3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

графин и т. п.) и производят серию рентгенограмм. Характерными сим­ птомами портальной гипертензии при спленопортографии (рис. 12.7) явля­

ются значительное расширение воротной вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка. У больных с внутрипеченочным блоком выявляют зону окклюзии воротной или селезеночной вены.

Для диагностики надпеченочной формы синдрома портальной гипертен­ зии применяют кавографию (введение контраста в нижнюю полую вену че­ рез вены бедра по Сельдингеру).

Кавография позволяет определить уровень препятствия для оттока крови из печеночных вен, место сужения или окклюзии нижней полой вены. Воз­ можны также селективная катетеризация печеночных вен и их контрасти­ рование с выполнением серии рентгеновских снимков.

При целиакографии (рис. 12.8) удается отдифференцировать внутри- и предпеченочную формы синдрома. Обычно при первой форме отмечаются расширение и извитость селезеночной артерии, сужение печеночной ар­ терии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В венозную фазу видны селезеночная и воротная вены.

Лечение. Необходимо проведение комплексного лечения как заболева­ ния, вызвавшего портальную гипертензию, так и самой портальной гипер­ тензии.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лечению, особенно при рецидивирующих кровотечениях из вен пищевода. Для сни­ жения давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого

370

Рис. 12.9. Виды портокавальных анастомозов.

а — прямой портокавальный по типу конец в бок; б — прямой портокавальный по типу бок в бок; в — ме- зентерико-кавальный; г — спленоренальный (центральный); д — спленоренальный (дистальный).

портокавального, мезентерико-кавального или спленоренального анастомо­ за (рис. 12.9). Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то при­ меняют оменторенопексию — подшивание большого сальника к печени, диафрагме и почке после предварительной ее декапсуляции. Операция рас­ считана на формирование в последующем межорганных анастомозов между сосудами портальной (сальник) и кавальной (почка) систем. В последние годы операцию применяют редко. При выраженной спленомегалии, осо­ бенно при гиперспленизме, производят спленэктомию.

При внутрипеченочном блоке и циррозе печени, осложненном порталь­ ной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности. При выборе метода операции учитывают возраст, общее состояние пациен­ та, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации нарушен­ ных функций печени, величину портального давления, выраженность гиперспленизма и т. п. Создание прямых портокавальных сосудистых анасто­ мозов (спленоренальный, мезентерико-кавальный, собственно портока­ вальный) направлено на быстрое снижение портального давления вследст­ вие сброса крови в систему нижней полой вены. Прямые портокавальные анастомозы часто становятся причиной тяжелой энцефалопатии в связи с

372

гипераммониемией, поэтому их стали применять реже, отдавая предпочте­ ние спленоренальному анастомозу.

В последние годы для создания внутрипеченочного портокавального анастомоза используют мини-инвазивную технику. Для этой цели через нижнюю полую вену проводят тонкий специальный катетер в одну из пече­ ночных вен и, продвигая его по ходу вены, проникают в рядом расположен­ ную внутрипеченочную ветвь портальной вены. Убедившись в правильно­ сти расположения катетера, раздувают на нем баллончик для расширения отверстия в печени и в соустье между ветвями печеночной и воротной вен. В расширенный таким образом канал вводят металлический стент, по кото­ рому портальная кровь будет сбрасываться в печеночную и далее полую ве­ ну. Опыт применения этого метода недостаточно велик для оценки его эф­ фективности.

Оментопексия (оменторенопексия и оментогепатопексия), перемещение селезенки в грудную полость или в забрюшинное пространство рассчитаны на создание в будущем органных анастомозов, которые будут служить шун­ том для сброса портальной крови. В настоящее время эти операции приме­ няют редко, так как они не приводят к значительному снижению порталь­ ного давления. Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лече­ нии портальной гипертензии, ее применяют при выраженном гиперспленическом синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального анастомоза. У ряда больных вполне удовлетворительные ре­ зультаты дают сочетание спленэктомии с оментореноплексией (после декапсуляции почки), перевязкой вен в области кардии и абдоминального от­ дела пищевода с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расши­ ренные вены пищевода.

