сахарный диабет

10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

•Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС.

•Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС.

•У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда.

Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами:

1.Ограничением физической активности.

2.Болями, иногда сильными, в пораженной конечности.

3.Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска.

У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронароангиографии и реваскуляризации миокарда.

•при выявлении высокого риска операцию следует отложить.

•при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда.

•при минимальном риске - возможно проведение операции.

Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК

11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

Симптомы и признаки типичной ХСН

СД является мощным фактором риска развития ХСН.

Сочетание СД и ХСН ассоциируется с более высоким риском общей и сердечнососудистой смертности, а также с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов.

Неудовлетворительный контроль гликемии связан с повышенным риском развития ХСН: на каждый % повышения уровня HbA1c риск развития ХСН повышается на 8-36%. Более того, наличие предиабета при ХСН также связано с высоким риском смерти и неблагоприятных исходов ХСН.

Классификация

Классификация ХСН в зависимости от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ):

ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) – ФВ менее 40%

ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) – ФВ 40-49%

ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) – ФВ 50% и более

Диагностика

Диагностика ХСН при СД не отличается от диагностики без СД.

Алгоритм диагностики ХСН

Примечания: ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЭКГ – электрокардиография; ЭХО-КГ – эхокардиография; BNP — натрийуретический пептид В-типа, NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пропептид.

При подозрении на наличие ХСН у больных СД с целью диагностики рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови. Исследование уровня натрийуретических пептидов у пациентов с СД во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией. Другим важным методом диагностики является эхокардиография (ЭХО-КГ). Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза ХСН (с сохраненной, промежуточной или сниженной ФВ) и определить тактику лечения. Качество ЭХО-КГ исследования зависит от квалификации специалиста, что особенно важно при диагностике ХСНсФВ. В связи с этим, в практическом плане более важно определение натрийуретических пептидов.

У больных СД и предиабетом часто встречается ХСНсФВ. Диагностика данного фенотипа ХСН является трудоемкой и непростой задачей. В основе ХСНсФВ лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, что проявляется нарушениями расслабления, податливости миокарда и наполнения ЛЖ. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению сердечной недостаточности для постановки диагноза ХСНсФВ необходимы: 1) симптомы или признаки ХСН 2) сохраненная ФВ ЛЖ (≥50%) 3) эхокардиографические доказательства диастолической дисфункции и повышенный уровень мозгового натрийуретического гормона. Основным гемодинамическим нарушением при ХСНсФВ является повышение давления наполнения ЛЖ (или среднего давления в левом предсердии), обусловленное диастолической дисфункцией. Для постановки диагноза ХСНсФВ требуется обнаружение ультразвуковых признаков повышенного давления наполнения ЛЖ.

Рекомендации ESC для постановки диагноза ХСНсФВ.

Примечания: ESC – Европейское общество кардиологов; Е – скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; e – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу раннего наполнения; e септальная – септальная пиковая

скорость фиброзного кольца митрального клапана; е латеральная - латеральная пиковая скорость фиброзного кольца митрального клапана; ТР – трикуспидальная регургитация; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; GLP - показатель продольного систолического укорочения ЛЖ по длинной оси; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ИОЛП – индексированный объем левого предсердия; ОТС - относительная толщина стенок; ЛЖ – левый желудочек; NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пропептид; BNP — натрийуретический пептид В-типа.

Правила оценки

Большой критерий – 2 балла, малый критерий – 1 балл Каждый раздел – максимально 2 балла, баллы в одном разделе не суммируются ≥ 5 баллов: ХСНсФВ

2-4 балла: Диастолический стресс тест (ДСТ) или инвазивное исследование < 1 балла: Рассмотреть другие причины, диагноз маловероятен Критерии положительного ДСТ:

Е/е ср ≥ 15 – 2 балла

Е/е ср ≥ 15 + ТР > 3,4 м/с – 3 балла Баллы суммируются с исходными

При оценке соотношения Е/e ср следует усреднять значения скоростей e, измеренных в медиальной и латеральной частях митрального фиброзного кольца.

*Дополнительно:

ВЕДЕНИЕ ХСН ПРИ СД

Лечение ХСН у пациентов с СД в основном такое же, как и лечение ХСН у пациентов без СД. Общие подходы включают в себя изменение образа жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание, контроль артериального давления, соблюдение питьевого режима и контроль веса, ограничение потребления соли, дозированные физические нагрузки. Стратегия назначения терапии зависит от ФВ ЛЖ.

Лечение пациентов с ХСНнФВ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / антагонисты рецепторов ангиотензина II / ингибитор неприлизина и антагонист рецепторов ангиотензина II сакубитрил/валсартан, рекомендованы пациентам с симптоматической ХСН (функциональный класс II-IV) и сниженной ФВ (ХСНнФВ). Назначение данных препаратов начинают с малых доз и титруют до целевых или максимально переносимых. При титрации доз ингибиторов ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы необходим тщательный контроль биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, калий) и при необходимости своевременная коррекция терапии.

