3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

сов (во избежание повреждения протока поджелудочной железы) на протя­ жении 0,8—1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 13.7).

При протяженных тубулярных стриктурах терминального отдела общего желчного протока папиллосфинктеротомия невыполнима, поэтому для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Эта операция менее физиологична, чем папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза в холедохе образуется "слепой мешок", в котором за­ стаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к образованию камней и развитию холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку пан­ креатического сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно улучшить функциональные ре­ зультаты операции.

13.4.2. Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­ менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­ му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Этиология и патогенез. Каменный холецистит возникает примерно у 25 % больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный хо­ лецистит встречается редко, наблюдается только у 5—10 % больных острым холециститом. Основные причины развития острого холецистита: наруше­ ние оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора по­ падает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим пу­ тем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями.

У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холе­ циститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное зна­ чение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреати­ ческого сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

К а т а р а л ь н ы й х о л е ц и с т и т характеризуют интенсивные постоян­ ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­ тура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная та­ хикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ ние артериального давления. Язык влажный, может быть обложен белова-

390

тым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­ хания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. На­ пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до не­ скольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспа­ лительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Ф л е г м о н о з н ы й х о л е ц и с т и т имеет более выраженную клиниче­ скую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикар­ дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследо­ вании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в пра­ вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевско­ го—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увели­ чение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выражен­ ную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пу­ зыря.

Г а н г р е н о з н ы й х о л е ц и с т и т обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механиз­ мы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интокси­ кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­ но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную фор­ му воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реак­ тивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот пери-

391

од мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выра­ женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ ются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­ мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (при­ знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих за­ болеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные боле­ вые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состоя­ ния и выборе метода лечения.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­ никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых дру­ гих острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­ дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­ но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­ те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­ дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­ цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ ванием.

Лечение. Все больные острым холециститом должны находиться в ста­ ционаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­ мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­ щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ ские анальгетики.

Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выра­ женное аналгезирующее действие препаратов может, значительно умень­ шив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотиче­ ские анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа'

392

и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивает­ ся кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­ терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фикси­ руют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болез­ ни. Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой от­ мечают через каждые 3—4 ч частоту пульса, величину артериального давле­ ния, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оце­ нивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалитель­ ного процесса.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого пан­ креатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого хо­ лецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­ вом порядке через 24—72 ч или через 2—3 нед после стихания острого при­ ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­ храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­ преждения перитонита и других тяжелых осложнений.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повы­ шенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфици­ рованное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанав­ ливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и мест­ ного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспали­ тельного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынуж­ денных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.

Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желту­ хи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом, повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, раз­ витием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха раз­ вивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмеша­ тельство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия.

393

Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатипер­ стной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Х о л е ц и с т э к т о м и я — основное оперативное вмешательство, выпол­ няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­ зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­ полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­ токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­ рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6—8 %, достигая улиц пожилого и старческого воз­ раста 15-20 %.

Х о л е ц и с т о с т о м и я с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­ жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­ палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­ лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

13.5. Бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Известно, что застой желчи способствует развитию инфекции. Определен­ ное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреати­ ческого сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.

Клинические проявления острого бескаменного холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите. По тяжести морфологиче­ ских изменений в стенке желчного пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит. В диагностике и выборе способа лече­ ния больного решающее значение принадлежит данным объективного об­ следования пациента, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита показана срочная операция — холецистэктомия с интраоперационным исследовани­ ем проходимости желчных протоков. Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие конкременты в желчных протоках, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Довольно часто ост-

394

рый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменениями в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка под­ желудочной железы может сдавливать терминальный отдел общего желчно­ го протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время опера­ ции необходимо дренировать желчные пути.

