4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

241

Еще одна возможная причина неэффективности традиционного ведения беременной. Получив в своем исследовании убедительные данные о крайне важной роли увеличения веса в 1 триместре для прогноза патологического ГУМТ, продолжительности лактации, нарушения редукции веса после родов, а

также формирования патологических девиаций массы ребенка, мы обратили внимание, что именно его роль зачастую недооценивается врачами и женщина-

ми. В течение первой половины гестации врачи практически не реагируют на па-

тологические отклонения в увеличении массы, диагноз устанавливался не ранее конца 2 триместра. Кроме того, учет прибавок веса, как правило, затрагивал только интервал между двумя последними посещениями, что, как показано нами выше, приводит к серьезным диагностическим ошибкам с недооценкой реально-

го положения дел. А недостаточное ГУМТ, как правило, не учитывается и не корректируется.

Выявление этих дефектов помогло нам разработать комплексный метод ведения беременности, направленный на снижение частоты патологических де-

виаций гестационного увеличения массы тела и, как следствие, связанных с ним акушерских, перинатальных и постгравидарных осложнений. Интегрированный подход включал диагностические, профилактические и коррекционные меро-

приятия с использованием методологии цикла Шухарта-Деминга. Определив це-

лью определенное количество килограммов, которые должна в идеале прибавить пациентка за беременность, при первой встрече мы выясняли возможные по-

грешности в ее образе жизни (с акцентом на питание), определяли индивидуаль-

ные рекомендации по их коррекции и информировали об этом беременную. За-

тем во 2 и 3 триместре гестации контролировали их выполнение, оценивали эф-

фективность и предлагали при необходимости коррегирующие мероприятия.

Методика индивидуального консультирования подразумевала обязательную де-

монстрацию измеримых эффектов - величина прибавки за конкретный период и в целом за беременность, динамика толщины кожно-жировых складок, лабора-

торных показателей углеводно-жирового обмена, результаты фетометрии плода.

Объективизация измерения гестационного увеличения массы проводилась с ис-

242

пользованием гравидограммы, в том числе, предложенной нами. Работа продол-

жалась и после родов: индивидуальные встречи на 3-4 сутк и каждые 3 месяца на протяжении года.

Разрабатывая методику консультирования, на первом этапе мы провели групповую лекцию с демонстрацией основных положений по питанию и физиче-

ской активности в 1 триместре беременности. Оказалось, что организация таких занятий сложна (выбор времени, места проведения), а их эффект не оправдывает ожиданий. Как выяснилось при повторных индивидуальных беседах, отсутствие персонализированного подхода не удовлетворяет пациенток. В дальнейшем мы отказались от идеи групповых консультаций и начали проводить индивидуаль-

ные встречи с одновременной антропометрией, анкетированием и консультиро-

ванием по результатам проведенного обследования. Отметим, что актуальна при таких беседах конкретизация любой информации: сколько прибавила и сколько нужно, точные описания состава рекомендуемой пищи и порций, измеряемых в штуках, сравнительных объемах (стакан, ложка, спичечный коробок и так далее),

но не в граммах и миллилитрах. Такой же конкретности следует придерживаться и в рекомендациях по физической активности (продолжительность, место, уп-

ражнения), прогулкам, продолжительности сна.

Еще раз подчеркнем необходимость регулярных консультаций. Наше ис-

следование показало, что при первой встрече с врачом женщина обычно недос-

таточно мотивирована к соблюдению полученных рекомендаций, что подтвер-

ждено анкетирования в 22-26 недель - многие пациентки продолжали придержи-

ваться привычного до беременности режима питания. Важным стимулом даль-

нейшего выполнения рекомендаций явились неудовлетворительные результаты использованных нами методов исследования. Например, при взвешивании и ка-

липерометрии мы констатировали существенный избыток/недостаток гравидар-

ного прироста массы и ее жировой составляющей, при биохимическом и гормо-

нальном исследовании – пограничные или патологические уровни липидов,

глюкозы, инсулина, демонстрировали девиации результатов ультразвукового ис-

следования от нормы. При этом обязательно давали разъяснение о том, что такие

243

отклонения чреваты не только непосредственными осложнениями беременности,

но и грозят проблемами для женщины и ее ребенка в будущем. Такая методика консультирования, с нашей точки зрения, крайне важна, так как увеличивает от-

ветственность женщины за происходящее с ней, а, соответственно, стимулирует к выполнению данных рекомендаций, что было подтверждено при обследовании в 32-34 недели и после родов.

