Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

481

4. сфеноидит:болеередкаялокализацииси,нимеетуситабол

ь-

шуюча

стотуинтракраниальныхосложненийвсвязивенозным

распрострнаприлегающийк вернсиниемозныйус

5. одонтогенный:редко.Вбольшинствеслучаенаблюдаетсяп

осле

проведениязубныхпроцедуртечениепосл4едних

38.Во з-

можнотакжегематогенноераспростр

анение

ПронЧМТилинейрохирургическиекающаявмешательства

Послен/хвм :шательствособенновскр

ытиемпридаточных

пазух.Рисквозникновенияабсцессамозгапослегражданскихогн

е-

стрельныхраненийприиспользованиипрофилакт

ическихАБ,по

-

видимому,нев

ел,заисключениемтехслучаев,когданепроизведена

хирургическаяликвидацияпослвмешательстваор соивскрыт

и-

емпридаточнойпазухи.Прилеченииабсцесса,возникшегорезульт

а-

тепроникающейЧМТ,недостпростегоаспирациио,какчноэтй

делают придругихабсцессах.Требуетсяоткрытаяхирургическаяобр

а-

боткасудаленинородныхтелемжизнеспособныхтканей.Опис

а-

ныабсцессыпоу летановкидатчиковВЧДтракционнойгало

-

системы39.

Возбудители

В25%случпосизаевбсцессовявляютсяыстери

льными.

Наиболеечастымивозбудитявляютсястрептококки,лями33

-

50%случанаэробныеилиевм кро.Р эрофильныезличорга

з-

мыможнокультивироватьдоразнойстепени,обычнотолько10

-30%

случаев,можнодобиться80

-90%Обычнопри.этомвыраст

ают

анаэробычас( штбактероидоваммы).

Еслиабсцессвозникрезультатефронтитаилиэтм,воидита

з-

будителямимогутбыть

Strep. milleri и Strep. anginosus.Привозникн

о-

вениирезультасреднегооти,мастоидитааилиабсцессалегкого

обычнонаблюдаются

множественнанаэробныеорганизм,включаяы

стрептококки,бактероиды,энтеробакпротей( )В.посттерииавмат

и-

ческихабсцеобычновстречаетсахзолотистафилококкилиэятый

н-

теробактерии.

Упациентовпослетрансплакост( мозгаицелыхнтогоции

органов):чавстречаютсягрибковыеинфекции,наиболеечастовр

е-

зльтатепоражения

Aspergillus fumigatus изпервичноголегочного

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

482

Возбудители,котмовызватьрыегутобразованиемозговых

б-

сцессовупациентовиммунодефицитом:

1.

токсоплазмоз:

см..232

и с. 233

2.

нокардия:

см..223

Клиническиепроявления

Сим:специфическихтомыдляаб импцессане;многиетомов

связаныотекомвокругоча

га.Большинствосимптомсвязаны

о-

вышениемВЧДГ/Б(,Т/Р,сонливость)Гемипарез. припадкинабл

ю-

даютсяв30

-50%случаев.Отекдисказритнредкрвальннаблого

ю-

даетсяввозрастедолет2.

Нов:орожденныеткрытыешвыиплохаясопротивляемость

з-

гаи нфекции→увелчерепа.Часточениенаблюдаются:припадки,м

е-

нингит,раздражительность,увеличениезатылочно

-лобнойокружности

черепа,задержкаразвития.Некоотмечаютавторы,чтон воро

ж-

денныесабсцесвбольшинствелучаевамине хорадят.Им ется

тенденцияк

неблагопртечениюятному

.

Диагностика

Анализыкрови

Кол-волейкоцвперикровфертов: 60ической

-70%случаев

можетбытьно

рмальнымилислегкаповышеннымобычно(

>10.000).

Посевыкрови:оботрицательныечно.

СОЭ:можетбытьнормальнойособ(

енноприврожденныхс«

и-

них»поросердца,прикахоторыхСОЭуменьшаеврезультатеп ся

о-

лицитемии).

С-реактивныйбелокСРБ():егоп вышможетбытьвызваноние

инфекционнымпроцесвлюбойчателас.Упомтициентсопухолв

я-

мимозгаидругимивоспалительны

мизаболеванапр(.зуб, ниямиой

абсцесс)уровеньСРБможетбытьповышен.Чувствительность

≈90%,

специфичность ≈77%40.

Люмбальнаяпункция

ЗначениеЛПвдиагностикемозговогоабсцесса

крайне сомни-

тельно.ХотяизмененияЛПнаблюдаютсяв

>90%случа,измевне

ний,

характерныхдляабсцессанет.Начд влениельнобычноп вышено,

кол-волейкоцитовбелоктакжемогутбытьповышены.Возбудителя

редко(

≈6-22%сл)удчвыделитьаеизтсяЦСЖ,полученнойприЛП

41.При

(еслитол

ьконетпрорываабсцжелудочек)сса

этомимеется

32.Диффередиагнциальныйоз

483

рисктранстенториальноговклинения,осоприбенноольшихобраз

о-

ваниях.