Хронический бескаменный холецистит. Клиническая картина бескамен­ ного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулезном холецистите. Однако боли в правом подреберье бывают не столь ин­ тенсивными, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после погрешности в диете. Наиболее информативными в диаг­ ностике бескаменного холецистита являются ультразвуковое исследование (включая определение сократительной способности пузыря после пробного завтрака) и холецистохолангиография. Сходную клиническую картину мо­ гут давать многие заболевания других органов пищеварительной системы — гастрит, язвенная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хро­ нический колит и т. п. Поэтому при подозрении на хронический бескамен­ ный холецистит необходимо произвести тщательное разностороннее обсле­ дование больного. При длительном упорном течении, при неэффективно­ сти консервативного лечения показана холецистэктомия.

13.6. Постхолецистэктомический синдром

У большинства больных желчнокаменной болезнью оперативное лече­ ние приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособ­ ности. Иногда у пациентов сохраняются некоторые симптомы болезни, бывшие у них до операции, или появляются новые. Причины этого весьма разнообразны, тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием "постхолецистэкто­ мический синдром". Термин неудачен, так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния па­ циента. Основными причинами развития так называемого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни органов пищеварительного тракта — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцати­ перстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома; 2) органические измене­ ния в желчных путях; оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни), стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока, длинная культя пузырного протока или даже оставлен­ ная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты, ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с не­ достаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков); 3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны — хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохиальный лимфаденит.

Лишь болезни второй группы прямо или косвенно связаны с выполненной ранее холецистэктомией; другие причины возникновения синдрома обуслов­ лены дефектами дооперационного обследования больных и своевременно не диагностированными заболеваниями системы органов пищеварения.

395

Ввыявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогают тщательно собранный анамнез заболевания, данные ин­ струментальных методов исследования органов пищеварительной системы.

При органических поражениях желчных протоков больным показана по­ вторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хи­ рурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желч­ ного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого со­ сочка двенадцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при ос­ ложненном холецистите. Протяженные посттравматические стриктуры внепеченочных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анасто­ мозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Впрофилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции, выявлению сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы и их лече­ нию в до- и послеоперационном периодах. Особое значение имеет тщатель­ ное соблюдение техники оперативного вмешательства с исследованием со­ стояния внепеченочных желчных путей.

13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков

Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холецистэктомии по поводу калькулезного холе­ цистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокамен­ ной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвукового исследо­ вания. В отличие от конкремента опухоль желчного пузыря проявляется в виде дефекта наполнения (при холецистографии) или ультразвуковой струк­ туры, не меняющей своего положения при изменении положения тела боль­ ного.

Опухоль желчного пузыря является показанием к операции холецистэк­ томии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение.

Рак желчного пузыря занимает 5—6-е место в структуре всех злокачест­ венных опухолей органов пищеварительного тракта. Заболеваемость раком желчного пузыря среди населения развитых стран увеличивается так же, как и заболеваемость желчнокаменной болезнью, чаще болеют женщины стар­ ше 50 лет. Рак желчного пузыря в 80—100 % случаев сочетается с желчно­ каменной болезнью. По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковыми мо­ ментами в дисплазии эпителия пузыря с последующим развитием рака. Рак желчного пузыря начинается обычно в области его дна и быстро распро­ страняется на прилежащие органы (печень, поперечная ободочная кишка). Опухоль растет в виде полипов в просвет желчного пузыря (экзофитный рост) или интрамурально (эндофитный рост). В этом случае макроскопиче­ ски опухоль трудно отличить от хронического фибропластического воспа­ ления. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скиррозный рак, реже — слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях развития рак

396

желчного пузыря протекает бессимптомно либо с признаками калькулезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается вы­ явить патогномоничных симптомов заболевания, и лишь в фазе генерали­ зации ракового процесса наблюдают как общие его признаки (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и желтуха).

Холецистография малоинформативна, так как дефект наполнения и "от­ ключенный" желчный пузырь могут быть выявлены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите. Ценная информация может быть получена при использовании ультразвукового исследования, компью­ терной томографии. Лапароскопия также позволяет определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию новообразования.