Еще один практический вывод, к которому мы пришли в ходе исследова-

ния: информирование беременных о рекомендуемых прибавках веса, их динами-

ке и особенностях образа жизни должно происходить как можно раньше. В идеа-

ле, уже вступая в гестацию, женщина должна быть ориентирована в этих вопро-

сах. Проведение первого полноценного консультирования в конце 1 триместра гестации является запоздалым, так как уже к 8-10 неделям беременности неко-

торые пациентки имеют прирост веса до 10 и более килограммов. Даже при строгом следовании рекомендациям врача во 2-3 триместрах прогрессивный рост фетоплацентарного комплекса и физиологические гестационные изменения жидкостного баланса будут неизбежно увеличивать вес. В связи с тем, что бере-

менной категорически противопоказано ограничение пищи для создания отри-

цательного энергобаланса, излишние прибавки массы в 1 триместре внесут свой решающий вклад в чрезмерный ГУМТ. Коррекция пищевого поведения этих женщин, хотя и позволяет несколько снизить общее ГУМТ, уже, к сожалению, не приносит полноценного эффекта. При коррекции недостаточных прибавок мас-

сы достижение целевых уровней ГУМТ, напротив, не представляет серьезных проблем, и коррекция пищевого поведения беременной в большинстве случаев бывает успешной.

Наше исследование убедительно показало, что существует группа высоко-

го риска патологического ГУМТ, при работе с которой врач должен уделять особое внимание. В эту группу нужно отнести беременных с дефицитом веса, его избытком и ожирением, ранним токсикозом, курящих, повторнородящих с не-

достаточным восстановлением массы тела после предшествующих родов. До-

полнительно к принятым стандартам ведения им рекомендуется проводить до-

244

полнительные неоднократные консультации по вопросам образа жизни и пита-

ния по предлагаемому нами алгоритму.

После родов значимость индивидуального консультирования имеет не меньшее значение, чем при беременности. Исследования демонстрируют важ-

ность питания как необходимого условия восстановления веса после родов. Из всех пищевых погрешностей авторы отмечают избыточное потребление жиров и полуфабрикатов, нерегулярность питания, неполноценный завтрак [333, 264, 288]. По нашим данным, к концу 3-го месяца после родов многие пациентки,

обеспокоившись реальной или мнимой гиполактией, начинали грубо нарушать диетические рекомендации. Традиционным заблуждением было следующее: «белый хлеб с маслом, сгущенное молоко, большое количество орехов, сыра увеличит лактацию». Кроме того, женщины практически полностью отказыва-

лись от овощей и фруктов, опасаясь метеоризма у ребенка. Учитывая, что недос-

таточная продукция молока нередко была ассоциирована с избыточной массой женщины или ее чрезмерным приростом при беременности, становится понятно,

что такие способы улучшения лактации приводили только к послеродовой за-

держке редукции массы, а иногда даже к ее наращиванию. В случае если женщи-

ны игнорировали рекомендации по образу жизни, к 6-9 месяцу после родов кар-

тина усугублялась. Еще одна особенность пищевого поведения у этих пациенток.

Исчезновение сразу после родов нескольких набранных килограммов создавало иллюзию, что борьба с лишним весом будет не слишком сложной. В связи с этим они позволяли себе нарушать принципы здорового питания, что к 6-9 месяцу не-

гативно сказывалось на показателях антропометрии. И третья особенность пище-

вого поведения женщины после родов. Задержку редукции веса некоторые из них связывают с лактацией, полагая, что, быстро закончив ее, они смогут вер-

нуться к своей весовой норме. С такими пациентками мы проводили беседы с демонстрацией клинических примеров, доказывающих обратное. В большинстве случаев нам удалось убедить женщин продолжить лактацию дальше.

Внедрение в ряде лечебных учреждений города и области предложенного нами алгоритма ведения беременности позволило достичь положительных ре-

245

зультатов. За счет увеличения потребления белковой пищи, пищи богатой расти-

тельными волокнами, а также за счет урегулирования потребления жира индиви-

дуальное консультирование приблизило рацион женщины к рекомендуемому Институтом питания РАМН. Положительные сдвиги отмечены в режиме питания

(наличие завтрака, кратность), причем у большинства они произошли уже после первой беседы в начале беременности, а не после выхода в дородовой отпуск,

как при традиционном консультировании. Принципиальным результатом прове-

денной работы стало уменьшение в 1,7 раза частоты недостаточного ГУМТ - с

30,3% до 18,2% (p<0,05), что крайне важно для полноценного развития плода.

