Повреждения тонкой кишки

Рану (разрыв) тонкой кишки ушивают двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно экономно иссекают края раны. Показанием к резекции сегмента кишки является отрыв ее от брыжейки – повреждение сегментарного сосуда, наличие множественных ран на небольшом участке, ушивание которых приведет к деформации кишки, размозжение сегмента кишки, ущемление и некроз выпавшей в рану брюшной стенки петли кишки. Разгрузка кишки с помощью назогастроеюнального зонда эффективная мера профилактики послеоперационного пареза, несостоятельности швов ушитой раны или анастомоза; такая мера обязательна, если вмешательство выполняется на фоне перитонита.

Повреждения ободочной кишки.

Объемом оперативного вмешательства при повреждении ободочной кишки зависит от тяжести повреждения кишки и локализации повреждения, времени прошедшего с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости, тяжести и распространенности перитонита, состояния пострадавшего. Восстановление пассажа по кишке допустимо при вмешательстве в первые 6 часов с момента травмы. Наличие противопоказаний к ушиванию раны обязывает к созданию колостомы на месте ранения, а если поврежден сегмент кишки расположенный мезоперитониально, то рана ушивается и накладывается петлевая колостома проксимальнее повреждения. Если речь идет о правом фланке кишки, то после ушивания раны накладывается илеостома – в 50 см. от илеоцекального угла. При невозможности восстановления восходящей кишки, выполняется правосторонняя гемиколонэктомия и создание илеотрансверзоанастомоза, а при тяжелой травме нисходящей кишки – левостороння гемиколонэктомия и выведение проксимального конца поперечной ободочной кишки по типу концевой трансверзостомы. Повреждение сегмента ободочной кишки, имеющего брыжейку, обязывает к обструктивной резекции без восстановления пассажа.

Повреждения прямой кишки. У большинства пострадавших с повреждением прямой кишки восстановление ее целостности сочетается с выключением пассажа по кишке наложением петлевой сигмостомы. При наличии размозженной раны промежности с разрушением запирательного аппарата кишки, загрязнении раны промежности, поздней госпитализации и признаках инфицирования первым этапом операции является создание петлевой сигмостомы, а восстановление сфинктерного аппарата кишки выполняется после очищения раны.

Травма крупных сосудов

В случае внутрибрюшного кровотечения, обусловленного повреждением крупных сосудов живота, при вскрытии брюшной полости необходимо, прежде всего, обеспечить временный гемостаз. Излившуюся кровь аспирируют, проводят через сепаратор и реинфузируют. Добившись инфузионно-трансфузионной терапией улучшения показателей гемодинамики приступают к окончательной остановке кровотечения. Характер операции определяется в зависимости от вида и тяжести поврежденного сосуда (краевое повреждение, перерыв, размозжение, разрыв интимы, тромбоз), состояния пострадавшего, обусловленного кровопотерей, множественностью повреждений органов, а так же от опыта хирурга. С учетом этих факторов применяют: боковой или циркулярный шов, пластику аутовенозной «заплатой», восстановление непрерывности сосуда с помощью «вставки», артериотомию с последующей тромбэктомией и наложением бокового шва с фиксацией интимы или лигирование сосуда.

Лечебная тактика у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота определяется доминирующим повреждением. Если тяжесть состояния обусловлена преимущественно внутрибрюшной катастрофой, но выявлен гемопневмоторакс, то лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости. Операцию начинают с торакотомии при большом или прогрессирующем среднем гемотораксе, тампонаде сердца, разрывах крупных бронхов с клиникой клапанного пневмоторакса или напряженной эмфиземе средостения, напряженном пневмотораксе, не устраняемом дренированием плевральной полости. При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой живота и головы необходимо учитывать возможность углубления мозговой симптоматики вследствие расстройств микроциркуляции на фоне гиповолемического шока. Поэтому наличие внутрибрюшного кровотечения обязывает к экстренной лапаротомии, а уже затем к уточнению тяжести повреждения черепно-мозгового слагаемого травмы. У пострадавших с сочетанной травмой живота и таза лапароскопия позволяет с большей достоверностью, чем лапароцентез, судить о наличии и тяжести внутрибрюшной катастрофы. Если исключено продолжающееся кровотечение, то даже при наличии повреждения полого органа, лапаротомии должна предшествовать противошоковая терапия. При наличии сочетанной травмы живота и конечностей риск выполнения остеосинтеза по неотложным показаниям оправдан у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей, прежде всего бедренной и плечевой; если внутрибрюшная катастрофа обусловлена повреждением полых органов, то первоначально выполняют остеосинтез, а уже затем лапаротомию.