сахарный диабет
.pdfСахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
39 |
|
|
•У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, ХСН, ХБП включение в схему лечения арГПП-1 или иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях является болезнь-модифицирующим подходом к лечению. При этом если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов из групп арГПП-1 или иНГЛТ2 с подтвержденными преимуществами, заменив ими иные препараты (см. разделы 6.1.5 и 6.1.6).
•Тактика медикаментозной терапии определяется с учетом доминирующей клинической проблемой пациента и исходного уровня метаболического контроля (выбор моноили комбинированной терапии) (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6).
•У части пациентов в дебюте СД 2 типа и при отсутствии АССЗ, ХСН и ХБП ранняя комбинированная терапия может обеспечить дополнительные преимущества по долгосрочному удержанию гликемического контроля.
•Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.
•Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):
Пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечнососудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков.
У пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий.
У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2.
У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.
У больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР) преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1.
•При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).
•Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес.
•Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.
40 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
|
|
Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов
|
Группа |
|
|
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c на |
|
|
Преимущества |
|
|
Недостатки |
|
|
Примечания |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
моно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, влияющие на инсулинорезистентность |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при рСКФ < 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мл/мин /1,73 м2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при рСКФ 30-44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мл/мин/1,73 м2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
– низкий риск |
|
|
|
|
максимальная |
||
|
|
|
|
|
|
|
гипогликемии |
|
|
|
|
суточная доза не |
||
|
|
|
|
|
|
|
– не влияет на массу |
|
|
|
|
должна |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
превышать 1000 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
тела |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мг), при |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
– улучшает |
|
|
|
|
печеночной |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
– желудочно- |
|
недостаточности; |
||||
|
|
|
|
|
|
|
липидный профиль |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечный |
|
остром |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
– доступен в |
|
дискомфорт |
|
коронарном |
|||
|
|
|
|
|
|
|
фиксированных |
|
– риск |
|
синдроме; |
|||
|
Бигуаниды |
|
|
|
|
комбинациях (с |
|
|
заболеваниях, |
|||||
|
|
|
|
|
|
развития |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
ПСМ, иДПП-4, |
|
|
сопровождающих- |
||||
|
– метформин |
|
|
|
|
|
лактатацидоза |
|
||||||
|
|
|
|
|
иНГЛТ-2) |
|
|
ся тяжелой |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(редко) |
|
гипоксией; В12- |
||||
|
– метформин с |
|
1,0–2,0 % |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
– снижает риск |
|
|
|
|
дефицитной |
||||||
|
|
|
|
|
|
– риск |
|
|||||||
|
пролонгиро- |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
инфаркта миокарда |
|
|
анемии; |
||||||
|
|
|
|
|
|
развития |
|
|||||||
|
ванным |
|
|
|
|
у пациентов с СД 2 |
|
|
алкоголизме; |
|||||
|
|
|
|
|
|
дефицита |
|
|||||||
|
высвобожде- |
|
|
|
|
типа и ожирением |
|
|
ацидозе любого |
|||||
|
|
|
|
|
|
витамина В12 |
|
|||||||
|
нием |
|
|
|
|
|
|
|
|
генеза; |
||||
|
|
|
|
|
– снижает риск |
|
при |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
беременности и |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
развития СД 2 типа |
|
длительном |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактации. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применении |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
у лиц с НТГ |
|
|
Разрешен у детей |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
– потенциальный |
|
|
|
|
с 10 лет. |
||
|
|
|
|
|
|
|
кардиопротектив- |
|
|
|
|
Препарат должен |
||
|
|
|
|
|
|
|
ный эффект (не |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
быть отменен в |
|||
|
|
|
|
|
|
|
доказан в |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
течение 2 суток до |
|||
|
|
|
|
|
|
|
комбинации с ПСМ) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и после |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
– низкая цена |
|
|
|
|
выполнения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгеноконтраст- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных процедур, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больших |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оперативных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вмешательств. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиазолидин- |
|
|
|
|
– снижение риска |
|
– прибавка |
|
Противопоказаны |
||||
|
|
|
|
|
|
|
при заболеваниях |
|||||||
|
дионы |
|
|
|
|
макрососудистых |
|
массы тела |
|
|||||
|
|