Агонисты минералкортикоидных рецепторов также снижают риск смерти и госпитализаций по поводу ХСН при ХСНнФВ. Назначение данной группы препаратов проводить с осторожностью при нарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л)

Бета-адреноблокаторы имеют сходные преимущества в отношении снижения риска госпитализации из-за ХСН и смертности как при СД, так и без него. Основные рекомендованные препараты: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол. Бета-адреноблокаторы не ухудшают контроль гликемии.

Ингибиторы If - каналов (ивабрадин) рекомендованы пациентам только с синусовым ритмом, ФВ менее 35%, симптомами ХСН и уровнем ЧСС ≥ 70 ударов в минуту, несмотря на проводимую терапию бета-адреноблокаторами в рекомендованной дозе.

Дигоксин не улучшает прогноз пациентов с ХСН, однако снижает количество госпитализаций, улучшает симптомы ХСН и улучшает качество жизни.

Диуретики рекомендованы для улучшения симптомов ХСН, повышения физической активности у пациентов с симптомами задержки жидкости.

Хирургические методы лечения ХСНнФВ

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, сердечная ресинхронизирующая терапия, реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных артерий / коронарное шунтирование), операции на клапанах сердца проводятся по показаниям независимо от наличия СД. При терминальной ХСН может рассматриваться трансплантация сердца. Однако, наличие СД с множественными осложнениями, поражением органов-мишеней (кроме непролиферативной диабетической ретинопатии), стойким неудовлетворительным контролем гликемии (HbA1c > 7,5%) является относительным противопоказанием для успешной трансплантации сердца. В то же время тщательно отобранным пациентам с СД без осложнений и значимого нарушения функции почек возможно проведение успешной трансплантации сердца со сходной посттрансплантационной выживаемостью.

При лечении ХСНунФВ и ХСНсФВ используют те же классы препаратов. Однако ни один из них не доказал свою эффективность как при лечении ХСНнФВ. Вероятно, это обусловлено другими патофизиологическими механизмами, сопутствующими заболеваниями, приводящие к развитию ХСН.

Сахароснижающая терапия при ХСН

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Пациентам с ХСН и СД 2 типа в качестве терапии первой линии должны быть назначены препараты группы иНГЛТ-2. Назначение иНГЛТ-2 также рекомендовано пациентам с СД с высоким риском развития ХСН.

Метформин

Метформин ассоциируется с более низким риском смертности и госпитализаций вследствие ХСН по сравнению с инсулинотерапией и препаратами сульфонилмочевины. Назначение метформина безопасно у пациентов с СД и ХСН при стабильном уровне рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

арГПП-1 являются безопасными при ХСН и не влияют на риск госпитализации вследствие ХСН.

Препараты сульфонилмочевины

Безопасность данных препаратов для сердечно-сосудистой системы остается неопределенной. Они могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Терапия саксаглиптином ассоциируется с повышением частоты госпитализаций по поводу ХСН, в связи с чем она не рекомендуется для лечения СД у пациентов с ХСН или высоким риском развития ХСН. Терапия алоглиптином связана с незначительным повышением частоты госпитализации. Ситаглиптин и линаглиптин не ассоциируются с риском развития ХСН и частотой госпитализации вследствие ХСН. Вилдаглиптин не оказывает значимого влияния на ФВ ЛЖ. Таким образом, препараты этой группы в целом нейтральны по отношению к риску развития сердечно-сосудистых осложнений и не ухудшают прогноз.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы не рекомендованы при СД и симптомах ХСН, так как эти препараты приводят к задержке натрия и воды и повышают риск декомпенсации ХСН.

Инсулины

Инсулин является гормоном, задерживающим натрий, что в совокупности с подавлением глюкозурии задерживает выведение жидкости и может привести к нарастанию ХСН. Инсулинотерапия может быть рассмотрена у пациентов с выраженной систолической ХСНнФВ для достижения целевых значений гликемии.

Лечение больных СД с ХСН должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом.

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. Диффузная нейропатия

1.Дистальная нейропатия

•С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная)

•С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная)

•Смешанная (сенсо-моторная - наиболее распространенная)

2.Автономная нейропатия

•Кардиоваскулярная

Снижение вариабельности сердечного ритма

Тахикардия покоя

Ортостатическая гипотензия

Внезапная смерть (злокачественная аритмия)

•Гастроинтестинальная

Диабетический гастропарез (гастропатия)

Диабетическая энтеропатия (диарея)

Снижение моторики толстого кишечника (констипация)

•Урогенитальная

Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)

Эректильная дисфункция

Женская сексуальная дисфункция

•Судомоторная дисфункция

Дистальный гипогидроз, ангидроз

•Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)

1.Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов

2.Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)

1.Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)

2.Грудная радикулопатия

Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД

•Туннельные синдромы

•Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

•Радикулоплексопатия

•Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

СТАДИИ

I.Доклиническая.

II.Клинических проявлений.

III.Осложнений.

ГРУППЫ РИСКА

•Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания.

•Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно.

Этапность диагностики и лечения

Электромиография или направление к неврологу крайне редко необходимы на этапе скрининга, за исключением атипичных клинических случаев (нехарактерные клинические признаки, быстрое начало и асимметричность симптомов, подозрение на иную этиологию поражения нервной системы и т.п.).

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы:

1.Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп.

2.Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные далее в таблице.

118 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802

Оцениваемые показатели

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.