Взрослые

Изменение диагноза	2,4% вскрытий
Сопутствующие злокачественные опухоли	0,8%" "
Метастазы рака в лёгких	0,8%" "
Серозная пневмония	5,5%" "
Очаговые ателектазы, кровоизлияния	2,5%" "

Некоторые изменения диагнозов

Диагноз
Анатомический	Гистологический
Рак лёгкого	Саркома лёгкого
Абсцедирующая пневмония	Рак лёгкого
Бронхоэктазы
Рак лёгкого с метастазами в печень	Рак лёгкого. Гепатоцел-люлярный рак печени
Гиперплазия предстательной железы	Рак железы
Ретикулосаркома забрюшинных лимфоузлов	Нейрогенная саркома 12-п. кишки с метастазами в лимфоузлы
Рак яичников	Рак желудка с метастазами в яичники

Женщина 28 лет умерла вскоре после родов. Клинический диаг­ноз: Рак яичников.

Яичники по 10 -12 см каждый. В желудке еле видная плоская язва, 1 - 1,5 см. Микроскопически - недифференцированный рак желудка.

По дополнительному отчету за два года (1970,1971 г) микроско­пия в 98% вскрытий. Диагноз после вскрытия в 80%, после микроско­пии в 20%.

22

Дополнительные диагнозы после микроскопии

Мертворождённые	Плацентит	44,5% вскрытий
Новорождённые	Пневмония	17,8%
" "	Гиалиновые мембраны	29,9%
Менингит у ребёнка с пороком ЦНС		Одно наблюдение

В 1979 году аспергиллёз лёгких у больного с генерализованной лимфобластной лимфосаркомой.

Тогда же хроническая липидная пневмония с наличием в просве­тах бронхов и альвеол жиросодержащих макрофагов, а в межуточной ткани олеогранулём. Фиброз лёгких в этих участках, многоядерные макрофаги. На вскрытии изменения в лёгких были приняты за тубер­кулёз. Инкапсулированные очаги творожистого некроза, карнифика-ция средней доли правого лёгкого, два втянутых плотных звёздчатых белесых участка в нижней доле левого лёгкого. У женщины 75 лет дав­няя (1958 год) экстирпация гортани. Смерть от острой коронарной не­достаточности при наличии постинфарктного кардиосклероза.

По второму отчету, за 1982 - 84 гг. микроскопия в 100% вскрытий.

Третий отчет за 1987 - 89 гг. Изменения диагнозов после микро­скопии в 1,5 % вскрытий. Например:

Диагноз
Анатомический	Гистологический
Лимфосаркома с поражением лёгкого	Лимфосаркома с поражением лимфоузлов, селезёнки, костно­го мозга, печени. Злокачествен­ная фиброзная гистиоцитома лёгкого с метастазами в печень
Мелкоузелковый цирроз печени	Гепатоцеллюлярный рак печени
Цирроз - рак печени	Активный гепатит на фоне цир­роза
Бронхогенный рак лёгкого с метастазами	Рак щитовидной железы с мета­стазами в лёгкое
Каллёзная язва желудка	Рак желудка
Кардиомиопатия	Хронический миокардит

Четвёртый отчет за 1993 - 95 гг. Микроскопия вскрытий в 100%. В 3,7% диагноз только после микроскопии. В 3,2% после микроскопии приходилось изменять диагноз.

23

Диагноз
Анатомический	Гистологический
Ишемия миокарда (дважды)	Инфаркт миокарда
Повторный инфаркт миокарда при наличии тромба в артерии сердца	Гнойный эмболический мио­кардит при септикопиемии
Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит
Двусторонний нефроз (масса почек 675 г) у больного с пери­тонитом через 4 месяца после резекции толстой кишки по по­воду рака	Острый тубулоинтерстициаль-ный нефрит, интракапилляр-ный продуктивный гломеруло­нефрит
Сахарный диабет 1 типа. Атрофия поджелудочной железы (60 г)	Хронический индуративный
Сахарный диабет.	панкреатит Аденома поджелудочной же-
Множественные полипы толстой кишки	лезы (глюкагонома). Рак в двух полипах
Тотальный рак желудка	Л имфобластная лимфосарко-
Криптогенный перитониту боль­ного с пневмосклерозом	ма желудка Ареактивные некрозы стенки тонкой кишки, возможно, вследствие гормонотерапии
Реконструкция правосторонне­го аорто-бедренного шунта. Кровоизлияние в околопочечную клетчатку слева	брохиальной астмы Разрыв истинной аневризмы левой почечной артерии

