3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

виде острого панкреатита, сопровож­ дающиеся периодами ремиссии, и пер­ вично-хронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого

воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического панкреатита в индуст­ риально развитых странах ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами данного страдания являются желч­ нокаменная болезнь и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка). Патогенез заболевания недостаточно изучен, хотя в настоящее время твердо установлено, что его ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы соедини­ тельной тканью. По данным научных работ последнего десятилетия, нема­ ловажная роль принадлежит также цитокинам (медиаторам воспаления).

Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различ­ ной этиологии наблюдают явления фиброза и склероза, что может приво­ дить к уменьшению или увеличению размеров поджелудочной железы. Осо­ бое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при котором соли кальция откладываются в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации мелких выводных протоков вследствие воспалительного или склерозирующего про­ цесса иногда образуются мелкие кисты.

Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хрониче­ ского панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага по­ ражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешно­ сти в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным коли­ чеством желудочного содержимого), чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе­ зы). Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при сдавлении терминального отдела общего желчного протока увеличенной, рубцо- во-измененной головкой поджелудочной железы. Довольно часто отмеча­ ется снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточно­ стью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды). При выраженных морфологических изменениях органа и длитель­ ном течении заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диа­ бет, особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите (около 75 %).

420

Объективное исследование в фазе обострения заболевания выявляет ха­ рактерные для острого панкреатита симптомы. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы. У худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы целесообразно производить в трех положениях: лежа на спине с подложенным под спину валиком, стоя с наклоном туловища впе­ ред на 45° и лежа на правом боку. Изменение положения тела во время пальпации создает возможность для смещения заполненной или раздутой газами поперечной ободочной кишки и прикрывающих железу органов, обеспечивает оптимальные условия для ее пальпации. При преимуществен­ ном поражении головки поджелудочной железы и сдавлении терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желту­ хой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли при его пальпации. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) опре­ деляется положительный симптом Мейо-Робсона.

Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструмен­ тальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают увели­ чение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудоч­ ной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуа­ циях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке от­ сутствуют. При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении инкреторной функции железы свидетельст­ вует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюкагона в крови. Примерно у 25 % больных по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечают нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80 %; при обзорной рентгеногра­ фии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелу­ дочной железы.

Косвенные симптомы хронического панкреатита наблюдаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденография): развернутая вертикальная ветвь ("подкова") двенадцатиперстной кишки, вдавление по ее ме­ диальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают вы­ явить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расшире­ ние главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обу­ словленный нарушением оттока сока поджелудочной железы). Следует от­ метить, что оба метода исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения поджелудочной железы. Для уточне­ ния диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного ма­ териала.

При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расши­ рение главного протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или

421

вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечи­ вающую функциональный покой железе, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод. Лекарственная терапия направ­ лена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помо­ щью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентри­ рованные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препа­ раты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению фоновых заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни же­ лудка и двенадцатиперстной кишки. При обострении хронического пан­ креатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром пан­ креатите.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешатель­ ства. В ходе операции хирург определяет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока подже­ лудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ульт­ развуковое исследование поджелудочной железы и желчных путей, при желчной гипертензии — интраоперационную холангиографию, при расши­ рении главного панкреатического протока (по данным УЗИ) — вирсунгографию после предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем УЗИ.

Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья про­ тока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят при не­ больших по протяженности стриктурах терминального отдела протока под­ желудочной железы. При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просве­ та дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выпол­ няют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном направ­ лении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Целью этих оперативных пособий является ликвидация гипертензии в протоках.

При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не поддающе­ гося длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном глав­ ном панкреатическом протоке производят дистальную резекцию поджелу­ дочной железы или панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зо­ ны локализации наиболее значительных морфологических изменений в тка­ ни железы. Больным с высокой степенью операционного риска для ликви­ дации болей в последние годы с успехом применяют торакоскопическую ре­ зекцию большого и малого чревного нервов.

422

14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудоч­ ной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).

