3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Перечень_аномалий_развития_органов_человека
.pdfки развития плода, главным образом мочевых органов, при которых от- сутствует секреция мочи. Со стороны плаценты и оболочек для мало- водия наиболее характерен так называемый узловатый амнион (amnion nodosum). Плацента обычно уменьшена. Нередко маловодие сопровож- дается возникновением амниональных сращений.
Многоводие (син.: гидрамнион, полигидрамнион) – увеличение количества околоплодных вод (более 2 л), обычно до 3 л, значительно реже – до 10 и даже до 30 л. Многоводие может быть обусловлено пато- логией матери (нефропатия), диабетом, воспалительными и инфекцион- ными заболеваниями, пороками плода, при которых нарушаются выде- ление и обмен околоплодных вод. В противоположность большинству пороков развития плода гидрамнион развивается не в эмбриональном, а в фетальном периоде, чаще всего на 12–28-й неделе беременности или на 33–36-й неделе. Различают хронический и, гораздо реже, острый по- лигидрамнион; последний обычно возникает в более ранние фазы бере- менности. Частота многоводия определяется от 0,12 до 2,9% к общему числу родов. Макроскопически плацента и оболочки не изменены. Со стороны плода могут наблюдаться следующие изменения: 1) пороки развития, обычно как следствие эмбриопатии; 2) фетопатии; 3) анома- лии положения и предлежания.
Нити амниотические (син.: Симонара тяжи) – порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой: 1) плодовую поверхность последа с по- верхностью плода; 2) разные точки плодовой поверхности последа; 3) несколько точек поверхности плода. Иногда они, прикрепляясь од- ним концом к поверхности плода или последа, другим свободно закан- чиваются в околоплодной полости. Эти сращения могут наблюдаться в
виде тонких нитей или более толстых тяжей цилиндрической формы либо уплощенных. Иногда они образуют широкие пластины различной формы. У ранних плодов амниотические нити особенно часто связаны с головным концом или дистальными частями конечностей. У доношен- ных плодов они нередко опоясывают конечность, а с увеличением объ- ема последней образуют циркулярные борозды, причем сами нити мо- гут иногда резорбироваться, а борозды остаются. У доношенных плодов чаще поражаются пальцы рук, ног, затем предплечье, голень, плечо, бедро. Реже тяжи Симонара прикрепляются к туловищу. Микроскопи- чески тяжи не содержат кровеносных сосудов и построены из соедини- тельной ткани, подобной ткани амниона, или из бесструктурной, иногда гиалинизированной или фибриноподобной бесклеточной субстанции. Эпителиальный покров (иногда ороговевший) может и отсутствовать. Соединительная ткань кожи плода переходит в ткань тяжа, а ее покров- ный эпителий – в эпителий перетяжки. Могут наблюдаться скопления мезотелиоподобных клеток, а иногда и гигантских, а также сферические полости с аморфным базофильным содержимым. Каузальный генез ам-
280
ниотических сращений, как и других пороков развития, малоизвестен. Указывается на значение механической травмы живота матери, ведущей к разрыву оболочек, эндометритов инфекционной природы; допускается возможность и наследственных влияний.
Плацента двудолевая (placenta bidiscoidalis, placenta bipartita,
син.: плацента двойная, плацента двухдисковая, плацента двухдольча-
тая) – состоит из двух отдельных, примерно одинаковой величины плацент, соединенных друг с другом непостоянными сосудами. Вес двудолевых плацент превышает нормальный на 100 г и больше. Гисто- логически они имеют обычное строение. Встречается в 0,8% всех родов. Изредка встречаются трехдолевые (placenta tripartita) и многодолевые (placenta multilobata) плаценты. В отличие от плаценты с добавочными
дольками многодолевая плацента состоит из большого числа небольших долек примерно равной величины. Основная плацента отсутствует.
Плацента диффузная – плацента захватывает большую часть слизистой оболочки матки.
Плацента краевая – амнион и хорион отходят не от края плацен- ты, а на 1–2 см кнутри от него.