В пересчёте на 4,5 тысячи вскрытий изменение примерно 2% ди­агнозов после микроскопии даёт 90 ошибочных диагнозов после вскрытия

ДИАГНОЗЫ

Никак не могла понять, почему такой разнобой в диагнозах, поче­му прозекторы не придерживаются существующих правил. Обрати­лась к городскому патологоанатому, ответа не получила. Написала в Архив патологии, получила формальную отписку, что скоро будут опубликованы новые правила, в которых всё будет понятно. Всё было понятно и в существующих правилах, но их никто не выполнял.

24

В прозектуре работал интерн, прошедший специализацию в ин­ституте. Спросила у него: -Вам читали теорию диагноза? -Нет.

-Какже вы писали диагнозы?

- Первый месяц было тяжело, потом приспособились. В поне­дельнике секционном зале дежурит Иванов, пишем диагнозы по Иванову. Во вторник по Петрову, в среду по Сидорову.

КОНСТРУКЦИЯ ПА ТОЛОГОАНА ТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

66 лет произвола и беспомощности. Правила построения диагно­за существуют, совершенствуются. Но они не обязательны. Те же про­фессора и академики, которые участвуют в составлении этих правил, сами их не придерживаются и от других выполнения не требуют. И в каждой Прозектуре любой доктор пишет, как может, по обстоятель­ствам.

1. Первый известный мне приказ о конструкции диагноза № 641 Народного Комиссариата Здравоохранения в 1935 году:

Патологоанатомическии диагноз должен подразделяться на основное заболевание, осложнения и сопутствующие болезни. Другие приказы не меняли основного принципа.

2. Инструкция Наркомздрава по сличению клинических и патоло- гоанатомических диагнозов от декабря 1940 года:

Основным в патологоанатомическом диагнозе считается за­болевание, которое на основании секции и клиники послужило причиной госпитализации и повлекло за собой смерть непосред­ственно или через осложнения.

Заболеванием может считаться только определённая нозо­логическая единица, которая не должна подменяться перечис­лением симптомов или синдромов.

3. 4, 5.: Приказы Министерства Здравоохранения № 90 от 1948 г, № 4 от 03.01.1953 г, № 452 от 28. 09. 1954 г, подтверждавшие преды­ дущие.

По последнему приказу (от 1954 г.): Нельзя указывать в каче­стве причины смерти ...состояние после ...операции.

6. Информационное письмо Горздравотдела г. Москвы от 17.09.1985 г. о сопоставлении клинических и патологоанатомических диагнозов:

Нозологические формы должны соответствовать МКБ. Если в истории болезни перечисляются симптомы и синдромы, ди­агноз считается заведомо неправильным, что влечет за собой расхождение диагнозов.

25

Однако сами патологоанатомы, считающие свои диагнозы окон­чательными и образцовыми, позволяют себе вместо названия болез­ни перечислять симптомы и синдромы и допускать другие вольности.

В ведомственной больнице онколог потребовала начинать диаг­ноз с метастазов, если орган давно удалён. Патологоанатомы не со­гласились, придерживаясь нозологического принципа. Орган удалён, но процесс продолжается, болезнь та же самая.

Поехала на кафедру патологической анатомии медицинского ин­ститута. Сколько там было врачей, столько же и мнений. Один пред­лагал начинать диагноз с метастазов. Другой с рубца на месте уда­лённой опухоли. И только одна женщина произнесла чёткий диагноз: Меланома в... году. Иссечение. Метастазы. Но ведь было у них время раньше договориться.

Когда в прозектуру, где я работала, пришла кафедра третьего из московских медицинских институтов, увидела вблизи, насколько про­извольно составляются диагнозы, без всякой связи с имеющимися правилами, клиническими данными и морфологическими находками.