0,5–1,4 % |
|
|
|
печени; отеках |
||||||||
|
|
|
|
|
осложнений |
|
|
|
|
|||||
|
– пиоглитазон |
|
|
|
|
|
– периферичес- |
|
любого генеза; |
|||||
|
|
|
|
|
(пиоглитазон) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кие отеки |
|
хронической |
||
|
– росиглита- |
|
|
|
|
– низкий риск |
|
– увеличение |
|
сердечной |
||||
|
зон |
|
|
|
|
гипогликемии |
|
|
недостаточности |
|||||
|
|
|
|
|
|
риска |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
любого |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
41 |
|
|
|
Группа |
|
|
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c на |
|
|
|
Преимущества |
|
|
Недостатки |
|
|
Примечания |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
моно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– улучшение |
|
переломов |
|
функционального |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
липидного спектра |
|
трубчатых |
|
класса; остром |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
крови |
|
костей у |
|
коронарном |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
– потенциальный |
|
женщин |
|
синдроме; ИБС в |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сочетании с |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
протективный |
|
– медленное |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приемом |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
эффект в отношении |
|
начало |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нитратов; |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
β-клеток |
|
действия |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кетоацидозе; в |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
– снижают риск |
|
– высокая цена |
|
комбинации с |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инсулином (за |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
развития СД 2 типа |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исключением |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
у лиц с НТГ |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подтвержденных |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выраженной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инсулино- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резистентности); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и лактации. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Производные |
|
|
|
|
|
|
|
|
– риск |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
гипогликемии |
|
|
|
||||
сульфонил- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
– быстрое |
|
– быстрое |
|
|
|
|||||
мочевины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
достижение |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
развитие |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказаны |
|||||
– гликлазид |
|
|
|
|
|
сахароснижающего |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
резистентности |
|
||||||||
|
|
|
|
|
эффекта |
|
|
при почечной |
|||||||
– гликлазид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
– опосредованно |
|
– прибавка |
|
(кроме |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
массы тела |
|
гликлазида, |
||||
МВ |
|
|
|
|
|
снижают риск |
|
|
|||||||
|
1,0–2,0 % |
|
|
|
– нет |
|
глимепирида и |
||||||||
|
|
|
|
|
|
микрососудистых |
|
|
|||||||
– глимепирид |
|
|
|
|
|
гликвидона) и |
|||||||||
|
|
|
|
|
осложнений |
|
однозначных |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
печеночной |
|||||
– гликвидон |
|
|
|
|
|
|
|
|
данных по |
|
|||||
|
|
|
|
|
– нефро- и |
|
|
недостаточности; |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердечно- |
|
|||||
– глипизид |
|
|
|
|
|
кардиопротекция |
|
|
кетоацидозе; |
||||||
|
|
|
|
|
|
сосудистой |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(гликлазид МВ) |
|
|
беременности и |
||||
– глипизид |
|
|
|
|
|
|
безопасности, |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактации. |
||||||
ретард |
|
|
|
|
|
– низкая цена |
|
особенно в |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
комбинации с |
|
|
|
||||
– глибенкла- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
метформином |
|
|
|
||||
мид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
– контроль |
|
– риск |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
постпрандиальной |
|
гипогликемии |
|
Противопоказаны |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
гипергликемии |
|
(сравним с |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при почечной |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПСМ) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
– быстрое начало |
|
|
(кроме |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Меглитиниды |
|
|
|
|
|
действия |
|
– прибавка |
|
репаглинида) и |
|||||
– репаглинид |
|
0,5–1,5 % |
|
|
– могут быть |
|
массы тела |
|
печеночной |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности; |
||||||||
|
|
|
|
|
использованы у лиц |
|
– применение |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
– натеглинид |
|
|
|
|
|
|
|
кетоацидозе; |
|||||||
|
|
|
|
|
с нерегулярным |
|
кратно |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
беременности и |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
режимом питания |
|
количеству |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактации. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приемов пищи |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– высокая цена |
|
|
|
|
42 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
|
|
|
Группа |
|
|
