87.Хронический тонзиллит. Классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика.

Хронический тонзиллит — общее хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в нёбных миндалинах, характеризуемое как очаговая инфекция.

Хронический воспалительный процесс, как правило, возникает в нёбных миндалинах

Этиология: гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк и стафилококк, аденовирусы, непатогенная сапрофитной микрофлоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. Важное значение имеет внутриклеточная персистенция возбудителей и способность формировать вокруг себя бактериальные биопленки, что защищает микробы от иммунных воздействий.

Патогенез

Входными воротами в лимфоидную ткань миндалины и инкубатором для инфекции из глотки и полости рта являются крипты. Покровный эпителий стенок крипт имеет многочисленные мелкие разрывы с деэпителизацией (участки физиологического ангизирования, по Ундрицу). В обнаженную в этих разрывах эпителия лимфаденоидную ткань постоянно в норме и при хроническом тонзиллите микроорганизмы свободно проникают из крипт миндалин. Развитие очага инфекции в норме прерывается общим иммунитетом — проникшие из крипт в миндалину микробы погибают под воздействием иммунитета.

Формирование хронического тонзиллита происходит при ослаблении местного и общего иммунитета. Постепенно формируется и нарастает интоксикация организма, обусловленная экзо- и эндотоксинами из тонзиллярного очага инфекции. (наличие О- и S- стрептолизинов приводит к развитию системной интоксикации, кардиотоксичности, которая объясняется подавлением энергетических процессов в митохондриях миокардиальных клеток в условиях активности О-стрептолизина. Действие S-стрептолизина совместно с антихемотаксическим фактором (пептидаза С5а) связано с подавлением активности фагоцитарных клеток и разрушением мембран митохондрий клеток в очаге поражения

М-белок обеспечивает связывание с коллагеном, фибронектином, фибриногеном, компонентами системы комплемента, и др обусловливая развитие метатонзиллярных осложнений. Именно с наличием М-протеина связана способность пиогенного стрептококка проникать внутрь эпителиальных клеток с развитием феномена интернализации- процесса перемещения веществ внутрь клетки, осуществляемый с помощью эндоцитоза).

Образуются иммунопатологические агрессивные антитела (оболочка гемолитического стрептококка группы А имеет структурное сходство с соединительной тканью и миогеном сердечной мышцы.

В очаге хронического воспаления всегда характерно формирование биопленок, образование слизи, гноя, капиллярных грануляций и других факторов, защищающих микроорганизмы от иммунных и лекарственных воздействий, обусловливая хронизацию воспаления.

Для хронического воспаления в нёбных миндалинах характерно ремиттирующее течение — периоды хронического течения со всеми его симптомами периодически (чаще при местном или общем переохлаждении) сменяются обострениями в виде ангины. Вне обострения всегда действует хронический очаг инфекции.

Классификация:

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется только местными признаками, у 96 % - имеются указания на перенесенные ранее ангины.

местные признаки хронического тонзиллита:

1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек (признаки Гизе, В.Н.Зака, Б.С.Преображенского);

2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

3. разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;

4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

5. увеличение регионарных лимфатических узлов (позади нижнечелюстных, передних верхних шейных).

Признак Гизе –гиперемия краев небно-язычных (передних) дужек Признак В.Н. Зака – отёчность в области угла соединения небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек. Признак Б.С. Преображенского – валикообразное утолщение (гиперплазия и инфильтрация) краев верхних отделов небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек.

При простой форме заболевания отсутствуют выраженные нарушения других органов, связанные с хроническим тонзиллитом, а также интоксикация организма. (мб сопутствующие, но они не связаны с ХТ, например сахарный иабет) Токсико-аллергическая форма. При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита развиваются связанные с ним гематологические, биохимические, иммунологические и другие общие патологические реакции. По степени выраженности этих реакций подразделяется на две степени.

Признаками ХТ токсико-аллергической формы I степени являются:

1. периодические эпизоды субфебрильной температуры тела;

2. эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие;

3. периодическая боль в суставах;

4. увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции);

5. функциональные нарушения сердечной деятельности, которые могут быть непостоянными, проявляться при нагрузках или в покое, в период обострения хронического тонзиллита- тахикардия, нарушение сердечного ритма, чаще экстрасистолии

6. неустойчивые и непостоянные отклонения от нормы лабораторных данных показателей- повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови (например, диспротеинемия)

Признаки токсико-аллергической формы II степени:

1. периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, нарушения регистрируют на ЭКГ);

2. сердцебиение, нарушение сердечного ритма, регистрируемые при проведении объективных методов исследования;

3. боли в области сердца или суставов как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

4. возможна субфебрильная температура тела;

5. функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов;

6. «сопряженные», имеющие с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины, заболевания: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис, ревматизм, артрит, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит), суставов и других органов.