Одновременно существуют несколько принципов написания ди­агнозов и множество хаотичных построений, поэтому невозможно изучать заболеваемость и смертность.

Кроме того, «мода» на диагнозы меняется по причинам, неизвес­тным больничному прозектору. Например, одно время злокачествен­ную опухоль надо было считать основным заболеванием во всех слу­чаях. Человек умер от инфаркта миокарда. На вскрытии обнаружен небольшой ракжелудка, не проявлявший себя при жизни. Полагалось считать ракжелудка основным заболеванием. Потом это правило не­заметно исчезло.

Принципы написания диагнозов:

1. Патогенетический принцип.

Какое-то состояние считается начальным, а остальные - его ос­ложнениями.

2. Нозологический принцип.

Перечисляются названия болезней, в соответствии с МКБ.

3. Диагноз не больному, а трупу.

Перечисляется обнаруженная при вскрытии органная патология.

4. Диагноз в угоду страховщикам.

Они решают, по какому диагнозу будут оплачивать лечение больного.

5. Патологоанатом вместо основного заболевания пишет его проявление или осложнение.

6. Вместо патологоанатомического диагноза переписывается клинический диагноз.

Патогенетический диагноз

Много лет существовал любимый клиницистами и патологоана­томами Общий атеросклероз, надёжный железобетонный забор, за

26

которым можно было спрятать почти все настоящие заболевания и причины смерти, не выходя за границы процента расхождений.

Можно было не распознать инфаркт мозга или миокарда, гангре­ну кишки или пневмонию, но наличие Атеросклероза как Основно­го заболевания спасало от расхождений.

Патологоанатомы упорно сражались с хирургами, считавшими спаечную непроходимость кишечника основным заболеванием. Ана­томы считали основным заболеванием аппендицит, который то ли был, то ли не был 40 лет назад. Но была произведена аппендэктомия, после которой возникли спайки в брюшной полости. Диагноз надо было строить патогенетически: аппендицит =>спайки ^непроходи­мость кишечника.

Нозологический диагноз

К нему тщетно призывают все приказы и инструкции последние 66 лет.

Перечисление органной патологии

Таким был патологоанатомический диагноз в XIX веке. Так пишут некоторые патологоанатомы сейчас. Этот способ не хуже других при условии, что все на него перейдут. И в случае отмены всех имеющих­ся инструкций, которые запрещают подменять название болезни перечислением симптомов и синдромов. Такое перечисление для клинициста считается заведомо неправильным оформлением и вле­чёт за собой расхождение диагнозов.

Патологоанатомический диагноз, в котором перечислена орган­ная патология, не может считаться нозологическим, этиологичес­ким, патогенетическим и историческим, к чему нас изредка при­зывают.

В Архиве патологии № 3 за 1995 год в разделе "В помощь практи­ческому врачу" из Медицинской Академии предлагается диагноз: Ме­жуточная пневмония с шаровидным тромбом в правом предсердии.

У одномесячного ребенка была лихорадка, одышка, пневмония, наложения на трёхстворчатом клапане (тромб, миксома?). Увеличе­ние печени и селезёнки. Симптомы гнойного менингита. Из крови высеян стафилококк. При повторном поступлении лихорадка, недо­статочность трёхстворчатого клапана. Клинический диагноз: Септи­ческий эндокардит с преимущественным поражением трёхстворча­того клапана, деструктивная пневмония в анамнезе.

Лечение антибиотиками, кардиотропными препаратами. Смерть от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в возрасте 10 месяцев.

Патологоанатом не находит текущего воспаления, кроме межуточ­ной пневмонии. Находит пневмосклероз, гемосидероз лёгких, обли­терацию плевральных полостей. Склероз эндокарда правого предсер­дия, папиллярных мышц и сухожильных нитей трёхстворчатого клапана. Шаровидный тромб в правом предсердии.

27

Патологоанатомический диагноз: Межуточная пневмония, сет­чатый фиброз и гемосидероз лёгких, шаровидный тромб в правом предсердии, склероз эндокарда правого предсердия и хордальных нитей (! ? ) трёхстворчатого клапана.