Лечение. Радикальные операции (холецистэктомия) удается выполнить только при раннем раке у незначительного числа больных. К ним относят также холецистэктомию с резекцией прилежащего участка печени (реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии). Во время радикальной операции необходимо удалить лимфа­ тические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Отдаленные результаты радикальных операций плохие, большинство оперированных умирают в течение 6 мес. Пятилетняя выживаемость составляет лишь не­ сколько процентов.

Паллиативные операции выполняют при неоперабельном раке желчного пузыря. Используют наружное дренирование желчных протоков или внут­ ренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в редких случаях.

Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются нечасто. По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липо­ мы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Они проявляются симптомами желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Дооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальная диагностика со злока­ чественными новообразованиями может быть проведена только во время холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опу­ холи.

Лечение. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Если условия по­ зволяют, то концы протока соединяют друг с другом швом или производят пластику протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха.

Рак желчных протоков встречается редко (0,2—0,5 %, по данным патологоанатомического исследования). Опухоль может локализоваться в любом отделе внутри- и внепеченочных желчных протоков. Макроскопически вы­ деляют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и до­ вольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при которой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частыми гистологическими типами рака внепеченоч­ ных желчных протоков являются аденокарцинома и скиррозный рак. У 30 % больных отмечают сочетание рака желчных протоков с желчнокамен­ ной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отме­ тить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регио­ нарные лимфатические узлы и печень.

Клиническая картина и диагностика. Рак желчных протоков проявляется

397

дание, анемия и т. п.), нередко развивается холангит, что существенно утя­ желяет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузыр­ ного протока в общий печеночный проток можно пропальпировать увели­ ченный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При лока­ лизации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха развивается не всегда, что затрудняет постановку правильного диагноза.

В диагностике рака желчных протоков наиболее информативны ультра­ звуковое и компьютерно-томографическое исследование, чрескожно-чрес­ печеночная холангиография (рис. 13.8), ретроградная панкреатохолангиорентгенография, лапароскопическая пункция желчного пузыря с последую­ щей холангиографией. Морфологическое подтверждение диагноза возмож­ но только во время операции после холедохотомии и(или) холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при ин­ фильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов.

Лечение. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей и производят сшивание или пластику протока или накладывают билиодигестивный ана­ стомоз (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опу­ холи в терминальном отделе общего желчного протока единственной ради­ кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция (см. "Рак поджелудочной железы").

Паллиативные операции выполняют в запущенных стадиях заболевания. Они направлены на ликвидацию обтурационной желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные анастомозы (рис. 13.9; 13.10).

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки наблюдается в 40 % случаев злокачественного поражения органов панкреатодуоденальной зоны.

398

Рис. 13.9. Наружно-внутреннее дрени­ рование холедоха. Рентгенограмма.

Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока подже­ лудочной железы, из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей большой сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и фиброзный рак.

Рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки растет относительно медленно и поздно метастази-

рует в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Клиническая картина и диагностика. До развития обтурационной желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подре­ берье. Позднее на первый план выступают симптомы обтурации желчных путей: желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличе­ ние размеров печени, увеличенный безболезненный желчный пузырь, холангит. В стадии развития желтухи болевые ощущения у большинства боль­ ных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют об­ щие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишечника желчи и панкреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровоте­ чения..

Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеют релаксационная дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожночреспеченочная хол ангиография, компьютерная томография.

Лечение. На ранних стадиях болезни, когда раз­ меры опухоли невелики (до 2—2,5 см) и она не про­ растает все слои стенки двенадцатиперстной киш­ ки, не инфильтрирует головку поджелудочной же­ лезы и не метастазирует в регионарные лимфатиче­ ские узлы и отдаленные органы, производят папиллэктомию. При этом опухоль иссекают в преде­ лах здоровых тканей вместе с терминальным отде­ лом общего желчного протока, протока поджелу­ дочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной кишки. Затем вшивают

Рис. 13.10. Проведение проводника в двенадцатиперстную киш­ ку для оттока желчи и дилатации суженного участка терминаль­ ного отдела общего желчного протока. Объяснение в тексте (схематическое изображение).

399