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c на |
|
|
Преимущества |
|
|
Недостатки |
|
|
Примечания |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
моно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства с инкретиновой активностью |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для большинства |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратов |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возможно |
||
|
Ингибиторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение на всех |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стадиях ХБП с |
||||
|
ДПП-4 |
|
|
|
|
– низкий риск |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
соответствующим |
||||||
|
– ситаглиптин |
|
|
|
|
гипогликемий |
|
|
|
снижением дозы; |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применяются без |
||||
|
– вилда- |
|
|
|
|
– не влияют на |
|
|
|
снижения дозы: |
||||
|
|
|
|
|
– осторожность |
линаглиптин и |
||||||||
|
глиптин |
|
|
|
|
массу тела |
гемиглиптин |
|||||||
|
|
|
|
|
при |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(включая С5), |
|||||
|
– сакса- |
|
|
|
|
|
|
панкреатите в |
||||||
|
|
|
|
|
– доступны в |
эвоглиптин |
||||||||
|
глиптин |
|
|
|
|
анамнезе |
(включая С4). С |
|||||||
|
|
|
|
0,5–1,0 % |
|
фиксированных |
– высокая цена |
осторожностью при |
||||||
|
– линаглиптин |
|
|
|
|
комбинациях с |
тяжелой |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
– алоглиптин |
|
|
|
|
метформином |
|
|
|
печеночной |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности |
||||
|
– гозоглиптин |
|
|
|
|
– потенциальный |
|
|
|
(кроме |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
саксаглиптина, |
||||||
|
|
|
|
|
протективный |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
линаглиптина), |
||||
|
– гемиглиптин |
|
|
|
|
эффект в отношении |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
хронической |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
β-клеток |
|
|
|
сердечной |
|||
|
– эвоглиптин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности; |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
противопоказаны |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при кетоацидозе; |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
беременности и |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактации. |
||
|
|
|
|
|
|
|
– низкий риск гипо- |
|
– желудочно- |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
гликемии |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечный |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
– снижение массы |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
дискомфорт |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
тела |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
– снижение АД |
|
– формирова- |
|
|
|
||
|
Агонисты |
|
|
|
|
– потенциальный |
|
ние антител |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
протективный |
|
|
|
|
|||||
|
рецепторов |
|
|
|
|
|
(преимущест- |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
эффект в отношении |
|
|
|
|
|||||
|
ГПП-1 |
|
|
|
|
|
венно на |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
β-клеток |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
эксенатиде) |
|
|
|
|||
|
– эксенатид |
|
|
|
|
– доступны в |
|
|
Противопоказаны |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
фиксированных |
|
–осторожность |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при тяжелой |
|||||
|
– эксенатид |
|
|
|
|
комбинациях с |
|
при |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
почечной и |
|||||||
|
пролонгиро- |
|
|
|
|
базальными |
|
панкреатите в |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
печеночной |
|||||||
|
ванного |
|
0,8–1,8 % |
|
инсулинами |
|
анамнезе |
|
||||||
|
|
|
|
|
недостаточности; |
|||||||||
|
|
|
|
|
– вторичная |
|
|
|||||||
|
действия |
|
|
|
|
|
– инъекцион- |
|
кетоацидозе; |
|||||
|
|
|
|
|
профилактика у |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
беременности и |
|||||
|
– лираглутид |
|
|
|
|
пациентов с АССЗ |
|
ная форма |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
лактации. |
|||||||
|
– ликсисена- |
|
|
|
|
(лираглутид, |
|
введения |
|
|||||
|
|
|
|
|
семаглутид, |
|
(некоторые |
|
|
|
||||
|
тид |
|
|
|
|
дулаглутид) |
|
препараты |
|
|
|
|||
|
– дулаглутид |
|
|
|
|
- первичная |
|
вводятся 1 раз |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
профилактика у лиц |
|
в неделю, |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
с указаниями на |
|
|
|
|
|||
|
– семаглутид |
|
|
|
|
|
семаглутид |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
высокий риск АССЗ |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
доступен в |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
(дулаглутид) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
пероральной |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
– нефропротекция |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
форме) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
(лираглутид, |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
дулаглутид, |
|
– высокая цена |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
семаглутид) |
|
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
43 |
|
|
|
Группа |
|
|
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c на |
|
|
Преимущества |
|
|
Недостатки |
|
|
Примечания |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
моно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– не влияют на |
|
– желудочно- |
|