II. Приобретенные кисты:

1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

2)дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

3)пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­ сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­ стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­ альной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10 % всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист ис­ тинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайны­ ми находками при проведении ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.

Патологоанатомическая картина. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.

Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и дости­ гать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко со­ ставляет 1—2 л и более. Местонахождение ложной кисты больших разме­ ров может быть различным. Располагаясь по направлению к сальниковой сумке, она оттесняет печень кверху, а желудок книзу. Если киста распо­ ложена в направлении желудочно-ободочной связки, то желудок оттесня­ ется кверху, а поперечная ободочная кишка — книзу; если между листка­ ми брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, то последняя смещается кпереди, и, наконец, при распространении кисты в нижний этаж брюш­ ной полости поперечная ободочная кишка смещается кверху, а тонкий ки­ шечник — кзади и вниз.

Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнут­ ри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержи­ мое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положи­ тельную реакцию на муцин.

423

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­ чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­ вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­ сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­ жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­ тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­ лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­ жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­ стью.

Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболе­ вания, реже как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями, наиболее частыми из которых при ложных кистах (панкреатических) являются кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также компрессия соседних органов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­ шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­ перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­ мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­ стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­ цию на муцин.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от

424

цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультра­ звукового и компьютерно-томографиче­ ского исследований, используют при­ цельную пункцию стенки кисты с по­ следующим морфологическим исследо­ ванием биоптата.

Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз­ мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис­ тами печени, гидронефрозом, опухоля­ ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значе­ ние имеют ультразвуковое исследова­ ние, компьютерная и магнитно-резо­ нансная томография, а также ангиогра­ фия висцеральных ветвей брюшной аорты.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­ тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­ свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­ фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­ вилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­ тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­ зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­ лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­ тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ ром около 1,5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­ пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­ тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­ метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно исполь-

425

зование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостен­ ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы. В хирурги­ ческом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы — патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает есте­ ственным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние сви­ щи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, пере­ ходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и про­ бодение кисты поджелудочной железы).

Патологоанатомическая картина. Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелу­ дочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают раз­ личного рода морфологические изменения, которые привели к его образо­ ванию (некроз, воспаление, киста).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудоч­ ной железы характерно выделение панкреатического сока через их наруж­ ное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при непол­ ном — нередко всего несколько миллилитров. В зависимости от выражен­ ности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся в большом количестве пан­ креатический сок с кожей очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жи­ рового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диаг­ ноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консерва-

426

тивного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвида­ цию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметабо­ литы (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углевода­ ми, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффектив­ ности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функ­ ции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Основным мето­ дом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в об­ ласти головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.

14.6. Опухоли поджелудочной железы

Данный вид новообразований встречается крайне редко. Различают эпи­ телиальные опухоли (аденомы, цистаденомы), опухоли мезенхимального происхождения (фибромы, липомы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы). Выделяют также дизонтогенетические опухоли (терато­ мы). Кроме того, новообразования могут развиваться из клеток островкового аппарата (нейроэндокринные опухоли). Большая часть из них гормональноактивны. Данные опухоли могут быть как злокачественными, так и доб­ рокачественными. Поэтому их целесообразно выделять в отдельную группу новообразований.

14.6.1. Доброкачественные опухоли

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах поджелудочной железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов опухоли нет. Небольшие опухоли, как правило, протекают бес­ симптомно и являются случайной находкой при ультразвуковом исследова­ нии, компьютерной томографии или лапаротомии, выполненных по поводу другого заболевания. При крупных опухолях (более 5 см в диаметре) боль­ ные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, дис­ пепсические расстройства, запор или понос, что обычно обусловлено сопут­ ствующим хроническим панкреатитом. При локализации опухоли в головке железы наблюдают симптомы компрессии двенадцатиперстной кишки, еще реже развивается механическая желтуха, обусловленная сдавлением терми­ нального отдела общего желчного протока.

Объективное исследование больного имеет малую диагностическую цен­ ность. Пропальпировать саму опухоль удается достаточно редко (чаще всего при цистаденоме или тератоме).