Свидетельством этого является наметившаяся в исследовании тенденция к сни-

жению риска задержки его развития. Кроме того, нам удалось нормализовать гестационный прирост веса во второй половине гестации в группе с его чрезмер-

ным увеличением. И, несмотря на то, что частота чрезмерного ГУМТ не снизи-

лась, абсолютные показатели прибавок массы у этих женщин были значимо ни-

же, чем у тех, кто не получал соответствующих консультаций (p<0,05).

Резюмируя результаты исследования, нужно подчеркнуть следующие по-

ложения. Придерживаются рекомендаций по увеличению массы тела при бере-

менности менее половины женщин (43,8%), четверть (24,8%) имеет недостаточ-

ное, а треть (31,4%) – чрезмерное ГУМТ. Основными факторами риска патоло-

гического ГУМТ являются прегравидарный дефицит или избыток массы тела,

ожирение, курение, потеря массы при раннем токсикозе, нерациональное пита-

ние. Изменения показателей углеводного и жирового обмена, по нашим данным,

являются следствием, а не причиной неадекватной прибавки веса. Чрезмерное ГУМТ, в основном за счет жирового компонента, сопряжено с высоким риском развития гестоза и связанного с ним экстренного абдоминального родоразреше-

ния, неполноценной лактации, нарушения восстановления веса после родов. Для плода и новорожденного из последствий чрезмерного ГУМТ нужно отметить увеличение частоты морфологических проявлений плацентарных нарушений и более высокой массы тела младенца к концу первого года жизни. Недостаточное

246

ГУМТ не несет существенных рисков для матери, но сопряжено с рождением маловесных к сроку гестации детей.

Проведенное исследование позволило разработать алгоритм ведения бере-

менности и внедрить его в практику медицинских учреждений акушерско-

гинекологического профиля, причем не только амбулаторных, но и стационар-

ных. Ведь нередко в силу различных осложнений гестации беременная вынуж-

дена проводить в стационаре довольно продолжительное время, а, как указывают некоторые исследователи, накапливать за это время избыточную массу [113, 156]. С целью улучшения информированности врачей рассмотрение вопросов здорового образа жизни было включено в циклы постдипломного образования на факультете повышения квалификации. При этом внимание медицинских работ-

ников акцентировалось на важности проводимой профилактической работы и своей персональной ответственности за возникновение осложнений, связанных с неадекватным увеличением веса. Обучение врачей методике консультирования женщин при беременности и после родов, внедрение конкретного алгоритма в практику способствовало позитивным сдвигам в отношении проблемы патоло-

гического ГУМТ – его частота и степень выраженности значимо снизились.

Нам представляется, что перспективой продолжения работы в данном на-

правлении может быть разработка и внедрение методики прегравидарного кон-

сультирования женщин. Основной точкой приложения профилактических меро-

приятий на этом этапе должна стать модификация образа жизни, нацеленная на заблаговременный отказ от курения, нормализацию массы тела и пищевого по-

ведения женщины. Целевым контингентом для проведения профилактических мероприятий являются также женщины после родов. Важно своевременно ак-

центировать внимание пациентки на необходимости адекватной послеродовой редукции веса. После наступления беременности наши возможности воздействия значительно сужаются. Тем не менее, как было показано в главе 3, на данном этапе диета может быть самостоятельным профилактическим и лечебным факто-

ром в полном понимании словосочетания «диетотерапия», поэтому работа по профилактике патологического ГУМТ обязательно должна быть продолжена и

247

во время беременности. Такая комплексная работа должна логично привести к снижению частоты необоснованной полипрагмазии у беременных, а главное, по-

зволит улучшить показатели здоровья матери и ребенка как непосредственные,

так и в отдаленной перспективе.

248

ВЫВОДЫ:

1.При беременности менее половины женщин (43,8%) увеличивают вес в пре-

делах рекомендуемого для них, треть (31,4%) имеет чрезмерное, а четверть

(24,8%) – недостаточное ГУМТ. При исходном дефиците веса преимущест-

венно наблюдается недостаточное ГУМТ (41,0%), при избытке массы и ожи-

рении – чрезмерное (59,8% и 51,2%, соответственно).

2.Основными факторами риска чрезмерного ГУМТ являются прегравидарный

избыток веса и ожирение, неполное восстановление массы после предшест-

вующих родов, курение, избыточное употребление легкоусвояемых углево-

дов и жиров, неудовлетворительная информированность женщины по этому вопросу. Факторами риска недостаточного увеличения массы тела являются прегравидарный дефицит веса и его потеря в 1 триместре, а также недоста-

точное питание во время беременности. Уровень физической активности при беременности не влияет на ГУМТ.