Изменения лёгких и сердца расценены как следствие перенесен­ной ранее стафилококковой инфекции. Диагноз помещен в графе: Прочие заболевания, а не в графе: Инфекционные заболевания. Таким образом, у ребёнка был леченый сепсис, а у покойника ока­залась пневмония с тромбом.

Диагноз для страхователя

У больного Рак предстательной железы с метастазами. В уроло­гическое отделение его не возьмут, там находятся нуждающиеся в операции. В терапевтическом отделении должны находиться терапев­тические больные, иначе страховая компания не оплатит лечение. Поэтому он получает условный диагноз Плеврит, с которым и нахо­дится в терапевтическом отделении. С точки зрения патологоанато­ма и МКБ плеврит - не болезнь, это осложнение. Но платят страхова­тели, они заказывают свои правила.

Больной с пороком сердца, или постинфарктным кардиоскле­розом. В левом желудочке сердца пристеночный тромб, от которого отрываются эмболы. В отделении сосудистой хирургии тромбоэмбо­лию артерии конечности считают основным заболеванием, хотя она является осложнением сердечной патологии.

У больного цирроз печени, печёночная недостаточность, асцит, пупочная грыжа. В связи с асцитом грыжевой мешок выпячен. Хирур­ги его отсекают и присылают в ПАО с диагнозом: Ущемлённая пу­почная грыжа, флегмона грыжевого мешка, гангрена кишки. Не было ни флегмоны, ни гангрены. Был отёк стенки грыжевого мешка и стен­ки кишки, связанный с циррозом печени и затруднением венозного оттока. Больной умер от печёночной комы. Однако в диагнозе у него на первом месте Ущемлённая пупочная грыжа. По приказу город­ского патологоанатома операция, даже произведенная по ошибоч­ному диагнозу, ставится на первое место, иначе она не будет опла­чена.

Червеобразные отростки постоянно исследуются в прозектурах, но это «мартышкин труд». Морфолог может найти хронический аппен­дицит, облитерацию отростка, неизменённый отросток. Поскольку удаление таких отростков не оплачивается, всем пациентам ставится диагноз острого аппендицита.

Таким образом, из статистики заболеваемости исчезли: Рак пред­стательной железы, Постинфарктный кардиосклероз, Цирроз пе­чени и появились не существовавшая Ущемлённая грыжа, а также несколько лишних аппендицитов.

28

Диагноз для осторожного прозектора

Многие патологоанатомы избегают диагнозов, которые считают неудобными для себя. Как будто существуют негласные запреты. Не­сколько лет назад гражданин не должен был умирать от бронхопнев­монии, которую убирали в Осложнения. Переход на МКБ поменял Ате­росклероз на ИБС, но сама возможность уклончивых диагнозов осталась. Изобретательность прозектора бывает удивительна. Боль­ной с сахарным диабетом умирает от гипергликемической комы. Про­зектор пишет: Основное заболевание: Жировой гепатоз. Причина смерти: Сердечно-сосудистая недостаточность. Этот диагноз оз­вучивается на конференции в ПАО и также спокойно воспринимает­ся на КИЛИ, где присутствует профессор-терапевт.

Другой больной сахарным диабетом поступил в тяжёлой гипогли-кемической коме, впоследствии у него возникла пневмония, которую прозектор выбрал в качестве основного заболевания, а диабет убрал в фоновые заболевания.

В обоих случаях клиницисты на первое место ставили сахарный диабет. На вопрос к прозектору, почему она уходит от сахарного диа­бета, последовал ответ; Зачем мне надо, чтобы меня вызывали на ковёр?

Диагноз при участии администрации

Достигнутые вершины: заведование отделением, степень докто­ра наук, должность профессора или руководителя кафедры, не из­бавляют от желания (или необходимости) дружить с главными вра­чами. Иногда главный врач просит заведующего ПАО лично вскрыть труп умершего в больнице. Другие прозекторы при этом вскрытии не присутствуют, и в дальнейшем диагноз не обсуждается.