ПоэтомулучшеизбегатьпроизвЛП,еслитолькоонадить

небыласделанараньше.

Нейровизуализация

см.ниже .

КТпризабсцессанаразныхкистадияхегоразвития

Чувствительностьсоставляет100%.

Лейкоцитарноесканирование99

mТс-HMPAO (дляэтогома

р-

кируютсобслейкоцитывенныепациентазатвводятихему)обл

а-

даетпочти100%чувствительностьюспецифичностью(

ь-

ностьсниж,еслипаполучалетциентстероидыя

втечение48пер д

исследованием)

40.

МРТ-спектроскоп:обнаминокружен,ацетлаяислоттае

к-

татаявляетсяхарактернымдляабсцесса.

Стадииабсцессамозга

В

табл. 9

-8

приведеныхо4 разлошог стологическиечимые

стадиимозговогоабсцесса,также

коррмеждунляциясопрми

о-

тивлениемдляпроникноигдляаспиывоврениявмешемации

а-

тель.Прсозреваниятвацессбзанимацессапоменьшей2рет

нед;использстермозаджетваниеидов.горживать

Табл. 9

-8Гистологические. стадиимозговогоабсц

есса

Стадия

Гистологическаях

арактеристика

Сопротивлениеа

с-

пирационнойигле

1

Раннийцеребрит

: (1-3д)ранняяи

н-

Умеренноесопр

о-

фекциявос,плохоалениеотгран

и-

тивление

ченотокружающегомозга,токсич

е-

скиеизмнейроновнения,периваск

у-

лярныеи

нфильтраты

2

Позднийцеребрит

: (4-9д)ретикуля

р-

Нетсопротивл ения

ныйматп(рикседшественникколл

а-

гена)иформированиенекрот

ического

центра

3

Ранняякапсула

: (10-13д)новообраз

о-

Нетсопротивления

ваниесосудов,некротическийцентр,

окружающаяретикулярнаясетьм(

е-

неехоразвиошо

таянасто,проне

и-

легающейкжел

удочку)

4

Поздняякапсула

: д(>14)коллаген

о-

Очевидноесопр

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

484

ваякапсула,некротическийцентр,

тивление, щелчок«»

глиозв

округкапсулы

припроходечерез

капсулу

КТстабсцессадиимозга

ПриобычнойКТс

/безКВпозднийцеребримеетстад( 2)ия

сходныепризнаки,чторанняякапсуластадия( 3)Сточки.зрениял

е-

ченияимеетсянеобходимостьразграниченияэтихстадий.Сэтоц

42:

е-

льюможетбытьполезнаследующаяинформация

• церебрит:обычнохужеотграничен

• кольцевидноеКУ:обычпоявляетсянастадиипозднцерего

б-

рита,выглядит

широким

• дальнейшаядиффузияКВвцентпри/осветаиотсульныйи

т-

ствиенарушенияКУприотсроченном30

-60минпослеввед

е-

нияКВсканировании

• тонкое кольцоКУ

и наотсроченныхКТнарушениеКУ

NB: тонкоекольцоКУ,ноприотсутствииотсроченногонаруш

е-

ниябольшесоответствуетцеребриту

NB: стероидыу

меньшаютстепеньКУособ( приценноребрите)

МРТстабсцессадиимозга

В табл. 9 -8

приведеныМРТизменения,наблюдаемыепри

б-

сцессемозга.Встадиицеребрграбсцессанитруднотаопределить.

Табл. 9

-8МРТизменения. приаб

сцессемозга

Стадия

РежимТ

1

РежимТ2

Церебрит Понижинтенная

нсивность

Высокийсигнал

Капсу-

Центробразования→

з-

Центр→изо

– илигипери н-

лярная

кийсигнал;капсула→

тенсивный;капсула→хор

о-

умеренногиперинтенси

в-

шоочерченныйободок

;отек

ная;отеквообразовруг

а-

вокругобразования→выс

о-

ния→низкийсигнал

кийси гнал

32.Диффередиагнциальныйоз

485

«Несуществуетодногонаилучшегоспособалечениямозговых

абсц»Л. еобычноссовчениевключаетхирудргическоеенирование

илииссеч,вмешательствонпервичномиеочаге,длительноеиспол

ь-

зованиеАБчас(

тов/ввтечение6

-8недспоследующимРОприемомв

течение4

-8нед).