3.Показатели липидограммы и инсулинорезистентности в группах с различным ГУМТ не имеют принципиальных отличий в 1 триместре гестации. Измене-

ния липидного профиля и чувствительности к инсулину проявляются во 2-3

триместрах, что свидетельствует о ведущей роли патологического ГУМТ в формировании метаболических нарушений.

4.В норме жировой компонент массы тела увеличивается в 1-2 триместрах гес-

тации, а затем происходит его уменьшение до исходного уровня с перерас-

пределением жировой ткани и ее накоплением в области бедер. Чрезмерное увеличение массы характеризуется неадекватным приростом жировых отло-

жений на протяжение всего гестационного периода. Недостаточное увеличе-

ние массы связано с неудовлетворительным приростом безжировой массы и плодово-плацентарного компонента.

5.Чрезмерное ГУМТ, в том числе за счет жирового компонента, сопряжено с высоким риском развития гестоза (преэклампсии) и связанного с ним экс-

тренного абдоминального родоразрешения. Значимого влияния чрезмерного

249

ГУМТ на риск других гестационных осложнений не выявлено. Недостаточное

ГУМТ не несет существенных рисков для здоровья матери.

6.Недостаточное увеличение массы тела беременной является фактором риска задержки роста плода, обусловленного преимущественно неполноценным потреблением энергии в конце беременности, а не морфологическими нару-

шениями в плаценте. Чрезмерное ГУМТ не увеличивает вероятность рожде-

ния крупного плода. Риск макросомии сопряжен, в первую очередь, с лабора-

торными показателями углеводного и жирового обмена во втором триместре.

Последствиями чрезмерного ГУМТ являются увеличение частоты компенси-

рованных плацентарных нарушений и более высокие показатели массы тела младенца к концу первого года жизни.

7.Постгравидарные осложнения чрезмерного гестационного прироста массы те-

ла реализуются в виде гиполактии, увеличения веса с накоплением дополни-

тельных жировых отложений по сравнению с прегравидарным уровнем, а

также усиления тревожности и депрессии. Недостаточное ГУМТ не приводит к подобным нарушениям.

8.Основными причинами низкой эффективности рутинного консультирования беременных для предотвращения патологического ГУМТ являются отсутст-

вие систематической работы в этом направлении, а также недостаточный уровень знаний врачей о рекомендациях по прибавкам массы тела, методах профилактики и коррекции патологического ГУМТ.

9.Внедрение разработанного алгоритма ведения беременности позволяет уменьшить частоту недостаточного ГУМТ, а при чрезмерном ГУМТ способ-

ствует нормализации гестационных прибавок веса во 2-3 триместрах.

250

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе прегравидарной подготовки пациенток с нарушением липидного обмена следует направить к профильным специалистам (врачу-диетологу, а при необходимости - к эндокринологу) для проведения мероприятий по нормализации массы тела. Задачей врача акушера-гинеколога является информирование таких женщин об особенностях гестационного увеличения веса и питании при беременности еще до ее наступления.

2.При постановке на диспансерный учет по беременности необходимо уточнить прегравидарную массу женщины и использовать эту информацию для опре-

деления ИМТ, оформления гравидограмм, а также формированию рекомендаций по гестационному увеличению массы. В том случае, если женщина не может указать исходный вес, допустимо использовать результаты взвешивания при первой явке.

3.В группу высокого риска по чрезмерному ГУМТ должны быть включены беременные с избыточной массой тела, ожирением, повторнородящие с неполной редукцией массы после предшествующих родов, прекратившие курение во время беременности. Группу высокого риска по недостаточному ГУМТ составляют женщины с исходным дефицитом массы тела.

4.Для своевременной диагностики, профилактики и коррекции патологического ГУМТ целесообразно использовать разработанный алгоритм ведения беременности, предполагающий систематический характер выполнения - при каждой явке беременной. Реализация алгоритма подразумевает использование гравидограмм, адаптированных к исходному весу пациентки, анкет и памяток для пациенток. Контроль эффективности коррегирующих мероприятий при чрезмерном ГУМТ целесообразно дополнять калиперометрией.

5.В конце 3 триместра гестации беременным с недостаточным ГУМТ необходимо проводить дополнительное ультразвуковое и допплерометрическое исследования фето-плацентарной системы для диагностики задержки роста плода и определения акушерской тактики.

6.В послеродовую реабилитацию женщин с чрезмерным ГУМТ необходимо включать мероприятия по нормализации образа жизни с использованием диетотерапии. Акушеры-гинекологи и терапевты должны предоставить женщине соответствующие рекомендации. При прогрессирующем увеличении массы или при отсутствии восстановления исходного веса к концу первого года по-