Однажды мне пришлось познакомиться с деталями участия адми­нистратора в построении диагноза.

При диагностической лапароскопии была ранена брыжейка тон­кой кишки. Предварительная лапароскопия при подозрении на аппен­дицит полезна, количество напрасно удалённых червеобразных от­ростков значительно уменьшилось. Аппендэктомия почти не даёт непосредственных осложнений, но стоит на первом месте по причи­не своей массовости среди поздних осложнений - спаечной непро­ходимости кишечника.

В данном случае произошло несчастье. Больной был оперирован не сразу после неудачной лапароскопии. Удалён отрезок тонкой кишки с брыжейкой, кровь из брюшной полости и заодно червеобразный отросток. Смерть наступила от перитонита.

На клинико анатомической конференции услышала, что у покой­ника обнаружен вирусный гепатит и решила посмотреть препараты. Увидела неспецифический серозно-гнойный гепатит в условиях пери­тонита. Заведующая на мой вопрос ответила невнятным шептанием.

29

Автор диагноза сказал с досадой, что откликнулся на просьбу помочь клиницистам, высказанную от имени главного врача. На вопрос, как можно доказать вирусный гепатит, которого нет в препаратах, отве­тил, что препараты скоро выкинет.

ПРИВЫЧНАЯ ЛОЖЬ

Сопровождает пациента от рождения до смерти. Отличить невин­ную ложь от вредной и объяснить, когда врать можно, а когда не нуж­но, невозможно. Незачем измерять температуру всем терапевтичес­ким больным или людям, находящимся на обследовании. Однако температурные графики вычерчиваются, хотя температуру ни разу не измеряли. По температурной кривой пытаться проследить ход болез­ни умершего от сепсиса бесполезно, так как эти кривые рисуются.

При переезде дочь взяла амбулаторные карты своих детей. Ока­залось, их регулярно посещала медсестра, а потом посещения пре­кратила в связи с выездом детей на дачу. Не было ни посещений, ни дачи.

В семье трое детей заболели пищевой токсикоинфекцией, понят­ной при наличии в доме животных и при простоте нравов. Педиатр решил, что это ОРЗ, и возражений как бы не слышал.

У меня был эпизод то ли пищевой интоксикации, то ли фермент­ной недостаточности. Съеденное мясо стремительно извергалось. Участковый терапевт нашла обострение хронического холецистита.

Размышляя над тупостью или безграмотностью целителей, дога­далась, что причина нелепости диагнозов в другом. Диагноз инфек­ционного заболевания требует сообщения в СЭС, попыток выделить возбудителя, дезинфекции квартиры. Для врача удобнее придумать другой диагноз.

Участковый терапевт обязан читать лекции населению и обсле­довать диспансерных больных. Эти невыполнимые требования, судя по ежегодным отчётам, как бы выполняются. Можно привести мно­жество примеров обычной, ежедневной, привычной лжи в деятель­ности медицинских учреждений.

Основное в работе врача любой специальности - грамотная, точ­ная диагностика. Надзирающие инстанции пытаются оценить меди­цинские учреждения по количественным показателям. Медики за­валены ворохом трудоёмких отчётных бумажек. На безумные запросы могут быть только липовые ответы. Качество лечебницы способен оценить пациент, имеющий свободу выбора. Или он приходит со сво­им полисом, или ищет помощи в другом месте.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ

Добро.- это намерения. Зло - то, что из них получилось. Понятна любознательность учёного, решившего выяснить, как часто врачи не могут установить правильный диагноз. Согласно ста-

30

тье И. В. Давыдовского, до введения рентгеновского исследования расхождений диагнозов было около 14%. После введения - столько же. Сейчас много новых методов исследования. Городской патоло­гоанатом созвал заведующих прозектурами и предложил им придер­живаться четырнадцати процентов расхождений. Если много больше или много меньше - будет прислана комиссия в прозектуру.