Противопоказаны |
|||
Ингибиторы |
|
|
|
|
|
|
|
при заболеваниях |
||||||
|
|
|
|
|
массу тела |
|
кишечный |
|
||||||
|
|
0,5–0,8 % |
|
|
|
ЖКТ; почечной и |
||||||||
альфа- |
|
|
|
– низкий риск гипо- |
|
дискомфорт |
|
|||||||
|
|
|
|
|
печеночной |
|||||||||
глюкозидаз |
|
|
|
|
|
гликемии |
|
– низкая |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности; |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
– снижают риск |
|
эффективность |
|
||||
– акарбоза |
|
|
|
|
|
|
|
кетоацидозе; |
||||||
|
|
|
|
|
развития СД 2 типа |
|
– прием 3 раза |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
беременности и |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
у лиц с НТГ |
|
в сутки |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактации. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказаны |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при кетоацидозе, |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
беременности, |
||
|
|
|
|
|
|
|
– низкий риск |
|
|
|
лактации. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
гипогликемии |
|
|
|
Имеются |
|||
|
|
|
|
|
|
|
– снижение массы |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
противопоказания |
||||
|
|
|
|
|
|
|
тела |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при снижении |
||||
|
|
|
|
|
|
|
– эффект не зависит |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рСКФ: |
||||
|
|
|
|
|
|
|
от наличия инсулина |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- эртуглифлозин |
||||
|
|
|
|
|
|
|
в крови |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<45мл/мин/1,73м2, |
||||
|
|
|
|
|
|
|
– умеренное |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
– риск |
- дапаглифлозин |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
снижение АД |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
урогениталь- |
<25мл/мин/1,73м2 |
|||||
Ингибиторы |
|
|
|
|
|
– значительное |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
ных инфекций |
для инициации (у |
|||||||
НГЛТ-2 |
|
|
|
|
|
снижение риска |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
– риск |
ранее получавших |
|||||||
– дапа- |
|
|
|
|
|
госпитализаций по |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
гиповолемии |
терапию прием |
|||||||
глифлозин |
|
|
|
|
|
поводу ХСН |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
– риск |
может быть |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
– нефропротекция |
|
||||||
– эмпа- |
|
|
|
|
|
|
кетоацидоза |
продолжен), на |
||||||
|
|
|
|
|
– доступны в |
|
||||||||
глифлозин |
|
|
|
|
|
|
– риск |
диализе |
||||||
|
0,8-0,9% |
|
|
фиксированных |
|
|||||||||
– кана- |
|
|
|
|
ампутаций |
противопоказан, |
||||||||
|
|
|
|
|
комбинациях с |
|
||||||||
глифлозин |
|
|
|
|
|
|
нижних |
-эмпаглифлозин |
||||||
|
|
|
|
|
метформином |
|
||||||||
– ипра- |
|
|
|
|
|
|
конечностей (с |
<30мл/мин/1,73м2, |
||||||
|
|
|
|
|
– вторичная |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
осторож- |
-ипраглифлозин |
|||||||
глифлозин |
|
|
|
|
|
профилактика у |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
ностью) |
<30мл/мин/1,73м2, |
|||||||
– эрту- |
|
|
|
|
|
пациентов с АССЗ |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
– риск |
-канаглифлозин |
|||||||
глифлозин |
|
|
|
|
|
– возможно |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
переломов |
<30мл/мин/1,73м2 |
|||||||
|
|
|
|
|
обладают |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
– высокая цена |
для инициации (у |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
дополнительными |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лиц с |
||||
|
|
|
|
|
|
|
преимуществами |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
альбуминурией |
||||
|
|
|
|
|
|
|
(снижение |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>300 мг/сут на |
||||
|
|
|
|
|
|
|
госпитализации по |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии прием |
||||
|
|
|
|
|
|
|
поводу ХСН или |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
может быть |
||||
|
|
|
|
|
|
|
прогрессирования |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжен), на |
||||
|
|
|
|
|
|
|
ХБП) у лиц с |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диализе |
||||
|
|
|
|
|
|
|
высоким риском |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
противопоказан. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
АССЗ |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Требуется |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осторожность при |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
назначении: |
||
44 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
|
|
|
Группа |
|
|
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HbA1c на |
|
|
Преимущества |
|
|
Недостатки |
|
|
Примечания |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
моно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– в пожилом |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возрасте (см. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инструкцию к |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применению) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– при хронических |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
урогенитальных |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекциях |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– при приеме |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочегонных |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средств. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат должен |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