Плацента окончатая (placenta fenestrata) – редкий порок, харак-
теризуется наличием в центре или по периферии плаценты участков, лишенных ворсин и представленных только оболочками. «Окна» могут
располагаться в центре и по периферии плаценты и иметь различные размеры. Образуется в случаях давления на плаценту опухоли матки или гемангиомы плаценты.
Плацента пленчатая (placenta membranacea) – имеет вид тонко-
стенного мешка, занимающего большую часть внутренней поверхности матки. Является исключительно редкой формой, в которой ветвистый хорион сохраняется на всей поверхности плодного яйца. Пленчатая плацента покрывает эту поверхность на площади в несколько раз боль- шей, чем нормальная и бывает тоньше обычной. Во время беременности пленчатая плацента может проявляться кровотечениями из отслаиваю- щейся предлежащей части. Во время родов кроме кровотечений в I и II периодах родов могут наблюдаться трудности с отделением плаценты в III периоде, благодаря ее приращению к стенке матки.
Плацента поясная (placenta anularis, seu zonaria, син.: плацента поясообразная) – плацента имеет вид пояса, проходящего по внутрен- ней поверхности полости матки, то смыкающегося (форма кольца, placenta anularis), то несмыкающегося (форма подковы, placenta zonaria). Первый тип является, по существу, разновидностью окончатой плаценты, второй – крайней формой овальных плацент. Поясная пла- цента обычно имеет различную ширину – от 4–6 см в узкой части до 20– 23 см в широкой. Пуповина прикрепляется то к самой плаценте, то к оболочкам. Микроскопически широкая часть имеет обычное строение, в узкой части наблюдается атрофия ворсин. Возникает в случаях прикре-
281
пления плодного яйца в области перешейка. Встречается в 0,01–0,02% к общему числу родов.
Плацента с добавочными дольками (placenta succenturiata) –
могут иметь круглую или неправильную форму. Добавочные дольки имеют обычно круглую форму: диаметр 1,5 до 10–12 см. От основной массы плаценты они располагаются на расстоянии 1–10 см. Питание до- бавочной дольки осуществляется за счет отхождения крупных сосудов, проходящих к ней по оболочкам. Микроскопически добавочные доли не отличаются от основной ткани плаценты. Клиническое значение доба-
вочных долей плаценты заключается в возможности их отрыва от всей плаценты и задержке в полости матки. Частота появления таких долей колеблется в широких пределах – от 1:600 до 1:8 плацент.
Плацента экзохориальная – характеризуется переходом от вне-
плацентарной оболочки гладкого хориона в ветвистый хорион не на внешнем обводе, как у нормальных плацент, а в зоне внутреннего края, т.е. на различном расстоянии от предыдущего. Краевое кольцо пред-
ставляет собой складку из покровного слоя децидуальной оболочки и гладкого хориона, погруженную внутрь плодного яйца, по направлению к центру хориальной пластинки. Амнион, покрывающий эту зону, обра- зует складку вместе с гладким хорионом и покровным слоем дециду- альной оболочки или покрывает лишь одну поверхность складки, обра- зованной двумя последними слоями. Среди экзохориальных плацент выделяется группа плацент, окруженных ободком, в которых внутрен-
няя граница хориальной пластинки обозначена четким фиброзным кольцом, и группа плацент, окруженных валиком, в которых эту грани- цу очерчивает апикальная линия складки, окружающей плаценту. Обе структуры – фиброзное кольцо и складка – могут существовать одно- временно на одной и той же плаценте, частично окруженной ободком,
частично – валиком (placenta partim marginata, placenta partim circumvallata), совместно формируя ее внутренний край. Каждая из этих структур – валик и ободок – может определяться в одной плаценте, при- чем как вдоль всего края, так и на определенном его участке. Плацента может быть полностью экзохориальной, т.е. окруженной ободком или валиком по всему периметру, или частично экзохориальной, когда она окружена ободком или валиком только на определенном участке (дуге) внутреннего края плаценты. Может возникнуть в случае, когда увели- чение полости матки отстает от роста плаценты, или вследствие круго- вой частичной отслойки плаценты. Частота возникновения различных видов экзохориальных плацент, согласно данным отдельных авторов, колеблется в широких пределах – от 7% до 40%, причем плаценты, ок- руженные ободком, выявляются в десять раз чаще, чем плаценты, окру- женные валиком. При многоплодной беременности частота плацент, ок- руженных ободком, значительно возрастает, а количество плацент, ок- руженных валиком, снижается.