Процент расхождения диагнозов по всем заболеваниям вместе то же, что средняя температура тела находящихся в больнице. Воз­можно, имело бы смысл вычисление расхождений по отдельным за­болеваниям. Например, как часто не распознаётся своевременно рак желудка или поджелудочной железы, сахарный диабет или туберку­лёз. Однако эти цифры не должны вводиться в показатели деятель­ности больницы.

Сам И. В. Давыдовский сожалел о введении этого показателя в отчёты. В 1968 году в Архиве патологии № 7 он писал, что подсчи­тывание процентов по отделениям и больницам - ненужная и вред­ная формальность. По существу она ничего не говорит, сеет вредные настроения. Ошибки не подлежат административной оценке. А.В. Смольянников также писал, что процент расхождений не может быть одним из основных показателей деятельности больницы. Он как-то говорил, что введение процентов расхождений было трагической ошибкой И. В. Давыдовского. Проценты никто не отменяет, их видо­изменяют. Приказ Минздрава № 738 от 04.11. 1950 г предлагал ус­танавливать категории расхождений диагнозов, выяснять их причи­ны и значение. В 1977 году были выработаны категории расхождений диагнозов и утверждены приказом Минздрава СССР № 375 от 04*04. 1983 г. По существу ничего не изменилось. Больницы долж­ны ежегодно писать на себя доносы, вычисляя проценты расхожде­ний и пытаясь в них оправдаться. Гораздо проще предложить вполне зависимому прозектору дать для отчета хорошие показатели.

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

В эпикризе прозектор должен отобразить своё мнение о данном наблюдении. В инструкции рекомендуется заново переписать данные из истории болезни и протокола вскрытия, помня о прокуроре, к ко­торому может попасть эпикриз. Однако если имеется жалоба, врачи-эксперты не ограничатся чтением эпикриза, но познакомятся с исто­рией болезни и протоколом вскрытия. В моих протоколах всегда выписаны краткие клинические и лабораторные данные. Протокол вскрытия отражает обнаруженные изменения. Из диагноза ясно моё мнение о данном случае, так как диагноз написан в соответствии с правилами: Основное заболевание, фоновые, осложнения, сопут­ствующие. В диагнозе только то, что есть в протоколе. В эпикризе пишу непосредственную причину смерти. При срочных операциях: время от клинического начала заболевания до поступления; от поступ-

31

ления до операции; от конца операции до смерти. В некоторых слу­чаях излагаю свои рассуждения о характере заболевания. Но каждый раз переписывать в эпикриз паспортные, клинические и протоколь­ные данные не могу из-за отвращения к многословию.

Писать диагнозы в соответствии с инструкциями научилась посте­пенно. .

МКБ придерживалась, начиная с VII пересмотра 1955 г и до IX пе­ресмотра 1975 года, пока вскрывала до 1996 г.

СПРАВКИ О СМЕРТИ

Выполняют двоякую роль. Выдаются родственникам умершего и служат для захоронения трупа. Попадают в статистические отделе­ния для изучения заболеваемости и смертности населения.

Эти две роли несовместимы.

Если прозектор выдаст справку с упоминанием о ятрогенном за­болевании или осложнении, он работу свою потеряет. Родственники, естественно, напишут жалобу или подадут в суд, а виноватым окажет­ся прозектор.

После изучения гистологических препаратов диагноз может из­мениться, но справка уже выдана и находится в статотделе.

Судебно-медицинскому эксперту полагается подчёркивать в справке причины смерти: самоубийство, убийство, несчастный слу­чай на производстве, не в связи с производством. Ничего этого экс­перт не знает и знать не может. Решают следователи, суд, комиссии на производстве. Однако статистики, создающие учётные докумен­ты, существуют сами по себе, а врачи, заполняющие справки о смер­ти, сами по себе.

Если верить справкам о смерти и заключениям в эпикризах, по­ловина пациентов больниц умирает от отравления. Излюбленный наукообразный термин, в том числе для кандидатов и докторов наук. От чего бы больной ни умер: от массивной пневмонии, инфаркта миокарда, нарастающей недостаточности кровообращения, панкре-онекроза, высокой тонкокишечной непроходимости, рака с метаста­зами, лейкоза - доктора глубокомысленно изрекают, что смерть на­ступила от интоксикации.