Лечение синдрома Бадда—Киари и болезни Киари представляет значи­ тельные трудности. Лишь у небольшой части больных удается выполнить то или иное оперативное вмешательство (чреспредсердное разрушение мем­ браны в просвете полой вены, обходное кавопредсердное шунтирование). При повторных кровотечениях из вен пищевода обычно создают спленоренальный анастомоз.

Для лечения асцита у больных с внутри- и надпеченочной формами пор­ тальной гипертензии при невозможности создания сосудистых анастомозов применяют внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью спе­ циального зонда с клапаном, обеспечивающим одностороннее перекачива­ ние асцитической жидкости из брюшной полости в яремную вену или по­ вторные инфузии асцитической жидкости в промежуточную вену локтя. В ря­ де случаев хорошие результаты дает операция наложения лимфовенозного анастомоза на шее. При этом грудной (лимфатический) проток соединяют с яремной веной. У некоторых больных с внутрипеченочной или надпече­ ночной формами синдрома портальной гипертензии возможно выполнение трансплантации печени — единственной радикальной операции, позволяю­ щей излечить их от данного страдания.

Пересадка печени при неподдающемся консервативному лечению цир­ розе в настоящее время довольно широко используется в ряде стран. Прак­ тически это одно из основных показаний к трансплантации печени (см. "Трансплантация органов").

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начи­ нают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей; для снижения портального давления внутривенно вводят питу­ итрин. Зонд Блейкмора (рис. 12.10) состоит из трехпросветной резиновой

373

трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) — для аспирации желудочно­ го содержимого и контроля за эффективностью гемо­ стаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха. Затем зонд подтя­ гивают до ощущения со­ противления, возникающе­ го при локализации балло­ на в области кардии.

После этого в пищевод­ ный баллон нагнетают 100—150 мл воздуха. В та­ ком состоянии стенки эла­ стичного баллона оказыва­ ют равномерное давление по всей окружности пище­ вода, сдавливая кровоточа­ щие вены его дистального отдела и кардиального от­ дела желудка. Через не-

сколько часов ослабляют давление в баллонах, контролируя путем аспира­ ции содержимого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не

должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и др.), приме­ няемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пище­ вода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно с целью создания благоприятных условий для слипания стенок варикозно-расширенных вен. Для увеличения эффективности этого метода, для того чтобы добиться стойкого гемостаза, на сутки вводят зонд Блейкмора.

При неэффективности консервативного лечения при кровотечении из зарикозно-расширенных вен пищевода в качестве вынужденной меры при­ меняют различные типы хирургических вмешательств. Они направлены на эстановку кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым состоянием больного наиболее часго используют чрезжелудочную перевязку расширенных вен пищевода и <ардии. В последние годы довольно большое распространение получила эперация пересечения и одновременного сшивания пищевода с помощью вшивающих аппаратов, аналогичных тем, которые применяются при нало­ жении пищеводно-кишечных анастомозов. Данная методика позволяет полтостью пересечь все расширенные вены пищевода. Значительно реже вытолняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пицевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза. Про­ гноз неблагоприятный, летальность после этих операций (особенно у лиц с знутрипеченочной формой синдрома) достигает 25 %.

!74

12.10. Печеночная недостаточность

Термин "печеночная недостаточность" является собирательным поняти­ ем, включающим не только нарушение одной или нескольких функций пе­ чени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важ­ ных органов и прежде всего головного мозга.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами, ведущими к раз­ витию печеночной недостаточности, являются острый и хронический гепа­ титы, цирроз печени, заболевания, сопровождающиеся развитием механи­ ческой желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной же­ лезы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей). Печеночная недостаточность может быть также вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы мочевы­ деления, коллагенозами, тяжелой сочетанной травмой, обширными ожога­ ми, отравлениями гепатотоксичными веществами (четыреххлористым угле­ родом, дихлорэтаном, некоторыми видами инсектицидов). Она наблюдает­ ся также при циррозе печени, в терминальной стадии развития общего гнойного перитонита, после операций на "открытом" сердце с применением искусственного кровообращения, при неадекватной перфузии органов и др.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. В зави­ симости от причины различают эндо- и экзогенную формы.

