- •ВВЕДЕНИЕ
- •1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
- •1.1.1. Преэклампсия
- •1.1.2. HELLP-синдром
- •1.1.3. Атипичный гемолитико-уремический синдром
- •1.1.4. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- •1.1.5. Другие варианты ТМА
- •1.1.6. Эпидемиологические данные
- •1.1.7. Подходы к дифференциальной диагностике и лечению
- •1.2. Поражение почек при ТМА в акушерской практике
- •1.2.1. Особенности патогенеза поражения почек при ТМА
- •1.2.2. Гистологическая картина поражения почек при ТМА
- •1.2.3. Подходы к диагностике поражения почек
- •1.2.3.1. Роль новых биомаркеров ОПП
- •1.2.3.3. Допплерография
- •1.3. Заключение
- •2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
- •2.1. Характеристика больных
- •2.1.1. Критерии исключения из исследования
- •2.1.2. Репродуктивный анамнез
- •2.1.3. Дизайн исследования
- •2.2. Общеклиническое обследование больных
- •2.2.2. Лабораторные методы
- •2.2.3. Специальные лабораторные методы исследования
- •2.2.4. Дополнительные инструментальные методы исследования
- •2.2.5. Морфологическое исследование аутопсийного материала почки
- •2.2.6. Лечение
- •2.3. Статистический анализ
- •3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- •3.1. Анализ исходов беременности и родов
- •3.2. Материнская смертность
- •3.3. Лабораторные параметры
- •3.3.2. МАГА и тромбоцитопения
- •3.4. Клинические проявления у пациенток с ТМА
- •3.4.1. Кожные проявления.
- •3.4.2. Поражение нервной системы
- •3.4.3. Поражение органа зрения.
- •3.4.4. Поражение ЖКТ
- •3.4.5. Поражение печени
- •3.4.6. Поражение сердечно-сосудистой системы и легких
- •3.4.7. Инфекционные осложнения
- •3.5. Поражение почек
- •3.5.1. Первая группа (аГУС)
- •3.5.2. Вторая группа (HELLP-синдром)
- •3.5.3. Третья группа (ТТП и септическая форма ТМА)
- •3.5.4. Четвертая группа (ПЭ)
- •3.5.5. Маркеры ОПП
- •3.5.6. Параметры внутрипочечной гемодинамики
- •3.6. Лечение
- •4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
- •Заключение
- •Выводы
- •Практические рекомендации
- •Список сокращений
- •Список литературы
25
Некоторые исследователи считают, что почечная недостаточность вследствие канальцевого некроза часто бывает обратимой в связи с тем, что канальцевый эпителий обладает способностью к регенерации [26]. Это подтверждает публикация об успешной трансплантации трупных почек от доноров с HELLP-синдромом и гистологическим подтверждением поражения почек в анамнезе [108]. Однако известно, что выздоровление происходит не при всех вариантах ТМА. Одним из возможных вариантов объяснения этого является тромботическая микроангиопатия с поражением клубочков, а другим – тромбоз с развитием т к инфаркта почки [109].
До настоящего времени дифференциальная диагностика нефропатии при различных ТМА во время беременности остается крайне сложной [1].
1.2.2. Гистологическая картина поражения почек при ТМА
Литературные данные о роли, сроках и результатах биопсии почки значительно ограничены в связи с тем, что выполнение биопсии во время беременности имеется ряд сложностей. С учетом лавинообразного развития ТМА с достаточно выраженной тромбоцитопенией и полиорганной недостаточностью,
определенное любое оперативное вмешательство, в том числе биопсия почки сопряжено с риском усугубления ТМА, кровотечений, нарастанию тромбоцитопении и полиорганной недостаточности.
Изменения при ПЭ морфологически соответствуют картине гломерулярного эндотелиоза – отек эндотелия, диффузные отложения фибрина, утрата ножек подоцитов, то есть картина, соответствующая изменениям в почках при ТМА
[110].
В небольшом количестве описанных в литературе случаев проведения биопсии почки при HELLP-синдроме были также выявлены морфологические признаки ТМА, сочетающиеся в отдельных случаях с острым канальцевым некрозом, острым кортикальным некрозом и повреждением клубочков [93]. В
другом исследованиипри морфологическом исследовании у пациентки с HELLP-
синдромом Kottarathil A. Abraham были описаны признаки тяжелого диффузного
26
канальцевого некроза. Кроме того, в двух мелких артериолах были отмечены организующиеся тромбы и стеноз просвета. Эти эндоваскулярные тромбы являются диагностическими признаками ТМА [111].
Для аГУС характерно образование тромбов, окклюзия сосудов фибрином и тромбоцитами или выявление фибрина и фрагментированных эритроцитов в просвете капилляров почек. Также при гистологическом исследовании отмечают признаки выраженных дистрофических изменений, в том числе по типу некроза в клубочках и в почечных канальцах [112].
К. Kahra описал случай биопсии у пациентки с аГУС, развившимся в результате HELLP-синдрома на фоне ПЭ. При световой микроскопии в биоптате были выявлены диффузные гломерулярные изменения с утолщением стенок капилляров, отеком эндотелиальных клеток и сегментарной обструкцией просвета капилляров. В некоторых клубочках были обнаружены изменения,
соответствующие мезангиолизу, а в некоторых других наблюдался частичный или полный склероз. Также были выявлены признаки очагово – гломерулярного кровоизлияния и признаки раннего некроза клубочков. Одна междольковая артерия была стенозирована из-за утолщения некротизированной интимы.
Фрагментированные эритроциты были видны в нескольких клубочках и в одной артериоле. Кроме того, имелись признаки канальцевой дистрофии, атрофии и некроза клеток канальцев. В интерстиции отек, фиброз и местами диффузная инфильтрация лейкоцитами [113].
По данным как световой, так и электронной микроскопии у пациентки с ТТП после родоразрешения показали незначительные аномалии клубочков и отсутствие гистологической картины ТМА [114].
При исследовании нефробиопсий у всех пациентов в исследовании М.
Tektonidou с КАФС были выявлены острые и хронические поражения почечных сосудов, соответствующие АФС-нефропатии. В 100% случаев отмечались признаки ТМА: свежие или частично реканализированные тромбы либо в клубочках, либо в артериолах [115].