2.) Показания к срочному и неотложному хирургическому лечению:

- гемопневмоторакс с продолжающимся кровотечением. Операция выполняется по экстренным показаниям, так как внутриплевральное кровотечение является жизнеугрожающим осложнением и требует скорейшего хирургического вмешательства;

- продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 4-х суток.

Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса

Оперативный прием при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на два этапа: операция на измененном участке легкого и индукция

плевродеза.

Метод химического плевродеза

Для предотвращения рецидивов пневмоторакса и создания условий, препятствующих коллапсу легкого, применяют плевродез. Предложено много химических веществ для введения в плевральную полость с целью ее облитерации. Наиболее эффективными из них считаются тальк, каолин, антибиотики тетрациклиновой группы. Как правило, используется вибрамицин (доксициклин), выпускаемый во флаконах по 100 мг для внутривенного введения в дозе 20 мг на килограмм веса больного, разведенный в 20 мл физиологического раствора или водой для инъекций. Препарат в плевральную полость вводится через дренаж при условии абсолютного аэростаза и полной реэкспансии легкого. Введение доксициклина в плевральную полость вызывает выраженный болевой синдром, поэтому для местного обезболивания, плевральная полость орошается через дренаж 50 мл 1% раствора лидокаина с экспозицией в течение 20-30 мин и сменой положения тела (методика Wallach H., 1978). Затем через дренаж медленно вводится приготовленный ex tempore раствор доксициклина, с экспозицией в течение двух часов и сменой положения тела пациента. По истечении указанного времени дренаж соединяется с аспирационной системой, работающей с отрицательным давлением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляется не ранее, чем через сутки и после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии, подтверждающей полное расправление легкого, и при условии, что количество поступившего по дренажу экссудата не превышало 30-50 мл в сутки.

Хирургическое вмешательство

К оперативному вмешательству (торакотомии) прибегают при осложненном течении заболевания, выявлении при торакоскопии буллезных образований, неэффективности аспирационной терапии, рецидивном характере пневмоторакса. Показанием для торакотомии является постоянная и массивная негерметичность легочной ткани, которую не удается ликвидировать другими мероприятиями или рецидивный характер пневмоторакса. Наличие массивных сращений, локализация патологического процесса в труднодоступных для торакоскопических манипуляций отделах плевральной полости также является показанием к торакотомии.

Методы, применяемые при видеоторакоскопии для ликвидации причины спонтанного пневмоторакса, можно подразделить на две категории: 1) обработка буллезного участка различными физическими и химическими воздействиями и 2) резекция буллезного участка. К первой категории относят лазерное излучение, диатермокоагуляцию, криовоздействие, плазменный аэрогемостаз и ультразвуковую клеевую герметизацию. Физическими факторами рекомендуют воздействовать на мелкие и мельчайшие буллы; буллы диаметром более 1,5 см удаляют с помощью эндопетли или эндоскопических сшивающих аппаратов, а при множественных буллах, протяженных эмфизематозных изменениях комбинируют резекцию эндостеплерами с лазерной фотокоагуляцией и диатермокоагуляцией.

Создание плевродеза для профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса считается обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу спонтанного пневмоторакса. Плевродез важен как превентивная мера в тех случаях, когда при торакоскопии не найдено источника поступления воздуха.

Низкая частота рецидивов пневмоторакса после оперативного лечения доказала, что методом выбора при лечении спонтанного пневмоторакса является только хирургическое вмешательство, направленное на устранение булл и предотвращение рецидивов.