Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

291

после окончания кормления ребенка можно докормить из чашки.

Особенности кормления недоношенных:

1)более частые и длительные паузы во время сосания. Вследствие быстрой утомляемости ребенок может делать паузу через каждые 4–5 сосательных движения на 5 мин, при этом важно не отнимать его от груди преждевременно;

2)потребность в более длительном кормлении. Кормление недоношенного ребенка может занимать от 30 до 60 мин;

3)при кормлении недоношенного ребенка иногда удобно использовать позицию с поддержкой противоположной рукой или кормление из-под руки;

4)молоко матери после преждевременных родов содержит большее количество белка и антител, что соответствует потребностям недоношенного;

5)частый телесный контакт матери и ребенка «кожа

ккоже» способствует более быстрому налаживанию грудного кормления и способствует психомоторному развитию ребенка.

Кормление больных детей:

1)больного ребенка следует продолжать кормить

грудью;

2)если ребенок находится в тяжелом состоянии, его следует кормить сцеженным молоком из чашечки. Если больной ребенок не высасывает достаточного количество молока, можно докармливать его из чашечки сцеженным молоком.

Формула расчета необходимого количества молока для ребенка, который временно не может сосать грудь.

292

Применение калорийного и объемного метода ВОЗ не рекомендовано вследствие их неинформативности.

Лекция 92. Противопоказания к кормлению грудью

1. Состояния, не являющиеся противопоказанием к кормлению грудью

Не являются противопоказанием к кормлению ребенка такие заболевания матери, как:

1)туберкулез легких (в том числе и открытые формы при условии ношения маски);

2)носительство НВ – S-антигена и вирусный гепатит

В(вероятность заражения ребенка трансплацентарным путем при носительстве гораздо выше чем при кормлении). В случае острого заболевания гепатитом ребенок контактировал с матерью на протяжении инкубационного периода (40 дней – 6 месяцев) и имел возможность инфицироваться. При кормлении ребенок получает антитела матери, при разобщении с матерью или при переходе на искусственное вскармливание возможен срыв адаптации у ребенка;

3)лактостаз, мастит (в том числе гнойный). Кормление нужно продолжать даже при гнойном мастите, если в молоке нет визуально различимого гноя. Прикладывание ребенка к больной груди (особенно в

293

позиции из-под руки) помогает улучшить дренаж железы, что способствует выздоровлению;

4)выделение стафилококка из молока, так как с молоком матери ребенок получает антитела. Целесообразно провести фагирование матери и ребенку;

5)СПИД. Срыв иммунитета ребенка при переводе его на искусственное вскармливание имеет более серьезные последствия (в том числе возможность ВИЧ-инфицирования), чем возможный риск инфицирования через молоко;

6)следует помнить, что трансплацентарный путь инфицирования более вероятен;

7)прием матерью лекарственных препаратов за исключением цитостатиков, радиоактивных веществ. При возможности необходимо заменить лекарственный препарат аналогичным, но не проникающим в молоко.

8)желтуха (за исключением редко встречающейся формы, связанной с повышенным фоном эстрогенов у матери), в том числе обусловленная гемолитической болезнью (конфликт по резус-фактору, системе АВО) не является противопоказанием к кормлению (анти-резусные антитела в молоке матери разрушаются в желудке новорожденного).

2.Противопоказания к грудному кормлению

Противопоказания к грудному кормлению:

1)тяжелое и крайне тяжелое (реанимационное) состояние ребенка;

2)тяжелое поражение ЦНС, в том числе внутричерепные кровоизлияние в остром периоде;

3)тяжелое, крайне тяжелое (реанимационное) состояние матери;

4)отсутствие сосательного рефлекса;

294

5) тяжелое психическое заболевание матери.

Во всех описанных случаях нужно кормить ребенка из чашечки сцеженным материнским, донорским молоком или адаптированной молочной смесью.

Противопоказания к кормлению молоком матери:

1)болезни обмена веществ, характеризующиеся непереносимостью молока матери (ФКУ, галактоземия). Ребенку необходимо лечебное питание;

2)прием матерью цитостатиков, радиоактивных препаратов. Кормление донорским молоком или адаптированной смесью.

