако через год относительное количество женщин с показателем, характерным для метаболического синдрома (ОТ/ОБ≥0,8), было одинаковым в группах с не-

достаточным (4 из 25), рекомендуемым (10 из 43) и чрезмерным (9 из 50) ГУМТ

(p>0,05).

187

дер после родов у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

Отсутствие различий может быть обусловлено тем, что при чрезмерном ГУМТ увеличивается не только окружность талии, но и окружность бедер (рис.

69-70).

*- p<0,05 при сравнении с женщинами, имевшими рекомендуемое ГУМТ

Рисунок 69 - Окружность талии у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

*- p<0,05 при сравнении с женщинами, имевшими рекомендуемое ГУМТ

Рисунок 70 -Окружность бедер у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

Восстановление массы тела после родов определяется не только количест-

вом накопившегося за беременность жира, но и состоянием обменных процессов.

Мы сравнили темпы и полноту редукции веса с биохимическими и гормональ-

ными показателями метаболизма при беременности. Оказалось, что с задержкой восстановления массы тела до исходного уровня ассоциированы высокий уро-

вень атерогенных липидов и низкая чувствительность к инсулину. Так, уровень ЛПНП выше 2,5 ммоль/л (р=0,019, χ2=5,18) в начале беременности достоверно

188

повышает риск замедленной редукции массы к 6 месяцу после родов, а базальная инсулинемия ниже 10 мЕд/л в 3 триместре значимо снижает этот риск (р=0,014, χ2=6,41).

Женщины, сохранившие более 5 кг к концу первого полугодия после родов

(n=36), на протяжении беременности имели следующие особенности обмена.

Уже в 1 триместре уровень ЛПНП (2,8±0,8 ммоль/л) и ХС (5,1±0,9 ммоль/л) у

них был выше, чем у тех, кто к этому времени восстановил исходную массу

(2,3±0,7 ммоль/л, р=0,033 и 4,6±0,6 ммоль/л, р=0,031, соответственно). В 3 три-

местре достоверно отличался уровень базального инсулина – 14,4±3,5 мЕд/л и

10,3±2,4 мЕд/л, соответственно (р=0,032).

У женщин, имеющих более 5 кг дополнительного веса через год после ро-

дов (n=24), во 2 триместре отмечался более высокий уровень базального инсу-

лина (13,9±3,9 Ед/л против 10,0±2,6 мЕд/л, р=0,007) и НОМО-IR (2,6±0,9 против

1,7±0,8, р=0,007). При уровне базальной инсулинемии более 12,5 мЕД/л и/или НОМО-IR выше 2,2 относительный риск неполной редукции веса через год по-

сле родов увеличивается, согласно результатам нашей работы, в 3 раза (ОР=3,0, 95%ДИ 1,2-6,4, р=0,012, χ2=8,04). По данным других исследований, этот риск возрастает в 2,6 раза [194]. Возможно, нарушению процесса нормального вос-

становления массы в данном случае способствует персистирование инсулиноре-

зистентности после родов [370, 373].

Анализируя послеродовую редукцию веса, нельзя не затронуть вопрос влияния на нее прегравидарной массы женщины. Оказалось, что для восстанов-

ления массы после родов уровень ГУМТ является более значимым фактором,

чем прегравидарный вес женщины (рис.71). При проведении анализа методом частных корреляций с исключением влияния гестационного увеличения массы,

выявлено, что восстановление массы после родов не зависит от исходного веса женщины (р=0,000, р=0,000, р=0,000 и р=0,011 через 3, 6 и 9 месяцев и через год после родов, соответственно). Аналогичные результаты приводят другие иссле-

дователи [208, 337].

Рисунок 71 - Изменение массы тела после родов у пациенток с различным исходным ИМТ (красным выделены временные интервалы, когда значения дос-

товерны по сравнению с предшествующим периодом).