282
А) Плацента, окруженная ободком (placenta marginata) – имеет на своей плодовой поверхности беловато-желтое фиброзное кольцо, ок- ружающее зону сосудов хориальной пластинки. Морфологически выяв- ляется складка, спрессованная на участке, соответствующем бывшему краевому кольцу и спаянная с этим пространством рыхлой соедини- тельной тканью, в которой местами обнаруживаются остатки эпителия амниона. Гладкий хорион вместе с амнионом удается без труда отде- лить в краевом поясе плаценты вплоть до фиброзного кольца, в преде- лах которого такое отслоение невозможно без нарушения целости обо- лочек. Сосуды хориальной пластинки внедряются вглубь плаценты вне пределов фиброзного кольца и исчезают с плодовой поверхности пла- центы.
Б) Плацента, окруженная валиком (placenta circumvallata) – на фиброзном кольце обнаруживается складка различного строения, тол- щина которой зависит от степени развития ворсин гладкого хориона, толщины покровного слоя децидуальной оболочки, примеси фибрина и сгустков крови в складке ее. В зависимости от наличия этих компонен- тов можно выделить следующие разновидности складки плаценты, ок- руженной валиком:
1)складка гладкого хориона и покровного слоя децидуальной оболочки, тонкая, прозрачная, обычно с незначительной примесью фиб- рина, покрытая амнионом с одной или с обеих сторон;
2)складка гладкого хориона и покровного слоя децидуальной оболочки грубая, непрозрачная, заполненная толстым слоем фибрина. Она приподнимается вокруг плаценты, придавая последней вид плоской миски; тени ворсин хорошо различимы;
3)складка построена из гладкого хориона с хорошо сохранивши- мися ворсинами, довольно развитым слоем децидуальной ткани, раз- личным количеством примеси фибрина и сгустков крови.
Предлежание плаценты – расположение плаценты в области нижнего сегмента матки. Наблюдается в 0,3–0,4% всех родов. Обуслов- лено либо продолжающейся миграцией плодного яйца через всю по- верхность полости матки, составляющую зону его физиологического прикрепления, либо неправильным течением дальнейшего развития по- сле первичного прикрепления. Последнее происходит в том случае, если
впроцессе роста плаценты нарушается соответствующая физиологиче- ская поверхность и рост ее направляется к каналу шейки матки. В пер- вом случае речь идет о первичном, во втором – о вторичном чрезмерно низком прикреплении плаценты. Различают 3 вида предлежания: placenta previa marginalis – краевое предлежание, когда к краю зева матки подходит только край плаценты; placenta previa lateralis – боко- вое предлежание, если только часть приоткрытого зева перекрывается плацентой; placenta previa centralis – центральное предлежание, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, преимущественно
283
своей центральной частью. В случаях предлежания плаценты антена- тально или в родах возникает кровотечение, причем кровь изливается наружу через родовые пути. В базальной пластинке при этом обнаружи- ваются обширные поля, пропитанные гомогенной белковой массой. Ее клетки атрофируются и некротизируются, местами откладывается из- весть. Венозные сосуды полнокровны, иногда содержат свежие тромбы.
Стенки артериальных сосудов утолщены за счет очагового разрастания соединительнотканных элементов и эндотелия. Иногда в стенках сосу- дов встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Предлежанию плацен- ты часто сопутствует беременность двойней, аномалии развития плода и его положения. При многоплодной беременности предлежание пла- центы встречается примерно втрое чаще, чем при однояйцевой, а ко- личество аномалий развития плода при этом возрастает до 5%. Частота неправильных положений плода – поперечных, косых и ягодичных – достигает 30% всех случаев предлежания или низкого расположения плаценты.
