4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

NB! У пациенток с подозрением на ИЦН или с привычным невынашиванием во II триместре состояние шейки матки необходимо исследовать с 12 нед беременности еженедельно или 1 раз в 2 нед.

В дальнейшем нижний полюс плодного пузыря опускается до наружного зева или во влагалище (пролабирует). В таких условиях высока вероятность разрыва плодного пузыря из-за его инфицирования и чрезмерного механического давления на его нижний полюс. Происходит излитие околоплодных вод.

Основной метод лечения ИЦН — хирургический. Хирургическую коррекцию ИЦН целесообразно осуществлять путем наложения кругового шва на шейку матки (серкляж) синтетической лентой (или синтетической нитью) при возникновении клинических проявлений ИЦН, отсутствии признаков инфекции и противопоказаний к сохранению беременности — в 16 нед 0 дней – 26 нед 6 дней беременности (после 24 недель — на 3-м уровне). Альтернативой циркулярному шву может быть использование разгрузочного акушерского пессария, применяемого в различных модификациях при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики преждевременных родов до 37 нед беременности (см. рис. 27.2). После 24 нед беременности применение акушерского пессария является методом выбора.

Вне беременности при анатомической ИЦН выполняют пластику шейки матки. Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН предпочитает метод расслоения и реконструкции шейки матки, предложенный профессором кафедры В.И. Ельцовым-Стрелковым.

21.1.4.3.Эндокринные причины невынашивания беременности Endocrine causes of miscarriage

Эндокринные причины невынашивания беременности составляют 8–20%, наиболее значимые из них — недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) до беременности, гиперсекреция лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, СД, гиперандрогения (яичникового, надпочечникового или смешанного генеза).

Как правило, НЛФ бывает результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов: нарушение секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона в первой фазе менструального цикла, ранний или, наоборот, слишком поздний пик выброса лютеинизирующего гормона, гипоэстрогения как следствие неполноценного фолликулогенеза, которая наиболее часто обусловлена гиперпролактинемией, гипотиреозом, гиперандрогенией. По этой причине необходим дифференцированный подход при лечении недостаточности лютеиновой фазы в предгравидарном периоде.

Обследование женщин с невынашиванием беременности эндокринного генеза начинают с оценки тестов функциональной диагностики вне беременности: измерение базальной температуры, оценка цервикальной слизи (длина нити слизи), феномена папоротника (ferning). Применяют исследование экскреции гормонов щитовидной железы, надпочечников, яичников (малоинформативно). Фолликулогенез контролируют с помощью УЗИ. Основное лечение — гормонотерапия до наступления беременности.

21.1.4.4.Иммунологические причины невынашивания беременности

Immunological causes of miscarriage

Иммунологические причины невынашивания беременности составляют 80% всех необъяснимых случаев повторных потерь беременности. Выделяют аутоиммунные (антифосфолипидный синдром) и аллоиммунные нарушения (аномальная активность естественных киллеров, изменение соотношения Т-хелперов-1 — Th1 и Т-хелперов-2 — Th2 и др.). Основные осложнения антифосфолипидного синдрома — тромбозы и невынашивание беременности. Лечение проводят антиагрегантами — ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) и прямыми антикоагулянтами — Гепарин♠, эноксапарин натрия (Клексан♠), надропарин кальция (Фраксипарин♠). К сожалению, ни один метод не имеет доказательной базы.

У 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности возрастает до 20%. Пациенткам с привычным невынашиванием беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее исследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.

В крови у 1/4 женщин с привычным невынашиванием беременности обнаруживают антитела к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, препятствуют образованию ХГЧ-рецепторного комплекса и реализации его биологического эффекта. Этим обусловлены нарушения в имплантации и плацентации хориона, в более поздние сроки беременности — замедление темпов созревания плаценты.

Критерии диагностики антифосфолипидного синдрома (Сидней, 2006) (diagnostics of antiphospholipid syndrome, Sydney 2006)

•Клинические критерии:

–наличие в анамнезе венозных или артериальных тромбозов;

–три спонтанных выкидыша и более до 10 нед, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания;

–одна и более смерть морфологически нормального плода более 10 нед беременности;

–одни преждевременные роды и более до 34 нед как следствие тяжелой ПЭ и/или тяжелой плацентарной недостаточности.

•Лабораторные критерии:

–антикардиолипиновые антитела среднего и высокого титра при исследовании стандартным иммуноферментным методом, определяемые в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

–волчаночный антикоагулянт в плазме в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед;

–IgGили IgM-антитела к β2-гликопротеину I в 2 и более исследованиях с интервалом 12 нед.

NB! Привычное невынашивание беременности часто происходит на фоне персистенции условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Реже привычный выкидыш происходит при хроническом эндометрите, вызванном смешанной бактериальной и вирусной инфекцией (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы Коксаки А и Коксаки В, энтеровирусы). В дальнейшем могут активироваться иммунопатологические процессы, а роль инфекционного агента отходит на второй план. Для подтверждения или исключения инфекционных причин невынашивания вне беременности выполняют биопсию эндометрия на 7–8-й день менструального цикла с последующим гистологическим исследованием материала, полимеразной цепной реакцией и бактериологическим исследованием биоптата. Лечение хронического эндометрита осуществляется согласно стандартам лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

NB! Первостепенное значение при хроническом эндометрите имеет не санация очага (роль инфекционного агента актуальна только во время острого процесса), а коррекция иммун-

ных нарушений и восстановление биоценоза половых путей.