Диагностика:

Данные анамнеза, указывающие на частые перенесенные ангины. Обычно хронический тонзиллит обостряется 2-3 раза в год, однако даже однократные ежегодные или многократные в анамнезе ангины следует считать частыми.

наличие в криптах миндалин жидкого, густого казеозного или гнойного содержимого в виде пробок, иногда с неприятным запахом, получаемого при надавливании шпателем на переднюю дужку, — важнейший симптом хронического тонзиллита.

фарингеальные жалобы: нерезко выраженная боль, першение, ощущение инородного в области горла, в частности миндалин, периодический сухой кашель, неприятный запах изо рта (галитоз).

Увеличение (особенно с болезненностью при пальпации) регионарных лимфатических узлов вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у угла нижней челюсти.

Анализы крови, бактериологические и цитологические исследования

Фарингоскопия - местная картина длительного воспаления в миндалинах (признаки выше).

Лечение:

Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивают следующими признаками:

• ликвидацией или уменьшением количеств обострений (ангин);

• исчезновением или уменьшением фарингоскопических признаков;

• исчезновением или уменьшением токсико-аллергических симптомов хронического тонзиллита.

При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят 10-дневны[1]ми курсами 2—3 раза в течение года. При отсутствии эффекта после 2—3 курсов показано хирургическое лечение — тонзиллэктомия.

При ТАФ I целесообразно также начать с курса консервативной терапии. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта после 1—2 курсов назначают тонзиллэктомию. Наконец, при хроническом тонзиллите ТАФ II следует сразу применить радикальное хирургическое лечение — полное удаление нёбных миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Консервативное лечение:

Промывание лакун миндалин хлоридом натрия, после промывания поверхность миндалины смазывают раствором Люголя, 5%

Рекомендуется проведение терапии антисептиками и дезиницирующими средствами и прочими препаратами антисептиками в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания с целью санирования небных миндалин, уменьшения выраженности хронического воспаления

Рекомендуется местное физиотерапевтическое воздействие для повышения общей резистентности организма пациентов (УФО, СВЧ)

Показаниями к тонзиллэктомии служат следующие формы хронического тонзиллита:

• хронический тонзиллит простой или ТАФ I при отсутствии эффекта консервативного лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов;

• тонзиллогенный сепсис.

Противопоказания к тонзиллэктомии:

• порок сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности II—III степени;

• тяжелая степень сахарного диабета, при кетонурии;

• выраженная почечная недостаточность;

• гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопрово[1]ждаемые геморрагическим диатезом;

• активная форма легочного туберкулеза.

Для профилактики кровотечения больному за 3—5 дней до операции желательно назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит (викасол). Накануне операции назначают седативные средства, за 30—40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

Возможные послеоперационные осложнения (после двусторонней тонзилэктомии):

1. глоточное кровотечение;

2. обструкция дыхательных путей;

3. отек легких;

4. абсцесс и ателектаз легкого;

5. пневмония;

6. подкожная эмфизема;

7. острые воспалительные процессы окружающих тканей и органов: парафарингеального пространства, корня языка, дна полости рта, регионарных (зачелюстных) и шейных лимфатических узлов;

8. гнойный медиастинит;

9. тромбофлебит лицевой и яремной вен;

10. тромбоз синусов мозговых оболочек;

11. абсцесс мозга;

12. менингит;

13. тонзиллогенный сепсис с образованием гнойных метастатических очагов;

14. постанестезиологические или травматические параличи (полные и неполные) нервов или их ветвей – подъязычного, блуждающего, симпатического;

Профилактика ХТ заключается в проведении мероприятий по недопущению развития заболевания (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению развития осложнений (третичная). Профилактика ХТ тесно связана с проводимой общей диспансеризацией населения и диспансерным наблюдением той категорий населения, у которых выявлен ХТ.

Профилактические мероприятия заключаются в устранении факторов риска; закаливании, санитарно-просветительской работе с населением по разъяснению причин возникновения тонзиллитов, своевременном лечении заболеваний зубов, десен, патологии ушей, носа и околоносовых пазух, восстановлении нарушенного носового дыхания. Вакцинация как метод первичной профилактики хронического тонзиллита невозможна, что связано с многообразием этиологических факторов и патогенезом