быть отменен в |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
течение 2 суток до |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и после |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выполнения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгеноконтраст- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных процедур, |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больших |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оперативных |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вмешательств. |
||
|
|
|
|
|
|
|
Инсулины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипогликемии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– выраженный |
|
– прибавка |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
сахароснижающий |
|
массы тела |
|
Нет |
|||
|
Инсулины |
|
|
|
|
эффект |
|
– требуют час- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
противопоказаний |
|||||||
|
- человеческие |
1,5–3,5 % |
|
– снижают риск |
|
того контроля |
|
|||||||
|
|
|
|
и ограничений в |
||||||||||
|
- аналоги |
|
|
|
|
микро- и |
|
гликемии |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
дозе. |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
макрососудистых |
|
– инъекцион- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
осложнений |
|
ная форма |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– относительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокая цена |
|
|
|
|
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
45 |
|
|
6.1.4. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТЕМП ИНТЕНСИФИКАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HbA1c В ДЕБЮТЕ
46 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
|
|
Комментарии к разделу 6.1.4 «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у больных СД 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»
Выбор препаратов и их комбинаций следует проводить с учетом разделов
6.1.5. и 6.1.6.
Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).
При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).
Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.
У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).
Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов.
При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.
Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта
– комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
47 |
|
|
рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел
6.1.6).
ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.
Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.
6.1.5. РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
|
|
|
|
|
Мет- |
|
|
|
|
|
ПСМ/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
арГПП |
|
|
Базаль- |
|
|
Инсулин |
|
|
|
|
|
|
|
|
иДПП-4 |
|
|
|
|
ТЗД |
|
|
иНГЛТ-2 |
|
|
|
|
ный |
|
|
короткого |
|
|||
|
|
|
|
|
формин |
|
|
|
|
глиниды |
|
|
|
|
|
|
-1 |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инсулин2 |
|
|
действия2 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Мет- |
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
формин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
иДПП-4 |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
НР |
|
|
+ |
|
|
НР |
|
|
|
ПСМ/гли- |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
НР |
|
|
|
ниды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
ТЗД |
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
НР1 |
|
|
НР1 |
|
|
иНГЛТ-2 |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
арГПП-1 |
|
|
+ |
|
|
НР |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
Базальный |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
НР1 |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
инсулин |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Инсулин |
|
|
+ |
|
|
НР |
|
|
НР |
|
|
НР1 |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
короткого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
действия2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
+ рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация.
1за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности.
2включая аналоги инсулина.
Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.
В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.
При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально, с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации).
Большинство пероральных сахароснижающих средств имеют комбинированные формы выпуска, инъекционные сахароснижающие препараты доступны в виде фиксированных комбинаций арГПП-1 и базального инсулина.
48 |
Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 |
|
|
Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.
Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов
•ПСМ +Глинид
•арГПП-1 + иДПП-4
•Два ПСМ
•ТЗД + инсулин*
•ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ
*За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности.
6.1.6.ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
Для выбора оптимальной индивидуальной схемы терапии необходимо руководствоваться алгоритмом выбора предпочтительного сахароснижающего препарата (см. раздел 6.1.6.1) и таблицей по персонализации выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента, содержащей данные о рекомендованных (приоритетных), нейтральных и нерекомендованных классах и отдельных препаратах для соответствующих клинических ситуаций (см. раздел 6.1.6.2).