Лекция 93. Рациональное питание детей. Обмен белков и жиров

1.Принципы рационального питания

Внастоящее время в нашей стране принята теория сбалансированного рационального питания академика А. А. Покровского. Требования к рациональности питания: количественная и качественная адекватность питания потребностям детского организма. Оптимальным является рацион, калорийность которого полностью соответствует энерготратам ребенка. Рекомендуемые величины калорийности суточного рациона для детей в зависимости от возраста могут быть рассчитаны по формуле:

Ккал в сутки = 1000 + 100 (n – 1), где n – возраст ребенка в годах. Суточная калорийность рациона, отражающая оптимальные энергетические потребности детей различных возрастных групп, представлена в таблице 9. Таким образом, растущему организму необходима не только количественная, но и качественная адекватность питания. Под качественной адекватностью

295

питания детей понимают соответствие химического состава пищи потребностям растущего организма. Особое внимание обращается на незаменимые, строго нормируемые питательные вещества. К ним относятся белки, эссенциальные составные части пищевых жиров, витамины и вода. Незаменимые питательные вещества не могут синтезироваться в организме из других веществ, а полное исключение их из рациона не может быть компенсировано за счет запасов организма. Они выполняют преимущественно пластическую и каталитическую роли, имеющие важнейшее значение в растущем организме. Суточные рационы детей должны прежде всего содержать адекватное количество незаменимых веществ. К заменимым питательным веществам относятся углеводы и неполноценные жиры (не содержащие высоконенасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов). Они обеспечивают прежде всего энергетику организма.

2. Обмен белков

Белки играют особо важную роль в поддержании азотного баланса, который у детей должен быть положительным и находиться на достаточно высоком уровне. Для нормального развития организма важно не только количество, но и качество белка, биологическая ценность которого определяется комплексом содержащихся в нем аминокислот. Белковая потребность зависит от возраста ребенка и его массы тела. В организме запасы белка отсутствуют, поэтому пластические процессы (процессы роста) организма должны быть обеспечены поступлением достаточного количества белка. Особенностями белкового обмена у детей являются высокая потребность в белке, положительный азотный

296

баланс и высокая ретенция азота, поступающего с пищей. Кроме достаточного потребления общего количества белка, необходимо обеспечить ребенка всеми незаменимыми аминокислотами при сохранении оптимальных соотношений между собой и с незаменимыми аминокислотами. Доля животных белков, содержащих все незаменимые аминокислоты в оптимальных количествах и соотношении, должна быть максимальна в рационе детей раннего возраста, постепенно уменьшаясь до 60% у детей старшей возрастной группы. Общее нормирование потребления белка в России традиционно отличается от нормативов ВОЗ. В России во второй половине ХХ в. доля белков в питании увеличилась вдвое по сравнению с тем их наименьшим количеством, которое необходимо для поддержания азотного равновесия. Целью такого увеличения количества белка являлось «создание некоторого резерва его в пище на случай дополнительного расхода белков организмом». В последние годы эти позиции пересмотрены, так как накоплено большое количество данных о вреде избыточного поступления белка с развитием аминоацидемии. Использование белка для энергетических затрат нерационально, так как в результате его распада образуется большое количество кислых радикалов и аммиака, токсичных для организма ребенка. Рекомендуемое потребление белка для детей и доля животного и растительного белка приведены в табл. 1.

297

Таблица 9. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей и подростков (в день, для детей первого года – на кг массы) (28.05.1991 –

утверждены № 5786–91)

Дефицит белка не только нарушает процессы роста детей, но и снижает резистентность к инфекции, так как в условиях белкового голодания нарушается синтез антител. Инфекционный процесс, в свою очередь, повышает потребность в белке, формируется порочный круг.

