- •ВВЕДЕНИЕ
- •1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
- •1.1.1. Преэклампсия
- •1.1.2. HELLP-синдром
- •1.1.3. Атипичный гемолитико-уремический синдром
- •1.1.4. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- •1.1.5. Другие варианты ТМА
- •1.1.6. Эпидемиологические данные
- •1.1.7. Подходы к дифференциальной диагностике и лечению
- •1.2. Поражение почек при ТМА в акушерской практике
- •1.2.1. Особенности патогенеза поражения почек при ТМА
- •1.2.2. Гистологическая картина поражения почек при ТМА
- •1.2.3. Подходы к диагностике поражения почек
- •1.2.3.1. Роль новых биомаркеров ОПП
- •1.2.3.3. Допплерография
- •1.3. Заключение
- •2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
- •2.1. Характеристика больных
- •2.1.1. Критерии исключения из исследования
- •2.1.2. Репродуктивный анамнез
- •2.1.3. Дизайн исследования
- •2.2. Общеклиническое обследование больных
- •2.2.2. Лабораторные методы
- •2.2.3. Специальные лабораторные методы исследования
- •2.2.4. Дополнительные инструментальные методы исследования
- •2.2.5. Морфологическое исследование аутопсийного материала почки
- •2.2.6. Лечение
- •2.3. Статистический анализ
- •3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- •3.1. Анализ исходов беременности и родов
- •3.2. Материнская смертность
- •3.3. Лабораторные параметры
- •3.3.2. МАГА и тромбоцитопения
- •3.4. Клинические проявления у пациенток с ТМА
- •3.4.1. Кожные проявления.
- •3.4.2. Поражение нервной системы
- •3.4.3. Поражение органа зрения.
- •3.4.4. Поражение ЖКТ
- •3.4.5. Поражение печени
- •3.4.6. Поражение сердечно-сосудистой системы и легких
- •3.4.7. Инфекционные осложнения
- •3.5. Поражение почек
- •3.5.1. Первая группа (аГУС)
- •3.5.2. Вторая группа (HELLP-синдром)
- •3.5.3. Третья группа (ТТП и септическая форма ТМА)
- •3.5.4. Четвертая группа (ПЭ)
- •3.5.5. Маркеры ОПП
- •3.5.6. Параметры внутрипочечной гемодинамики
- •3.6. Лечение
- •4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
- •Заключение
- •Выводы
- •Практические рекомендации
- •Список сокращений
- •Список литературы
98
Рисунок 30 – Множественные субкапсулярные инфаркты почек/кровоизлияния у пациентки с аГУС
3.5.2. Вторая группа (HELLP-синдром)
Функция почек
У 48 из 124 (38,71%) пациенток с HELLP-синдромом развилось ОПП. В
группе с HELLP-синдромом уровень креатинина был в 3,5 раза ниже, чем в группе с аГУС, но также превышал нормальные значения. Медиана значений креатинина составила 104,3 [87,6; 118,7] мкмоль/л, максимальное значение креатинина составило 355 мкмоль/л. В группе с HELLP-синдромом у 2,44%
пациенток (3 из 124 женщины) отмечалась анурия, у 22 из 124 пациенток
(19,00%) олигурия.
Двум пациенткам проводилась заместительная почечная терапия. У всех пациенток с HELLP-синдромом функция почек полностью восстановилась к моменту выписки.
Корреляционный анализ продемонстрировал наличие множественных достоверных связей: положительная для уровня ЛДГ и креатинина (rs = 0,55; p <
0,01) и мочевины (rs = 0,51; p < 0,05), обратная гемоглобина и креатинина и мочевины соответственно (rs = –0,57; p < 0,01 и rs = –0,49; p < 0,01). Аналогично первой группе выявлена прямая корреляция АЧТВ и креатинина (rs = 0,51; p < 0.01).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
99
Результаты пробы Реберга, проведенной 38 пациенткам с HELLP-
синдромом (Таблица 21), демонстрируют снижение клиренса креатинина.
Средние значения клиренса креатинина составили 75,24 ± 9,53 мл/мин.
Таблица 21 – Результаты пробы Реберга у пациенток с HELLP-синдромом,
m±σ
|
Гр. 2. HELLP-синдром; |
Нормальные значения |
||
|
n = 38 |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Креатинин сыворотки |
94,43 ± 33,67 |
53–87 мкмоль/л |
||
крови |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Экскреция креатинина |
10,11 |
± 2,90 |
4,4–10 ммоль/сут |
|
|
|
|
|
|
Клубочковая фильтрация |
75,24 |
± 9,53 |
80–105 мл/мин |
|
|
|
|
|
|
Канальцевая реабсорбция |
97,16 |
± 2,07 |
98–99 % |
|
|
|
|
|
|
Суточный диурез |
3025,35 |
± 684,27 |
1000–1600 мл |
|
|
|
|
||
Минутный диурез |
1,99 ± 0,95 |
0,69–1,11 мл/мин |
||
|
|
|
|
|
Креатинин в моче |
3950,63 |
± 924,55 |
5300–15900 мкмоль/сут |
|
|
|
|
|
Минимальное значение скорости клубочковой фильтрации равнялось 22,03
мл/мин при уровне креатинина 93,9 мкмоль/л, что еще раз подтверждает известный факт о том, что расчётная формула СКФ по сравнению с пробой Реберга для акушерской практики является неприменимой и искажает результат,
а также, что уровень сывороточного креатинина зачастую не отражает почечную функцию полностью и не является универсальным показателем для оценки работы почек.