Приращение плаценты (placenta accreta) – характеризуется ис-
тончением decidua basalis; в ней часто отсутствует спонгиозный слой, и ворсинки последа врастают в эндометрии; последний атрофируется, и толщина его может быть всего 1–2 мм. Для приращения плаценты гис- тологически наиболее характерно отсутствие decidua basalis и прямой контакт ворсин с миометрием, а иногда они прорастают до серозного слоя. Сочетается с предлежанием, пороками развития последа и плода. Частота приращения плаценты, по данным разных авторов, колеблется от 1:948 до 1:31000. В зависимости от глубины проникновения ворсин в мышцу матки различают несколько видов приращения плаценты:
А) Плаценты истинно приросшие (placentae accretae cerae) –
соединены со стенкой матки таким образом, что их ворсины достигают миометрия, соприкасаются с его поверхностью, однако не повреждают его структуры и не углубляются между мышечными волокнами.
Б) Плаценты врастающие (placentae incretae) – связаны со стенкой матки сильнее, т.к. их ворсины внедряются на различную глу- бину в миометрий, нарушая его непрерывность в зоне плацентарной площадки.
В) Плаценты прорастающие (placentae percretae) – разрушают структуру миометрия на всю глубину, проникая сквозь этот слой вплоть до параметрия или брюшины.
В зависимости от размеров материнской поверхности, которая со- единяется со стенкой матки, различают несколько видов приращения плацент:
А) Плаценты приращенные полностью – обнаруживают чрез-
мерную связь на всем протяжении своей материнской поверхности.
Б) Плаценты приросшие частично – являются связанными лишь в зоне отдельных долей или на еще меньшем пространстве.
284
Основной причиной возникновения приращения плаценты являет- ся, вероятно, недостаточное сформирование или полное отсутствие ба- зального слоя децидуальной оболочки в месте привития плодного яйца. Отсутствие или гипоплазия децидуальной ткани, вероятно, идентично недостаточности факторов, локально задерживающих инвазию трофоб- ласта и всей плаценты в глубину организма матери. Недостаточное
сдерживание инвазивности плаценты децидуальной оболочкой в свою очередь может быть результатом действия ряда различных факторов. Попытка систематизировать их ведет к выделению двух основных не- благоприятных обстоятельств, обусловливающих способ привития плодного яйца и дальнейшее развитие плаценты. Одним из них является расположение плодного яйца в области, которая с точки зрения топо- графических свойств, является характерной для привития, но в которой децидуальная реакция изменена в результате перенесенного воспали- тельного заболевания или лечебного воздействия. Другая категория об- стоятельств, способствующих развитию приращения плаценты – это
привитие плодного яйца вне области наиболее приспособленной для этого, т.е. в зонах с физиологической гипоплазией децидуального пре- вращения, например, в слизистой оболочке канала перешейка или шей- ки матки.
Аномалии развития пупочного канатика
Алантоис персистирующий – канал в пупочном канатике с про- светом, равным диаметру сосудов пуповины. Выстлан уплощенным ку- бическим эпителием без признаков секреции.
Аномалии сосудов пуповины:
А) Отсутствие одной артерии пуповины – наиболее частая аномалия сосудов пуповины, наблюдается в 1,4% всех последов. При этом диаметр пуповины обычно уменьшен (0,4–1 см), она становится короче (в среднем 36 см), часто не имеет витков и бывает более плотной консистенции. Обычно артерия отсутствует не только на всем протяже- нии пуповины, но и в брюшной полости плода, причем в пуповине не обнаруживается никаких следов второй артерии. Правая и левая пупоч- ные артерии отсутствуют примерно одинаково часто. На стороне недос- тающего сосуда иногда отмечается сужение подвздошной артерии.