21.1.4.6.Полиморфизм генов гемостаза и невынашивание беременности

Gene polymorphisms of hemostasis

Наиболее распространен (в общей популяции) полиморфизм генов гемостаза:

•мутация фактора V, Лейденовская мутация (5–9%) ( factor V leiden mutation);

•дефицит протеинов C (0,2–0,5%) и S (0,08%) (protein C and S deficiency);

•мутация гена протромбина G20210A (2–4%) (prothrombin gene G20210A mutation);

•гипергомоцистеинемия (1–11%) (hyperhomocysteinemia);

•дефицит антитромбина III (0,02–0,2%) (antithrombin III deficiency).

Все пациентки с полиморфизмом генов гемостаза должны пройти индивидуальную оценку риска для решения целесообразности применения нефракционированного гепарина (низкомолекулярных гепаринов). Необходимо корригировать дозу низкомолекулярных гепаринов в соответствии с анти-Ха активностью или по уровню АЧТВ.

NB! Критерии эффективности лечения беременных с тромбофилиями — нормальные показатели гемостаза и отсутствие тромботических осложнений.

21.2. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ SPONTANEOUS ABORTION

Прерывание беременности без внешних вмешательств от зачатия до 21 нед 6 дней называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Самопроизвольный аборт относят к основным видам осложнений беременности, он встречается в 15–20% среди всех желанных беременностей.

21.2.1.Патогенез Pathogenesis

Патогенез самопроизвольного выкидыша может быть различным в зависимости от его причин. В одних случаях сначала возникают сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях чаще сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (неразвивающаяся беременность). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.

21.2.2.Диагностика Diagnostics

Диагностика не представляет особых трудностей и основана на жалобах, данных общего и гинекологического исследований, УЗИ.

При угрожающем аборте (threatened abortion) женщина ощущает тяжесть или незначительные тянущие боли внизу живота и в области крестца. Специфических симптомов нет.

При угрожающем аборте во II триместре боли могут быть схваткообразными. При гинекологическом исследовании размеры матки соответствуют сроку задержки менструации. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений шейки матки нет, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. УЗИ не информативно.

При начавшемся самопроизвольном выкидыше (begun spontaneous abortion) шейка матки может быть несколько укороченной (рис. 21.6), со слегка зияющим наружным зевом. Тело матки становится плотным, но пока соответствует сроку задержки менструации. При начавшемся выкидыше схваткообразные боли более выражены, чем при угрожающем, появляются кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности.

При ИЦН канал шейки матки несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Общее состояние беременной при угрожающем и начавшемся выкидыше остается удовлетворительным.

При УЗИ выявляют частичную отслойку хориона (плаценты) по краю или с образованием ретрохориальной (ретроплацентарной, или заоболочечной) гематомы (рис. 21.7).

Во время УЗИ оценивают состояние внутреннего зева и длину шейки матки (цервикометрия). При ИЦН внутренний зев расширен более чем на 10 мм, шейка укорочена до 25 мм и менее.

Рис. 21.6. Укорочение шейки матки при цервикометрии (УЗИ)

Рис. 21.7. Беременность 7 нед. Ретрохориальная гематома (УЗИ)

Если нижний полюс плодного яйца легко достигается через шеечный канал, речь идет об «аборте в ходу» (abortion in progress).

NB! При «аборте в ходу», полном и неполном выкидыше состояние беременной зависит от объема кровопотери. Массивная кровопотеря может осложниться геморрагическим шоком.

Аборт в ходу сопровождается схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. При ИЦН аборт чаще всего начинается с преждевременного излития околоплодных вод. Плодное яйцо опускается в расширенный канал

•динамическое исследование содержания ХГЧ (dynamic assessment of HCG levels);

•УЗ-сканирование (ultrasound).

УЗИ в I триместре беременности позволяет уточнить гестационный срок, выявить многоплодную беременность, пороки развития матки и плодного яйца, отслойку и предлежание хориона. Плодное яйцо можно визуализировать с 4,5–5 нед гестации (менструальный срок). На более ранних сроках невозможность эхографической диагностики плодного яйца в матке может привести к ошибочному диагнозу «эктопическая беременность». В сомнительных случаях следует в динамике проследить уровень β-ХГЧ с последующим УЗИ. На 5–6 нед беременности можно обнаружить желточный мешок и плодное яйцо трансвагинальным УЗ-датчиком. Вскоре после этого можно увидеть эмбрион и оценить его сердечную деятельность.