Хирургмедикаментозноелч чениеское

Упациесподозрениеммозговойтаабсцесспрактически

каждом случаетребуетсиябио,чтобыподтвердитьдиагнозопр

е-

делитьвозбудителя(

желательносделатьэтоначалалеч

енияАБ).

Медикаментозноелечение

Вобщ,длеяабсцчениямтр хирубуетсяссадргическоеен

и-

рованиеилииссеч.Чистомендилечениекаментозноедаженара

43. NB:упациентов6 с

н-

нейстадиицеребрит( )являеспорнымся

не-

удачныммедикаментознымлечениемудалосьвыделитьвозбуд

ителей

изхорошоинкапсулировабсцеснафонедостовдозаточныхнных

адекватныхАБ

44.КислаясредавабсцессеможетинактивироватьАБ

несмотрянато,чток нцентрацияпревышаетминимальнуюингибир

у-

ющуюконцентрацию.

Самостоятельмедикамелечениеможетбы лееьозное

успешнымвслучае:

1. лечениеначатостадиицеребритадо(наступленияполной

н-

капсуляции),дажееслиотомнаступит

2. небольшиеразмерыобразования: абсцессовØ,которыеудалос

ь

вылечитьспомощьюоднихАБбыл0,8

-2,5смв(среднем1,7см).

Втехслучаях,когдалечеодАБнибылонеэффективныммиØ

был2 -6смв(среднем4,2см)

45,прибольшемпоказаноØ х

Ø=3см

считаетсяпредельным

и-

4.

значитеклиничу ьноеучшвт скоепнниервойлд

е-

чения

Самостоятельмедикамелечениевозмслтозеждуное

ю-

1.

пациентнеподхляирургическогоодитвмешательства(

NB:

стереотаксическуюбиопсиюподм/аможносделпрактическить

32.Диффередиагнциальныйоз

486

любомупациентуснормальнымипоказателямисвертывания

крови)

2.

множественабсцессы,особе,еслиннебыенольшие

3.

абсцессыкритическойлокализации:напр.в,доминантномпол

46

у-

шарилвствимиолезга

4.

сопутствующменингит/эпендимитй

5.

ГЦФ,требшующаянтирующейсистемы,котможноинф

и-

цирвховмешательстваватьде

Хирургическоелечение

Показандляпервичногоя

хирургического вмешательства:

1.

образоввызнываетчнмассительный

-эффектнаКТ

2.

трудностьп

остановкидиагнозаособенно( увзрослых)

3.

близостькжелудочку:указываетнаверояпрорыважность

е-

лудочек,чтос четаетсяплохимпрогнозом

34,47

4.

признакизначительногоповышенияВЧД

5.

плохойневрологическстатусреакц( тольконабо,илияд й

а-

жевообще отсутсттаковой) ие

6.

травматическийабсопутсцессинороднымвующим

е-

материалом/

9.

невозможностьпроКТтечениеедения1

-2нед

Хирургическиевмешпациентовтельст,которымпро одитсяа

медикаментозноелечение

:вслучаеневрологическогоухудшения,пр

о-

грессированияабсцессасторонужелудочкаилиеговеличениеп

осле

2недлечение.Такжеможетбытьпоказа,есливтечение4нетоед

уменьшразм. еровния

Специальные мероприятия

•

сделайтепосевыкровиредко( оказ

ываютсяинформ

ативными)

•

начнитеАБтерапиюж( лательнопослебиопсии),независимоот

тогокакойпутьлечениябудетвыбранхирургический( илимед

и-

каментозный) (

см.ниже

)

•

ЛП:вбольшинстслучмозгоабсцевееследуетвыхизбссов

е-

гать( см..219

)

•

ПСП:испол

ьзуютсябольшинствеслучаев,продолжительность1

-

2годк

487

Антибиотики

1. АБпервоначальноговыбораесли(патогеннеизвестенособе

S. aureus),скорректируйтеп слепред

н-

но,еслиподозревается

е-

лениячувствитевозбуд.Еснетуказанлиь телятраостий

в-

о-

гдарискМУЗСневелик:

L Взрослые:гв1/вка

• ванкомицин:покрываетМУЗС.

ждые

12ч.

Дети: мг15/кгкаждыеч.8Определите

max и min

уровнисоо

тветственноскорректируйтедозу(

см..204

)

ПЛЮС

• цефалоспорин-3 [напр.цефотаксим, (

Claforan®)]

ПЛЮС

• одинизследующихпрепаратов:

L Взрослые:всего30

o

метронидазол (Flagyl®).

мг/кг/добычнов/вразделе(

нныенакаждые12чили

каждыеч,6нонеболеег/д4).

Дети: мг/10кгв/в

ИЛИ

каждыеч8

хлорамфеникол. L Взрослые:гв1/вкаждыеч6.