Иногда единственная пупочная артерия отходит от аорты под нижней брыжеечной артерией или в месте бифуркации аорты. Отсутствие одной
из артерий пуповины часто сопровождается пороками развития плода или последа. Наблюдаются пороки мочеполовой системы, сердца и крупных сосудов, реже – желудочно-кишечного тракта, анэнцефалия, рахисхиз, пуповинная грыжа и др. Аплазия одной пуповинной артерии часто наблюдается у сирен, уродов без сердца и при больших дефектах передней брюшной стенки.
285
Б) Увеличение числа артерий пуповины до 3–4.
В) Многочисленные капилляры вместо какого-либо сосуда. Г) Наличие дополнительной вены пуповины.
Д) Аневризма пуповины – проявляется очаговым багрово-синим утолщением, напоминающим гематому, но на разрезе кровь оказывается внутри тонкостенной полости, сообщающейся с просветом сосуда. Аневризмы могут достигать размеров куриного яйца, иногда больше; часто они бывают множественными. Вена поражается чаще. Аневризмы могут быть веретенообразными, грыжевидными или в виде слепо закан- чивающейся ветви сосуда. Гистологически в стенке аневризмы иногда отмечается недоразвитие мышечного слоя и эластических элементов,
причем средний слой может быть представлен отдельными мышечными пучками, между которыми имеется некоторое количество эластических волокон. Интима с эндотелиальной выстилкой может сохраняться, ино- гда же вместо разрушенной интимы в стенке аневризмы обнаруживают- ся тромботические массы с обызвествлением. На уровне аневризмы вар- тонова студня обычно мало. Часто при исследовании стенок аневризм никаких изменений найти не удается. Аневризмы пуповины часто соче- таются с множественными пороками развития плода и пупочного кана- тика.
Е) Стеноз артерий или вены пуповины – встречается крайне редко, может быть следствием эндофлебита или перекручивания кана- тика, при котором отмечаются стриктуры пуповинных сосудов. Стрик- туры вены наблюдаются несколько чаще, чем артерий.
Ж) Изъязвления пуповины с перфорацией кровеносного сосу-
да – встречается еще реже, при этом в пуповине имеется отверстие, со- общающее плодовместилище с просветом одного из сосудов пуповины, околоплодные воды смешиваются с кровью (гемамнион). Изъязвление пуповины, по существу, представляет собой порок развития сосудистой стенки или недостаточное развитие вартонова студня, ведущее к трав- мированию сосуда.
Аплазия пуповины (син.: ахордия, achordia) – полное отсутствие пупочного канатика, крайне редкий летальный порок. При этом плацента прикрепляется непосредственно к уродливо развитому телу плода в об- ласти прямой кишки, вульвы, бедер или живота. Иногда вместо пупови- ны имеются очень короткие пупочные сосуды, прямо из области пупоч- ного кольца входящие в плаценту. При этом постоянно обнаруживаются тяжелые пороки развития плода, который обычно бывает нежизнеспо- собным и погибает антенатально или в первые часы внеутробной жизни.
Гиперплазия пуповины – длина более 60 см. Способствует об- витию, узлообразованию, выпадению. Канатик несколько тоньше обыч- ного. Наблюдается в 7,7% всех родов. Около 0,05% всех пупочных ка- натиков достигает длины 100–120 см, а наиболее длинные из них могут иметь длину 180 см, 187 см, 198 см и даже 300 см. Отмечено определен-
286
ное влияние пола плода и установлено, что пуповина у мальчиков не- сколько длиннее, чем пуповина у девочек.
Гипоплазия пуповины (син.: короткость пуповины абсолютная) –
пупочный канатик короче 40 см. Причиной является дефект зародыше- вого диска. Абсолютно короткие пуповины (40 см и меньше) наблюда- ются в 12,6% всех родов; пуповины длиной 40–30 см встречаются в 3%, а короче 30 см – в 0,78% всех родов. При коротких пуповинах чаще воз- никают поперечное положение, тазовые предлежания и разгибательные вставления головки плода. При коротких пуповинах часто отмечаются пороки развития плода: расщепление покровов живота, грыжи и эвен- трация. В 24% случаев короткие пуповины сочетаются с другими ано- малиями последа (необычная форма плаценты, оболочечное прикрепле- ние пуповины, аплазия пуповинной артерии). Пупочные канатики дли- ной от 10 до 20 см примерно в 60% случаев сопровождаются прежде- временными родами, а более чем в 36% – рождением мертвых детей; при пупочных канатиках длиной 25–35 см процент подобных осложне- ний снижается до 32% и 14%, соответственно.