При исходно нормальной массе тела вес женщины превышает преграви-

дарные значения в течение первых 9 месяцев (р=0,000, р=0,000, р=0,008, через 3, 6 и 9 месяцев, соответственно) за счет безжирового компонента, так как %ЖМТ в эти периоды не отличается от исходного. Восстановление веса происходит по-

степенно на протяжении года (р<0,05) и через 12 месяцев после родов масса воз-

вращается к свои исходным значениям. Начиная с 3 месяца после родов, проис-

ходит постепенное снижение процента жира с 22,2±6,4% (95%ДИ 20,7-23,7) до

21,7±6,4% (95%ДИ 20,3-23,2) - к 6-му и до 20,4±6,0% (95%ДИ 19,0-21,8) – к 9-му месяцу. Такое прогрессивное уменьшение к концу первого года приводит к дос-

товерному снижению %ЖМТ (18,5±5,4%, 95%ДИ 17,2-19,8) даже по сравнению

сисходным (21,3±4,6%, 95%ДИ 20,2-22,4) (р=0,000).

Упациенток с прегравидарным дефицитом массы беременность и роды способствуют некоторому увеличению исходного веса. Редукция веса происхо-

дит в основном в период между 6 и 9-м месяцем (р=0,018). Однако в течение первого года масса этих женщин значимо превышает прегравидарные значения

(р=0,002, р=0,004, р=0,022, р=0,005, соответственно при сравнении исходных значений с показателями через 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов). Прирост проис-

ходит за счет безжирового компонента. Так, попарный анализ по Вилкоксону выявил, что по сравнению с исходным (15,8±4,2%, 95%ДИ 12,2-19,3) во время

190

беременности происходит накопление жира (18,4±4,2%, 95%ДИ 14,1-22,8), кото-

рое после родов сменяется уменьшением его количества. К 3 месяцам

(17,7±5,0%, 95%ДИ 14,3-21,1) снижение еще недостоверно, а уже к 6 (16,6±5,15, 95%ДИ 13,0-20,3) происходит возвращение к показателям в 1 триместре геста-

ции. В 9 (15,9±6,6%, 95%ДИ 10,5-21,4) и 12 месяцев (14,4±6,1%, 95%ДИ 10,3-

18,5) показатели стабилизируются на исходных значениях.

При прегравидарном избытке массы восстановление после родов происхо-

дит практически сразу. Примечательно, что масса тела на 3 сутки после родораз-

решения, а также в 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов не отличается от исходной.

При попарном анализе с 9 до 12 месяцев отмечено достигающее значимости уменьшение жировой массы (р=0,013). Однако, несмотря на это, исходный

%ЖМТ (30,1±4,6%, 95%ДИ 27,9-32,4) не отличался не только от показателя к моменту родов (31,2±5,0%, 95%ДИ 27,3-35,0), но и от показателей в 3 (29,5±7,6%, ДИ 25,6-33,4), в 6 (30,1±7,5%, 95%ДИ 26,4-33,9), в 9 (30,0±7,4%, 95%ДИ 26,5-33,4) и в 12 (27,4±7,4%, 95%ДИ 23,4-31,3%) месяцев.

При ожирении значимых различий в исходной массе и массе после родов также не выявлено. Незначительное увеличение веса к 6 месяцу сменяется стой-

ким уменьшением веса к 9-му месяцу после родов (р=0,028 и р=0,043, соответст-

венно, с 6до 9 и с 9 до 12 месяцев). Незначимый прирост массы после родов по сравнению с прегравидарной обусловлен увеличением %ЖМТ с исходных

38,2±4,8% (95%ДИ 33,8-42,6) до 43,5±8.0% (95%ДИ 36,1-50,9) (р=0,001) к 3 и до

40,6±4,4% (95%ДИ 36,1-45,0) (р=0,009) к 6 месяцам после родов. В 9 месяцев намечается, хотя и незначимый, сдвиг в меньшую сторону до 38,2±3,6% (95%ДИ

34,5-41,9) и до 36,1±4,3% (95%ДИ 31,6-41,9) к году.

Через 3 месяца после родов четверть женщин с исходно нормальным ве-

сом имели более 5 кг дополнительной массы по сравнению с исходной, в том числе 6% «задержали» 10 кг и более. По сравнению с ними в группе с исходным недостатком массы задержка более 10 кг отмечалась чаще (р=0,015). Через 6 ме-

сяцев у пациенток с исходным дефицитом аналогичные отличия сохранились для

«+5 кг» и «+10 кг» (р=0,015 и р=0,015, соответственно), через 1 год разница со-