Де-

o

ИЛИ

ти: 15-25мг/кгв/вкаждыеч6

o припосттравматическомабсцессеиспользуйте

и-

фампинРОмг9/кг/двкач

ествепервойдозы

2. есливпонетсеветафилкак(этобычбываеткокковприн

е-

травматическомаб),слцпоменятсседу

ьнафциллин

ПНЦ

G вбольшойдозировке.

L Взрослые:млн5едв/вкаждыеч6.

Дети: 50.000-75ед/.кг000в/вкаждыеч6

3. есливпосеветолькострепток,можнисподинльзоватькк

ПНЦ G (вбольшойдозировке)

4. есливпосевене

-МУЗСстафилококк,убольногоне

таллергиик

ПНЦилинафцилл,замева комицинитену

нафциллином. L

Взрослые:гв2/вкаждыеч4.

Дети: мг25/кгв/вкаждыеч4

A. амфотерицинВ: 0,5

-1,0мг/кг/д.Принарушениифун

к-

циипочслиспекдует

ользовать ABELCET®л ( ипидный

комплексамфот

ерицинаВ)мг/5кг/д

B. илипосомныйамфотерицВ:мг/3кг/д,увеличиван

й-

тедо15мг/кг/д

32.Диффередиагнциальныйоз

488

6. упациентовсоСПИДом:частымвозбудителемявляется

Toxo-

plasma gondii;вкачпествервоначальногоэмпирическлеч

го

см..233

е-

ниячас

тоиспользуютсу

лфадифзин+пириметамин(

)

Продолжительностьлеченант биотикамия

В/вАБ

×6-8недчаще(всего6),послеэтогоихм жно

тменить,

дажееслинаКТсохрнарушенияняютсяостаются( новообр

азованные

сосуды).

NB:улучшениеКТможет

ставатьотклиническогоулучш

е-

ния.Продолжитлеченияможносократить, льностьслиабсцесска

п-

сулабылииссеченыполн.Пкурсаослев/вАБтьюлечениеможно

продс омощьюРОлжитьАБ.ПослепрекращенияАБв5

-20%случ

а-

евтечениенед6наблюдаютсярец

идивыабсцессов.

Стероиды

Понижаютвероятнфибрознойинкстьап,сцессауляции

45.Должны

могутприводкпонижениюпроникновениятьАБабсцесс

использоватьсятолькоупацКТклиническимиентовпризнаками

ухудшенияврезультзначитм ссельного

-эффекта.

КТ

-ой и2 -ой недлеченияили(чаще, слиост

ПовтКТпо1слерите

о-

яниебольногоухудшается).

Динамическоенаблюдение

:послеполногокурсаАБпр водите

КТкаждые2

-4неддополногоисчезновменений(ср 3,5днемя

мес;пределы: 1

-11мес).

Затемкаждые2

-4месдогодальнейшем1;в

влюбоевремя,есливозникнутсимптомысостороныЦНС.

ПриусптешнрКТадпииобытьлжной

↓:

32.Диффередиагнциальныйоз

489

меплечениерыаспергиллезногоабсцесса

4. {устаревшиеметодыприводятся( толькоистцельюрической)

:

A. наруждренир:спорноое; вание

-видим,лучшеегому

неиспольз овать;летальностьподаннымлитературы34%

B. марсупилиз:удалениекоры,покрывающейбсцессция

тампонированиееголостимедленнымудалением

м-

понаа;л

етальносподаннымлит2ературыь

3%

C. методмигрпоК:мигрануцииабснаружуцпоесиясле

декомпрессивнойтрепанации

D. пункцияабсцессабезаспирации:метод,предшествова

в-

шийаспир

ации}

Аспирациячерезиглу

Принеобхможносуществитьдиподм/а.Можносоч

е-

татьсорошениемАБилиФР

.В70%случаевтребуетсяпо .торение

Можетбытьединственнымхирургическиммет, опорыйтреб

у-

етсядлечения,новрядеслучаевпослеэтоговсежетребуетсяисс

е-

чениеособенно( примногабсцессахкамерных)Дляглубоко. расп л

о-

женныхобразованийиде

альнможетбыстереотаксическоетьдрен

и-

рование49.

Привыборетраекторииследует:

1. стремитьсякминимальнойдлипункционногоеходачерезмо

з-

говоевещество

3.

избегатьпрохождениячерезинфиц

ированныеструктурывнеп

о-

лостич

ерепаинфицированная( кость,придпазухиносаточные,

ранымягкихтканейголовы)

33:

4.

еслиимеютсямножестабсцесс,цельюявенныеляется

A. самыйбольшилитот,чвызываеттойнаиболеевыраже

н-

ныесимптомы

B. послеподтверждениядиа

гнозаабсцесса:

1. люобразованиеоеØ

>2,5см