В развитии печеночной недостаточности важная роль принадлежит не только характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия, некроз), но и пора­ жению головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни. Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных церебротоксичных веществ: аммиака, ароматических и серосодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной кислот и т. п.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления печеноч­ ной недостаточности разнообразны и определяются вызвавшей ее причи­ ной. Они также зависят от того, какие функции печени пострадали более всего (белково-синтетическая, пигментообразования, дезинтоксикационная и т. д.). Симптомами печеночной недостаточности являются иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, "сосудистые звездочки" на коже туловища (при хронической форме недостаточности), подкожные или подслизистые кровоизлияния, кровотечения в просвет пищеварительного трак­ та. При физикальном исследовании выявляют увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени, болезненность ее при пальпации, асцит, спленомегалию.

В анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобу­ лины), гипербилирубинемию, снижение уровня фибриногена, протромби­ на, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выяв­ ляют нарушения водно-электролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Тяжесть печеночной недостаточности тесно взаимосвязана с интенсив­ ностью желтухи, гипераммониемии. Источниками последней являются пи­ щевые белки, кровь, изливающаяся в просвет пищеварительного тракта (ча­ ще при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода). Под влия­ нием пищеварительных соков и ферментов из белков образуется аммиак. В условиях нарушения дезинтоксикационной функции печени аммиак не подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсиче­ ское действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточ-

375

ности определяет выраженность нервно-психических расстройств. На ран­ них стадиях выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее происходят изменения невро­ логического статуса: нарушение координации движения, речи, заторможен­ ность сознания. В финальной стадии болезни развивается коматозное со­ стояние, тяжесть которого целесообразно определять по шкале Глазго.

Диагноз печеночной недостаточности ставят на основании данных анам­ неза, клинического обследования, лабораторных анализов, отражающих со­ стояние различных функций печени, а также электроэнцефалографии.

Лечение. Все мероприятия начинают с лечения основного заболевания, послужившего причиной его развития. При обтурационной желтухе показа­ но оперативное лечение, направленное на восстановление оттока желчи и снижение уровня билирубина в крови. В зависимости от уровня препятст­ вия в желчных путях используют наружное отведение желчи (холангиостомию) или наложение внутренних билиодигестивных анастомозов (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При отравлении гепатотоксичными яда­ ми проводят массивную инфузионную антитоксическую терапию. Питание должно быть высококалорийным с резким ограничением вводимого в орга­ низм белка. При портальном циррозе печени, осложненном кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, необходимо эвакуировать излив­ шуюся кровь путем аспирации ее из желудка и толстой кишки с помощью очистительных клизм. Назначают антибиотики, не всасывающиеся из про­ света пищеварительного тракта, для подавления микрофлоры, ведущей к разложению крови и образованию аммиака.

Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности можно считать плазмо- и гемосорбцию, плазмаферез, наружное дренирова­ ние грудного протока, а при печеночной гипоксии — гипербарическую оксигенацию.

Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонталь­ ной части двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела две­ надцатиперстной кишки (рис. 13.1).

Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперст­ ной кишки (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок об­ ладает автономной мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, цирку­ лярных и косых волокон.

К фатерову соску подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В бо­ лее редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями. Иногда они раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1—2 см один от другого.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к

376

печени. Емкость пузыря 50—70 мл. Его форма и размеры могут претер­ певать изменения при воспалитель­ ных и Рубцовых изменениях в пузы­ ре и вблизи него. Выделяют дно, те­ ло и шейку желчного пузыря, кото­ рая переходит в пузырный проток. Часто в шейке желчного пузыря об­ разуется бухтообразное выпячива­ ние — карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полу­ окружность общего желчного прото­ ка под острым углом. Имеются и другие варианты впадения пузырно­ го протока: в правый печеночный проток, в левую полуокружность об­ щего протока. При низком впадении протока пузырный проток на боль­ шом протяжении сопровождает об­ щий печеночный проток.

Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мы­

шечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочис­ Рис. 13.1. Строение желчевыводящих путей.

ленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырно­ го протока она формирует спираль­ ную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного прото­ ка складки слизистой оболочки вме­ сте с пучками гладкомышечных во­ локон образуют сфинктер Люткенса.

Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пуч­ ками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в облас­ ти ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просве­ том желчного пузыря. Повреждение их во время выделения желчного пузыря из ложа печени может привести к желчеистечению.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия, идущая к нему со сто­ роны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой вет­ ви. Известно много других вариантов отхождения пузырной артерии, которые необходимо знать хирургу.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, со­ стоит из воды (97 %), желчных солей (1—2 %), пигментов, холестерина и жирных кислот (око­ ло 1 %). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает около 1 л желчи. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии со­ кращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке сфинк­ тер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Че­ рез стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и электролитов; концентрация желчи в связи с этим возрастает, желчь становится более густой и темной. Содержание основных ком­ понентов желчи (желчные кислоты, пигменты холестерина, кальция), содержащихся в пузыре, повышается в 5—10 раз.

При попадании на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки пищи, кислого желу­ дочного сока, жиров в кровь выделяются интестинальные гормоны (холецистокинин, секре­ тин, эндорфины и др.), которые вызывают одновременное сокращение желчного пузыря и рас­ слабление сфинктера Одди. Когда химус покидает двенадцатиперстную кишку, содержимое ее вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди со­ кращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник.

377

13.1. Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим опреде­ лить даже мелкие (размером 1—2 мм) конкременты в просвете желчного пу­ зыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желч­ ных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса.

Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) — метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Холецистохо­ лангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.

Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого со­ сочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в об­ щий желчный проток) — ценный метод диагностики поражения магист­ ральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяжен­ ность и характер патологических изменений).

Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурацион­ ной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохолангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения про­ изводят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного про­ тока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографин

идр.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи

иуровень препятствия. Исследование обычно выполняют непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции).

Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.

Компьютерная томография печени обычно используется при злокачест­ венных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определе­ ния распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие ме­ тастазов). Кроме того, под контролем компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.

13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков

Атрезия и пороки развития внутри- и внепеченочных протоков, препятст­ вующие нормальному оттоку желчи, встречаются сравнительно часто и тре­ буют срочного хирургического вмешательства. Основным проявлением по­ рока является обтурационная желтуха, которая появляется у ребенка при рождении и прогрессивно нарастает. За счет внутрипеченочного блока бы­ стро развивается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией, по­ являются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, а также свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

378

Лечение. Пороки развития желчных протоков, нарушающие отток желчи, подлежат оперативному лечению — наложению билиодигестивных анасто­ мозов между внеили внутрипеченочными желчными протоками и кишкой (тощей или двенадцатиперстной) или желудком. При атрезии внутрипеченочных желчных протоков оперативное вмешательство невозможно. В этих случаях единственным шансом на спасение жизни больного является пересадка печени.

Киста общего желчного протока. Киста представляет собой локальное шаровидной или овальной формы расширение общего печеночного или об­ щего желчного протоков размером от 3—4 до 15—20 см. Болезнь проявля­ ется тупыми болями в эпигастрии и правом подреберье, обтурационной желтухой за счет застоя густой желчи в полости кисты. Диагностика сложна, требует применения современных инструментальных способов исследова­ ния: УЗИ, компьютерной томографии, холангиографии, лапароскопии.

Лечение. Для оттока желчи накладывают билиодигестивные анастомозы между кистой и двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или без иссечения).

13.3. Повреждения желчных путей

Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. От­ крытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства. Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие поврежде­ ния внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника и т. п.

Лечение оперативное. Выбор метода операции зависит от характера по­ вреждения желчных путей, размеров раны, общего состояния больного.

И н т р а о п е р а ц и о н н ы е п о в р е ж д е н и я внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентиров­ ка в анатомических образованиях из-за воспалительных и рубцовых изме­ нений в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желч­ ных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще про­ исходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного прото­ ка, реже — их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при резекции желудка, особенно по поводу низ­ ких постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. Возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение.

В большинстве случаев повреждение магистральных желчных протоков выявляют в ходе операции, реже — в послеоперационном периоде, при раз­ витии наружных желчных свищей или обтурационной желтухи.

Оперативная коррекция повреждений внепеченочных желчных путей требует в каждом наблюдении индивидуального выбора восстановительнореконструктивной операции.

13.4. Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это забо­ левание наблюдают среди городского населения индустриально развитых

379