Среди женщин с HELLP-синдромом у 19 из 30 (63,33%) пациенток с неблагоприятным перинатальным исходом (антеили ранняя неонатальная смерть плода) отмечались признаки ОПП. Также при уровне креатинина более
90 мкмоль/л, процент неблагоприятного перинатального исхода составил
39,58%, тогда как при уровне менее 90 мкмоль/л – 14,47%. Гибель плода в позднем неонатальном периоде была отмечена у пациенток без признаков ОПП.
(с ее учетом процент неблагоприятного исхода родов при уровне креатинина менее 90 мкмоль/л составил 21,05%).
Клинические проявления поражения почек у пациенток с HELLP-
синдромом представлены в таблице 22.
100
Таблица 22 – Клинические проявления поражения почек у пациенток с
HELLP-синдромом
2 группа, HELLP-синдром; |
Min |
Max |
Средние |
|
n = 124 |
значения |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Креатинин, мкмоль/л |
50,00 |
355,00 |
104,26 ± 9,79 |
|
|
|
|
|
|
Суточная протеинурия, г/сут |
0,00 |
13,20 |
2,93 ± 0,55 |
|
|
|
|
|
|
Белок в разовой порции мочи, г/л |
0,00 |
11,00 |
2,19 ± 0,42 |
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитурия, кл/ в п.з. |
0,00 |
> 300 |
– |
|
|
|
|
|
|
Эритроцитурия, кл/ в п.з. |
0,00 |
> 250 |
– |
|
|
|
|
|
Протеинурия
Протеинурия была зарегистрирована у 117 пациенток (94,35%).
Максимальный уровень протеинурии у некоторых пациенток превышал
13 г/сутки или 11 г/литр, однако средние значения продемонстрировали более низкий результат по сравнению с тяжелой ПЭ, аГУС и другими вариантами ТМА (медиана 2,19 [0,42; 3,34] г/л). Значения суточной потери белка составили
2,93 [0,55; 4,89] г/сутки. Однако необходимо учитывать тот факт, что суточный анализ проводился не всем пациенткам из второй группы.
Эритроцитурия, лейкоцитурия
Вгруппе пациенток с HELLP-синдромом мочевой осадок был исследован
увсех женщин. Значимая эритроцитурия и гемоглобинурия была зарегистрирована у 40 из 124 (32%) пациенток, и только у 8 из 124 (6%)
лейкоцитурия.
3.5.3. Третья группа (ТТП и септическая форма ТМА)
Функция почек
Нарушение функции почек соответствовало критериям ОПП у 7 из 13
(53,85%) пациенток в группе с иными вариантами ТМА (медиана 159,0 [94,0;
335,5] мкмоль/л). Уровень креатинина в третьей группе был преимущественно повышен за счет пациенток с сепсисом, значения находились в интервале от 142
до 858 мкмоль/л. У пациенток с ТТП уровень креатинина был повышен только у одной женщины и составил 100,1 мкмоль/л. Полученные значения креатинина у
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
101
пациенток с ТТП варьировались от 84,7 до 101,1 мкмоль/л. 6 из 13 пациенткам
(46%) с другими вариантами ТМА (с сепсисом) потребовались сеансы заместительной почечной терапии. В течение месяца функция почек у всех пациенток полностью восстановилась.
В третьей группе пациенток была выявлена достоверная отрицательная связь креатинина с уровнем гемоглобина (rs = –0,72; p < 0,01) и эритроцитов
(rs = –0,68; p < 0,05). Положительные корреляции выявлены между двумя парами: ЛДГ – креатинин (rs = 0,77; p < 0,01) и ЛДГ – мочевина (rs = 0,68; p < 0,05), аналогично второй группе пациенток (HELLP-синдром). Также выявлена прямая связь между креатинином и АЧТВ (rs = 0,79; p < 0,05), схожая тенденция была выявлена в первых двух группах (аГУС и HELLP-синдром).
Из 3 пациенток с антенатальной гибелью плода в данной группе признаки ОПП были отмечены у 1 пациентки с сепсисом и у 1 пациентки из группы ТТП с максимальным уровнем креатинина 101,1 мкмоль/л. Таким образом, при уровне креатинина более 90 мкмоль/л процент неблагоприятного исхода родов составил
28,57%, тогда как при уровне менее 90 мкмоль/л – 16,67%.
Клинические проявления поражения почек у пациенток с ТТП и сепсис-
ассоциированной ТМА от максимального до минимального уровня представлены в таблице 23.
Таблица 23 – Клинические проявления поражения почек у пациенток с другими вариантами ТМА
3 группа, другие ТМА; |
Min |
Max |
Средние |
|||
n = 13 |
значения |
|||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин, мкмоль/л |
84,70 |
858,00 |
269,06 |
± 139,99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суточная протеинурия, г/сут |
0,00 |
7,13 |
2,47 |
± 1,13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белок в разовой порции мочи, г/л |
0,00 |
5,39 |
2,07 |
± 1,67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоцитурия, кл/ в п.з. |
0,00 |
> 2000 |
|
– |
||
|
|
|
|
|
|
|
Эритроцитурия, кл/ в п.з. |
0,00 |
> 20000 |
|
– |
||
|
|
|
|
|
|
|
Протеинурия |
|
|
|
|
|
|
Протеинурия была выявлена у 12 из 13 |
(92,31%) |
пациенток (у одной |
пациентки с ТТП уровень белка в моче не превышал 0,03 г/л). Медиана