О прерывании беременности свидетельствуют следующие УЗ-признаки (signs of threatened abortion in ultrasound):

•не соответствующие сроку беременности размеры плодного яйца и желточного мешка;

•отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм в трех ортогональных плоскостях при трансабдоминальном сканировании (более 18 мм при трансвагинальном сканировании) (рис. 21.9);

•малые размеры эмбриона;

•отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

•замедленное сердцебиение (менее 100 в минуту) при сроке беременности 5–7 нед;

•большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Рис. 21.9. Анэмбриония. Срок беременности 7 нед 5 дней. Отсутствие эмбриокомплекса (УЗИ)

NB! Нормальные размеры эмбриона и нормальная частота его сердцебиения — благоприятные признаки даже при маточном кровотечении, так как 2/3 таких эмбрионов сохраняют жизнеспособность.

Если живой эмбрион обнаруживается на сроке 8 нед гестации при наличии признаков угрожающего аборта, у 95% беременность пролонгируется, если в 14–16 нед, то вероятность самопроизвольного прерывания этой беременности снижается до 1%, т.е. сохраняется в 99%.

21.2.4. Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику проводят с внематочной беременностью, пузырным заносом, нарушениями менструального цикла, доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки, тела матки и влагалища.

21.2.5. Лечение Treatment

Терапия в I триместре беременности ограничена в связи с возможным эмбриотоксическим и тератогенным эффектами ЛС в период органогенеза (18–55 сут с момента зачатия).

В России беременной с угрожающим абортом в ранние сроки предлагают госпитализацию, а за рубежом считают, что такое состояние не требует лечения в стационаре. Доказана неэффективность bed-rest для сохранения беременности в любые сроки (1А).

NB! Госпитализация женщин в ранние сроки беременности с диагнозом «угрожающий выкидыш», поставленным на основании тянущих болей или неприятных ощущений внизу живота, не только не полезна пациентке, но и вредна. При этом повышается риск тромбоэмболических осложнений, развития гнойно-септических заболеваний (внутрибольничная инфекция), нарушается социальная адаптация женщины — она признает себя больной, а не беременной.

При угрозе выкидыша назначают охранительный режим, регуляцию деятельности кишечника (профилактика запора, сопровождающегося повышенной продукцией серотонина), физиотерапию, гестагены (дидрогестерон в дозе 20–40 мг/сут или микронизированный прогестерон) до 16–20 нед беременности.

Эффективность указанных мероприятий не доказана и не сопровождается достоверным повышением числа сохраненных беременностей. Однако отсутствие доказательств неблагоприятного влияния на состояние матери и плода наряду с успешным использованием традиционных схем терапии в

отечественной практике на протяжении многих десятилетий не позволяет отказаться от них. В первую очередь это предопределено отсутствием психологической готовности беременных не получать лечение, а также консерватизмом акушеров-гинекологов.

До начала лечения или одновременно с ним женщину обследуют для выяснения причины угрозы прерывания беременности. Зная причины и понимая патогенез выкидыша, можно более успешно проводить лечение. В преобладающем большинстве случаев беременность сохраняется, что может быть связано с отсутствием четких критериев «угрожающего выкидыша», вследствие этого — гипердиагностикой.

При угрозе прерывания беременности в I и во II триместрах беременности лечение ограничивают полупостельным режимом (в контролируемом испытании не подтверждена эффективность постельного режима для лечения угрожающего выкидыша). Лежать ей в постели или нет, должна решать сама беременная.

•Физический, психологический и сексуальный покой.

•Гестагенная поддержка до 20 нед беременности (дидрогестерон 20–40 мг, микронизированный прогестерон 200–400 мг/сут в вагинальных свечах).

NB! Достоверныеотсутствуют. данные об эффективности терапии гестагенами

•С 24 нед 0 дней до 36 нед 6 дней беременности возможна терапия антагонистами кальция. Блокируя кальциевые каналы (или конкурируя с ионами кальция), эти ЛС препятствуют сокращению миоцитов, снижая сократительную активность миометрия. Хорошим эффектом обладает нифедипин, который назначают сублингвально по 10–20 мг 3 раза в сутки. Препараты противопоказаны при тахикардии.

•С целью нейропротекции используют (10–20 г сухого вещества) 25% раствор магния сульфата (через инфузомат или внутривенно капельно). Магния сульфат не лицензирован как препарат для токолиза, однако его используют в качестве нейропротектора с 24 нед 0 дней до 33 нед 6 дней .

•Терапия в зависимости от выявленной причины угрозы прерывания (антифосфолипидный синдром, обострение инфекционного процесса, анемия и др.).

•Профилактика и лечение запора нормализуют биоценоз влагалища (заселение его лактобактериями из толстой кишки), уменьшает физические усилия при акте дефекации.

•В сроке беременности 16 нед–31 нед 6 дней допустимо использование индометацина и его аналогов ректально или перорально в дозе не более 200 мг/сут, курс — не более 5 дней. Влияния на уровень самопроизвольных выкидышей в клинических испытаниях не выявлено. Такой же результат получен при использовании спазмолитических ЛС.

•С 24 нед 0 дней до 33 нед 6 дней беременности может назначаться токолиз

β2-адреномиметиками, которые следует вводить исключительно внутривенно.