Повреждения печени

Обьем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным и предусматривает, прежде всего, обеспечение гемостаза с минимальным для пострадавшего жизненным риском. При повреждениях 1-2 степени тяжести адекватным вмешательством является ушивание раны. У пострадавших с большей степенью тяжести повреждением органа окончательному гемостазу предшествует временный, который достигается пережатием гепатодуоденальной связки до 30 минут. У пострадавших с глубокой размозженной раной (разрывом) целесообразно прошить кровоточащие сосуды непосредственно в ране. Затем выполняется бережная первичная хирургическая обработка: выявление повреждения внутрипеченочных желчных ходов, легче достигается не холангиографией, а прокрашиванием раствором метиленовой сини. Поврежденные протоки прошиваются атравматичными нитями, по дну раны укладывается перфорированная силиконовая трубка, затем предпринимается передняя гепатодиафрагмопексия, накладывается холецистостома, а если желчный пузырь подлежит удалению, то после холецистэктомии дренируют холедох через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. Размозжение ткани печени, повреждение сосудисто-секреторной ножки обязывает к резекции органа - атипичной или сегментарной, а размозжение доли - гемигепатэктомии. В критической ситуации с целью гемостаза может быть применена тугая тампонада раны марлевыми салфетками. Тампоны удаляют через 6 дней – безопаснее при релапаротомии. При гемобилии источник кровотечения устанавливают ангиографией, после чего ее трансформируют в лечебную – рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию поврежденных внутриорган-ных ветвей печеночной артерии (спиралями Гиантурко).

Повреждение желчевыводящих путей

При травме желчного пузыря холецистэктомия обоснована при ранениях пузыря со стороны печени, сквозном и огнестрельном ранении, пропитывании стенки пузыря и/или окружающих тканей желчью, разрывах пузыря. После холецистэктомии необходимо дренировать холедох по Холстеду-Пиковскому. При травме внепеченочных желчных протоков характер оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы (краевое ранение, пересечение, дефект протока и его протяженность), наличия повреждений еще других органов панкреатодуоденальной зоны. При краевом повреждении протока или ограничиваются его дренированием через имеющуюся рану или проток вскрывается дистальнее повреждения, а в проксимальном направлении проводится дренаж Кера, на котором ушивается рана. При пересечении гепатикохоледоха сшиванию его концов следует предпочесть билиодигестивный анастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки, с учетом сложившейся ситуации - на «потеряном» дренаже, на дренаже по Прадеру, на транспеченочных дренажах или безкаркасном. Если у хирурга нет опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей, то следует ограничиться концевой гепатико- или холедохостомой, через сутки транспортировать больного в специализированное отделение, где будет предпринято раннее реконструктивное вмешательство. Концевая гепатикостома показана при вмешательстве на фоне перитонита; пассаж желчи в кишку восстанавливается спустя 2.5 - 3 месяца.