Грыжа пупочного канатика (син.: грыжа эмбриональная, гры- жа амниотическая, грыжа пуповинная, эвентрация эмбриональная,
омфалоцеле) – порок развития передней брюшной стенки, при котором через дефект в области пупка, расслаивая ткани начального отрезка пу- повины, проникают внутренности, покрытые только растянутыми и ис- тонченными элементами пуповины. Анатомической основой такой
грыжи является невозвращение кишечника из полости пуповины в брюшную полость. По форме различают грыжи: с широким основанием, стебельчатые с узкой шейкой и обширные эвентрации. Все эктопии ор- ганов в области передней брюшной стенки разделяют на эвентрации, возникшие при нарушении развития на 3-й неделе эмбриональной жиз- ни, всегда смертельные, и врожденные пуповинные грыжи, возникшие между 6–10-й неделями внутриутробного развития, поддающиеся хи- рургическому лечению.
А) Эвентрация – брюшная стенка широко открыта, брюшная по- лость гипоплазирована, внутренности лежат на поверхности, прикрытые тонкой оболочкой, а иногда лишенные даже этого покрова. Могут на-
блюдаться сращение вентральной поверхности или отдельных органов плода с плацентой и полное отсутствие пуповины. Иногда имеются от- дельные короткие пупочные сосуды длиной 2–10 см, идущие вместе и симулирующие пуповину. Брюшная полость гипоплазирована и не мо- жет вместить эктопированные органы. Эвентрации встречаются в 1 слу- чае на 17000 родов. Часто эвентрация сочетается с пороками развития конечностей, искривлением позвоночника, дефектами грудной клетки и перикарда, пороками сердца, легких, печени, анэнцефалией.
Б) Грыжа пуповинная врожденная типа omphalocele – пред-
ставляет собой опухолеподобное расширение пуповины. Размеры де-
287
фекта пупочного кольца – от 1–2 см до массивного дефекта, охваты- вающего всю брюшную стенку. Эктопированные органы лежат в раз- рыхленной ткани пупочного канатика. Стенка грыжи студенистая, про- зрачная, через нее просвечивает содержимое. Она состоит из амниотиче- ской оболочки и вартонова студня пуповины, а изнутри выстлана брю- шиной или недифференцированным бессосудистым дериватом целоми- ческого эпителия, который переходит в перитонеальный мезотелий. В стенке грыжевого мешка проходят пупочные сосуды. В некоторых гры- жах стенка построена только из тканей пуповины, а грыжевого мешка вовсе нет. Содержимым грыжи пупочного канатика практически могут быть все органы брюшной полости, за исключением прямой кишки, а при дефектах диафрагмы – также и органы грудной клетки. Наиболее часто в грыжах с широким основанием находится тонкая кишка и про- ксимальная часть толстой кишки, печень, реже – селезенка с желудком; в стебельчатых грыжах обычно содержатся только петли кишечника. Па-
ренхиматозные органы в грыже могут деформироваться или срастаться с тканями пуповины. В 20–50% случаев грыжи сочетаются с пороками развития желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, различными видами дизрафий. Грыжевой мешок может разрываться при родах или вскоре после рождения. Популяционная частота – 1:6000. Кау- зальный генез эмбриональных грыж неизвестен. Мальчики поражаются несколько чаще. Формальный генез объясняется неправильным поворо- том брыжейки в раннем эмбриональном периоде или гипоплазией пе- редней брюшной стенки либо сочетанием обоих этих моментов.
