сахарный диабет

Лечение хронической стадии ДНОАП:

•Постоянное ношение сложной ортопедической обуви.

•При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза.

•Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе.

•При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция.

Профилактика ДНОАП:

•Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

•Своевременное выявление и динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития ДНОАП.

14. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

ГРУППЫ РИСКА СДС

1.Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений

2.Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза

3.Больные с деформациями стоп любого генеза

4.Слепые и слабовидящие

5.Больные с диабетической нефропатией и ХБП C3-5

6.Одинокие и пожилые пациенты

7.Злоупотребляющие алкоголем

8.Курильщики

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

1.Нейропатическая форма СДС

•трофическая язва стопы

•диабетическая нейроостеоартропатия

2.Ишемическая форма СДС

3.Нейроишемическая форма СДС

Классификация раневых дефектов при СДС (по Wagner)

ДИАГНОСТИКА

•Сбор анамнеза

•Осмотр нижних конечностей

•Оценка неврологического статуса

•Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей

•Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях

•Бактериологическое исследование тканей раны

 Осмотр нижних конечностей

* У больных с диабетической нейропатией может отсутствовать.

При осмотре раны следует учитывать:

•локализация раны

•размер раны:

o длина и ширина o площадь

o глубина

oобъём

•тип ткани, присутствующий в ране:

oструп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости)

o оценить цвет и консистенцию

oпроцент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани

•экссудат:

oколичество (+, ++, +++)

oналичие гнойного отделяемого

•края раны:

oприподнятый край

o гиперкератоз

oкарманы (глубина, длина)

•окружающая кожа:

oмацерация

o гиперемия

oотёк

•запах

•боль (локальная болезненность, степень)

•признаки инфекции (местные, системные)

Оценка неврологического статуса

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.

 Оценка состояния артериального кровотока (см. раздел 10.3)

Алгоритм местного лечения ран при СДС (адаптировано Frykberg & Banks, 2016)

Критический интервал после начала лечения составляет 4 недели, когда уменьшение площади раны менее, чем на 50% указывает на маловероятное заживление раневого дефекта.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

•Хирургическая обработка

Хирургическая обработка в условиях перевязочного кабинета является важным аспектом лечения ран и направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны. В ряде случаев для ускорения очищения раны могут быть использованы повязки, стимулирующие аутолиз. Обработка раневых дефектов может быть допустима только после разрешения критической ишемии.

•Очищение

При промывании раны рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных.

•Контроль экссудации

Контроль уровня экссудата является важным компонентом в лечении ран и играет определяющую роль в выборе перевязочного средства. Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны. Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев. Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности.

•Разгрузка конечности

Для разгрузки могут быть использованы:

кресло-каталка

индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast) - золотой стандарт для лечения нейропатической формы СДС

разгрузочный полубашмак

пневмоортез (AirCast), тутор

специализированные ячеистые стельки

волкеры

Несъемные устройства демонстрируют более высокие показатели заживления, чем съемные устройства.

•Адъювантная терапия

Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию. Адъювантная терапия может включать в себя использование генно-инженерных аналогов кожи, местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс или терапию стволовыми плюрипотентными клетками, использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением. В отечественной клинической практике доступными являются препараты на основе эпидермального ростового фактора. Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с критической ишемией конечности (TcpO2 <30 мм рт.ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы.

•Устранение инфекции

Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков:

местный отёк или уплотнение тканей

локальная гиперемия

повышенная чувствительность или боль

локальная гипертермия

гнойное отделяемое

Периферическая нейропатия или заболевание периферических артерий могут маскировать симптомы и признаки инфекции. Около 50% пациентов с СДС могут не иметь клинических признаков инфекции. В таких случаях распознать наличие инфицированной раны можно, опираясь на следующие косвенные признаки:

увеличение количества раневого экссудата

рыхлая, бледная грануляционная ткань

рыхлые «подрытые» края раны

неприятный запах

Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование. Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β- гемолитического стрептококка. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

Выделяют следующие степени тяжести раневой инфекции при СДС [IWGDF, 2003]:

1.Неинфицированная язва/рана

2.Легкая инфекция. Инфекционный процесс, вовлекающий лишь кожу и подкожную клетчатку. Присутствуют вышеописанные признаки раневой инфекции без признаков вовлечения глубжележащих структур и системного воспалительного ответа. Радиус зоны эритемы – менее 2 см.

3.Инфекция средней тяжести. Обширное воспаление кожи и подкожной клетчатки (те же признаки инфекции + радиус зоны эритемы – более 2 см) ИЛИ вовлечение лежащих глубже структур (абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит)

4.Тяжелая инфекция. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS), соответствующий современному пониманию сепсиса. Для его констатации необходимо наличие двух и более из нижеперечисленных признаков:

Температура тела более 38 или менее 36 градусов

ЧСС > 90 уд/мин

Одышка (ЧДД > 20 в мин)

PaCO2 (парциальное давление CO2 в артериальной крови) < 32 мм рт.ст.

Уровень лейкоцитов более 12 или менее 4 тыс. в мкл

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% и более незрелых (палочкоядерных) форм лейкоцитов)

Принципы назначения антибактериальной терапии

Примечания: ГПК – грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки); ГОП – грамотрицательные палочки; МРЗСметициллинрезистентный золотистый стафилококк; ESBL – организм, продуцирующий бета-лактамазу расширенного спектра; S-S pen

полусинтетический пенициллиназоустойчивый пенициллин; -L-ase - ингибитор -

лактама, -лактамазы; -L-ase 1 - амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам; -L- ase 2 – тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; докси – доксициклин; карбапенем 1 группы – эрапенем; карбапенем 2 группы – имипинем, меропенем, дорипенем; цеф – цефалоспорин; ФХ – фторхинолон с высокой активностью против аэробных грамположительных кокков (например, левофлоксацин или моксифлоксацин; Cipro – противосинегнойный фторхинолон (например, ципрофлоксацин; T/S -

триметоприм/сульфаметоксазол; T/S ( rif) – триметоприм/сульфаметоксазол независимо от сочетания с рифампицином (в настоящее время считается, что рифампицин следует использовать только при остеомиелите)).

При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией.

•Устранение ишемии

При наличии критической ишемии, угрожающей потерей конечности, показано проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство) (см. раздел 10.3).

•Устранение отёка

Отек нижних конечностей может увеличить риск повреждения кожи от повязок, пластырей или фиксаторов. Причина отечного синдрома должна быть верифицирована (например, венозная недостаточность или лимфедема, сердечная или дыхательная недостаточность, заболевания почек) и вовремя скорректирована. Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточности. Это снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств.

Местное лечение ран

Современные средства закрытия ран

ПРОФИЛАКТИКА

•Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля

•Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами (см. приложение 9) и выбора обуви (см. приложение 11)

•Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС

•Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы (см. приложение 10)

•Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*

138 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

* Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС

15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди пациентов с СД достаточно высока. АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа.

Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2018)

Примечания: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов.

•Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ.

•Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД.

Диагностика АГ