Наиболее информативны данные УЗИ и КТ, при которых в ткани под-

427

желудочной железы выявляют образование с ровными контурами. Оконча­ тельный диагноз возможен только после морфологического исследования биоптата опухоли, выполненного чрескожно под контролем УЗИ или КТ.

Лечение доброкачественных опухолей поджелудочной железы только хи­ рургическое. При отсутствии клинической симптоматики и твердой уверен­ ности в доброкачественной природе заболевания по данным чрескожной биопсии возможно наблюдение за больным с ежегодным ультразвуковым контролем за динамикой роста новообразования. Больным с большими опу­ холями, когда нельзя исключить злокачественное перерождение, а тем бо­ лее при компрессионном синдроме показано оперативное лечение. Объем операции зависит прежде всего от размеров новообразования и его локали­ зации. Опухоли, расположенные в головке и теле поджелудочной железы, обычно энуклеируют. При опухолях хвоста железы чаще используют дистальную резекцию органа.

14.6.2. Злокачественные опухоли

Злокачественные новообразования поджелудочной железы принято под­ разделять на эпителиальные (рак), неэпителиальные (различные виды сар­ ком), смешанные и неклассифицируемые. Среди них наиболее часто на­ блюдают рак поджелудочной железы, в то время как другие виды опухолей встречаются крайне редко.

14.6.2.1. Рак поджелудочной железы

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболе­ ваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место. Ежегодно в США регистрируют около 28 000 новых случаев рака поджелудочной же­ лезы. К 90-м годам двадцатого столетия частота этого заболевания в странах Северной Америки и Европы выросла по сравнению с 30-ми годами более чем в 2 раза. В России заболеваемость раком поджелудочной железы состав­ ляет 8,6 на 100 000 населения. Рак поджелудочной железы наиболее часто

регистрируют на 6—8-м десятилетии жизни. Мужчины страдают в 1,5 раза ча­ ще, чем женщины (рис. 14.8).

В этиологии рака поджелудочной же­ лезы имеет значение ряд факторов: ку­ рение, алкоголизм, хронический пан­ креатит (в особенности кальцифицирующий панкреатит), чрезмерное упот­ ребление жареного мяса, животных жи­ ров, кофе, сахарный диабет, алиментар­ но-конституциональное ожирение, эк­ зогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras. Необходимо отметить, что среди всех известных онкогенов, ко­ торые контролируют рост клеток, мута­ ция одного гена из семейства K-ras об-

428

наруживается более чем у 95 % больных аденокарциномой поджелудочной железы. Столь высокий уровень мутации ранее не был выявлен ни при од­ ном другом виде злокачественных опухолей. Возможно, что данный способ генетического исследования (панкреатический сок больных) займет важное место в ранней диагностике рака поджелудочной железы, особенно у лиц с семейной формой заболевания.

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы у подав­ ляющего большинства больных (около 80 %) локализуется в головке органа, гораздо реже — в теле и хвосте железы. Еще реже наблюдают мультицентрическую локализацию опухоли, а также диффузный рак, поражающий всю поджелудочную железу. Опухоль в 80—90 % развивается из эпителия вывод­ ных протоков поджелудочной железы и имеет строение аденокарциномы различной степени дифференциации. При морфологическом исследовании обнаруживают также опухоль, исходящую из ацинарных клеток (ацинарная аденокарцинома) и плоскоклеточный рак.

Метастазирует рак поджелудочной железы наиболее часто в забрюшинные лимфатические узлы и в лимфатические узлы, расположенные в пече- ночно-двенадцатиперстной связке. Гематогенное метастазирование проис­ ходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболева­ ния зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про­ является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемо­ стью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий харак­ тер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете­ ние). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расце­ ниваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза по­ звоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симпто­ мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кож­ ным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной же­ лезы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является ме­ ханическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются сим­ птомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией верти­ кального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки.

Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом впе­ ред положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблю­ дают ее тромб'оз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — ва­ рикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в свя­ зи с развитием регионарной портальной гипертензии.

У 15—20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной же­ лезы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.

429