3. Обмен жиров

Жиры содержат ряд биологически ценных веществ: насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды, стерины и т. д. Жиры необходимы организму не только для энергетических целей. Большое значение имеют жиры как вещества, необходимые для поддержания иммунитета и как носители жирорастворимых витаминов – А, D, Е и К. Жиры, дающие калорий в 2 раза больше, чем белки и углеводы, позволяют уменьшить объем пищи и

298

улучшить ее вкусовые качества. Однако избыток жиров в питании при конституциональной предрасположенности может привести к развитию ожирения. Рекомендуемая квота жира в питании – до 30% от суточной калорийности пищи. В последние годы большое внимание уделяется жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры, состоящие в основном из ненасыщенных жирных кислот (НЖК), оказывают сберегающее действие. Соотношение между количеством белка и жира в питании у детей старше 1 года составляет в среднем 1: 1.

Лекция 94. Обмен углеводов и минеральных веществ

1. Обмен углеводов

Углеводы в организме выполняют в основном энергетические, в меньшей мере – пластические функции. Они принимают участие в обмене белка, способствуют окислению жира. При недостаточном потреблении углеводов, особенно при интенсивной физической нагрузке, энергетические затраты организма покрываются в первую очередь за счет резервного жира, который начинает усиленно расщепляться, затем уже идет распад белков. Кроме того, недостаток углеводов при избытке жиров и белка ведет к ацидозу. Перегрузка углеводами у детей при недостаточном содержании в рационе белков и жиров ведет к понижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям, а в некоторых случаях – к обострению аллергических реакций. При построении питания следует принимать во внимание, что за счет углеводов должно покрываться 50% суточной калорийной потребности. Усвояемость углеводов достигает 98%.

299

2. Обмен минеральных веществ

Потребность в минеральных веществах детей различных возрастных групп определяется для натрия, калия, кальция, фосфора, магния и др. (табл. 2). Соли кальция поступают в организм с пищей. Однако все соединения кальция, кроме лактата, трудно растворимы и плохо всасываются в кишечнике. На усвояемость кальция большое влияние оказывает количество фосфора и магния в рационе и соотношение этих веществ. Потребность в кальции составляет 1–1,5 г/сутки.

Таблица 10. Нормы физиологических потребностей в минеральных веществах для детей и подростков (в день)

(28.05.1991 – утверждены № 5786–91)

300

Потребность в фосфоре в среднем равна 1–2 г в сутки. Он в основном содержится в продуктах животного происхождения: мясе, рыбе, молоке и молочных продуктах, желтке. Наиболее благоприятно для организма соотношение кальция с фосфором в пище 1:1,5. Натрий и калий играют важную роль в жизнедеятельности организма и прежде всего в поддержании осмотического давления и регуляции водно-солевого гомеостаза. Потребность в натрии восполняется поваренной солью. В отличие от взрослых, потребляющих с пищей больше натрия, чем калия, дети больше нуждаются в калии, чем в натрии. Магний содержится в продуктах растительного происхождения. Потребность в нем – 12–13 мг/кг массы тела в сутки. Железо имеет большое значение в гемоглобинообразовании. Его потребность у детей – 0,6– 1,0 мг/кг, у взрослых – 0,2 мг/кг. Адекватное потребление железа определяется тремя основными факторами: содержанием его в рационе, биодоступностью железа и наличием веществ, способствующих всасыванию или ингибирующих его. Эффективность абсорбции железа зависит в основном от его источника в рационе: степень усвоения железа из различных продуктов питания из кишечника варьирует от 1 до 20%. Наиболее плохо усваивается железо из растительных продуктов, немного лучше – из молочных, а наиболее полно – из мясных продуктов, так как лучше всего всасывается геминовое железо, которое содержится в мясе и мясопродуктах. Пищевые продукты, содержащие железо – печень, бобы, грибы, пивные дрожжи, соя, мясо, фисташки, чечевица, ржаной хлеб, кукуруза. Избыток железа может оказывать токсическое влияние на печень, селезенку, головной мозг. При избытке железа в организме может возникнуть дефицит меди и цинка, избыток цинка может приводить к дефициту меди и железа. Медь тоже принимает участие в