Киста вартонова студня ложная – кисты могут появиться в вар-
тоновом студне в зонах измененных отеком, т.е. или по всей длине пупо- вины, или на ограниченных ее участках. Именно в этих зонах появляются полости диаметром не более 10–15 мм и лишь в исключительно редких случаях они могут достигать в диаметре нескольких десятков миллимет- ров. Обычно кисты выпячивают амнион, реже, располагаясь в глубине вартонова студня, они снаружи не видимы. Эти образования могут быть единичными, групповыми и множественными в одной и той же пуповине.
Киста пуповины истинная – развивается из остатков желточного или аллантоидного протоков. Кисты желточного протока обычно мик- роскопических размеров, наблюдаются в периферических зонах пупоч- ного канатика в отличие от остатков протока аллантоиса, сохраняющих- ся обычно в его центральных отделах, а точнее – в треугольнике между сосудами. Кисты желточного протока расположены обычно непосредст- венно под амнионом, выстланы кубическим эпителием и содержат ин- тенсивно базофильную массу. В исключительно редких случаях этим кистам сопутствуют парные и спирально извитые желточные сосуды. Кисты аллантоидного протока встречаются чаще, чем кисты желточного протока, они выстланы плоским эпителием, окружены фиброцитарной оболочкой и концентрическим слоем вартонова студня.
288
Персистирование желточного протока – вызывает утолщение пуповины. На поперечных срезах виден просвет, выстланный одно- слойным кубическим эпителием и заполненный белковой массой, в ко- торой может откладываться известь. Рядом с ним лежат омфаломезен- териальные вены, не имеющие мышечной стенки. На тангенциальных
срезах рядом с желточным протоком можно видеть кистообразные или железистые структуры. Одновременно может наблюдаться незаращение внутрибрюшной части желточного протока, что ведет к образованию пупочно-кишечного свища. Облитерация только периферической части желточного протока ведет к образованию меккелева дивертикула. Об- литерированный, но нерассосавшийся желточный проток имеет вид плотного фиброзного тяжа и называется терминальной связкой, в ней могут возникать опухоли – энтерокистомы. Из остатка желточного про- тока может развиться аденома пупка в виде ярко-красной опухоли или выпадающего венчика, при гистологическом исследовании которого обнаруживаются железистые структуры, напоминающие слизистую оболочку кишки.
Прикрепление пуповины изогнутое – перемещение по направ-
лению к плоду вершины угла, образованного сосудами пуповины, пере- ходящими на хориальную пластинку. В результате этого перемещения пупочный канатик перед хориальной пластинкой изгибается, причем участок изогнутого пупочного канатика расположен на этой пластинке, окружен оболочкой из вартонова студня или лишен ее и покрыт амнио- ном хориальной пластинки так же, как ее крупные сосуды.
Прикрепление пуповины краевое – пупочный канатик соединя-
ется с плацентой на ее наружном краю. При этом угол между осью пу- повины и хориальной пластинкой теряется, амнио-студенистая оболоч- ка пучка сосудов пуповины заканчивается на внешнем краю плаценты. В подавляющем большинстве плацент с краевым прикреплением пупо- вины все крупные сосуды проходят по хориальной пластинке по маги- стральному типу. В меньшей части плацент с краевым прикреплением пуповины один или больше сосудов этого пучка проходит в плацентар- ных оболочках по длинной дуге как блуждающие сосуды. Направление таких сосудов может быть почти параллельным краю плаценты, однако иногда сосуды, описывая значительную дугу, отходят от этого края. Временами, наконец, два почти симметричных блуждающих сосуда мо- гут огибать весь наружный край плаценты, соединяясь в месте краевого прикрепления пуповины.
Прикрепление пуповины оболочечное – прикрепление пупови-
ны к оболочкам на некотором расстоянии от плаценты. При этом крове- носные сосуды пуповины в виде отдельных ветвей проходят между ам- нионом и гладким хорионом. Место оболочечного прикрепления пупо- вины может находиться на расстоянии 1–30 см от края плаценты. Ино- гда сосуды идут в оболочках до плаценты, не делясь, но чаще они уже в
289