Вопрос 18. Туберкулез внутригрудных лимфатических лимфоузлов. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Бронхоадениты—заболевание лимфоузлов корня легких и средостения. При этой форме первичного туберкулеза в воспалительный процесс главным образом вовлечены внутригрудные лимфатические узлы.

По своему анатомическому строению лимфожелезистая система легкого является регионарной к лимфососудистой системе легкого, а лимфоузлы корня легкого—как бы коллектором, в котором собирается лимфа. При развитии туберкулеза в легком лимфоузлы корня реагируют на него воспалительным процессом. Вместе с тем в лимфоузлах средостения и корня легкого патологические процессы могут возникать независимо от заболевания в легких.

Клиника туберкулезного бронхоаденита:

Туберкулезный бронхоаденит начинается с интоксикации: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, адинамией или возбуждением нервной системы. Иногда отмечаются потливость, плохой сон.

У взрослых наблюдается сухой, приступообразный, надсадный, щекочущий кашель. Он вызывается раздражением слизистой бронха или появляется вследствие формирования бронхолегочного свища.

У больных с длительно текущим заболеванием, когда лимфоузлы массивны, плотны, содержат казеозные массы с элементами кальцинации при прогрессировании появляется битональный кашель, т.е. кашель двух тонов. Он вызывается сдавлением бронхов увеличенными в объеме лимфоузлами, содержащими казеозные массы.

В результате поражения нервных сплетений, находящихся в зоне туберкулезных изменений, может возникнуть спазм бронха.

ДИАГНОСТИКА:

Анализы крови—без особенностей по сравнению с гемограммми у туберкулезного больного с другой локализацией поражения. Однако при распаде казеозных масс лимфоузлов и прорыве их в бронх отмечаются более высокие цифры СОЭ, лейкоцитоз нарастает до13000-15000.

Выявление микобактерий туберкулеза: В промывных водах желудка можно обнаружить туберкулезные палочки, особенно часто их находят в мокроте и промывных водах бронха при прорыве казеозных масс в бронх.

Рентгенологическая картина бронхоаденитов:

Клинико-рентгенологические бронхоадениты имеют два варианта: инфильтративный и туморозный (опухолевидный). Чаще встречается инфильтративная форма. Туморозная форма наблюдается у маленьких детей, инфицированных массивной инфекцией. Нередко при этом туморозный бронхоаденит протекает в сопровождении туберкулеза глаз, костей, кожи. В период болезни пораженные лимфоузлы претерпевают типичные для туберкулеза изменения.

Для инфильтративной формы ТБ ВГЛУ характерно наличие на рентгенограмме синдрома инфильтрации корня легкого:

• тень корня увеличена в размере (в ширину) и /или в длину;

• наружный контур тени корня – размыт;

• структура тени корня – нарушена (смазана);

• интенсивность тени корня – повышена;

• проекция просвета промежуточного или междолевого бронха – частично затенена или отсутствует.

Для туморозной формы ТБ ВГЛУ характерно наличие на рентгенограмме синдрома полициклически измененного корня легкого:

• для данного синдрома характерны все признаки синдрома инфильтрации корня легкого, однако при этом наружный контур тени четкий, волнистый (полициклический);

• увеличенные паратрахеальные, трахеобронхиальные группы лимфатических узлов определяются на рентгенограмме в виде полукруглых теней в области верхней части средостения.

ЛЕЧЕНИЕ туберкулезных бронхоаденитов должно быть комплексным, с применением антибактериальных препаратов и витаминов на фоне санаторно-гигиенического режима. В период затихания процесса больной может вернуться к своему профессиональному труду и продолжать амбулаторное лечение. Раннее начало лечения туберкулезного бронхоаденита у взрослых и непрерывное его проведение в течение длительного срока гарантирует выздоровление больного и предупреждает осложненное течение болезни.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

1. Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления.

2. Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и бактериологическими исследованиями.

3. Регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных).

4. Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ХИМИОТЕРАПИЯ – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект).Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

3. Непрерывность.

4. Адекватная длительность терапии.

5. Контроль химиотерапии.

ПРЕПАРАТЫ 1-ГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ):

• Изониазид (H)

• Рифампицин (R)

• Пиразинамид (Z)

• Этамбутол (E)

• Стрептомицин (S)

ПРЕПАРАТЫ 2-ГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ):

• Канамицин (амикацин) (K)

• Этионамид (протионамид) (Et, Pt)

• Циклосерин (Cs)

• Капреомицин (Cap)

• Аминосалициловая кислота

• Фтирхинолоны (Fg)

ПРЕПАРАТЫ 3-ГО РЯДА:

• Кларитромицин

• Амоксициллин+клавулановая кислота

• Клофазимин

• Линезолид

Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

– выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.

Режим химиотерапии определяют с учетом:

• характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП;

• эпидемиологической опасности (заразности) больного;

• характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

• распространенности и тяжести процесса;

• лекарственной устойчивости МБТ;

• динамики клинических и функциональных показателей;

• динамики бактериовыделения;

• инволюции локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

ВИДЫ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ:

• Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2,5 – 3 месяца.

• Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.

I СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZE или HRZS

(2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HR или H3R3

(4 мес);

HE (6 мес)

IIа СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HRE или H3R3E3

(5 мес)

IIб СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZEK[Cap]Fg[Pt] (3 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ.

III СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZE (2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HR или H3R3

(4 мес); HE (6 мес)

VI СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:

ZEPtK/CapFg[Cs][Pas] (6 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: EPtFg[Cs][Pas] (12 мес)

Вопрос № 19. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Первичный туберкулезный комплекс является локальной формой первичного туберкулеза, которая характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани и поражением регионарных ВГЛУ, при которой выделяют три компонента специфического поражения: очаг туберкулезного воспаления в легочной ткани (1.-первичный аффект), отводящих л/у (2.-лимфангит) и специфического воспаления в регионарных ВГЛУ (3.-лимфаденит).

Патогенез.

После попадания частиц воздуха, содержащих МБТ, в периферические отделы легких (чаще средний или нижний субплевральные), происходит ее быстрый рост и размножение, в результате чего формируется первичный легочный аффект. Часть МБТ попадают в лимфу и транспортируются в близлежащий л/у (перибронхиальные и прикорневые).

Далее, после попадания в легкие:

-адгезия с помощью корд-фактора

-захват МБТ альвеолярными макрофагами

-после размножения внутри МФ МБТ его разрушают (при нарушении соотношения бактерицидной активности макрофагов и вирулетностью микобактерий)

-моноциты, под влиянием хемотаксиса захватывают МБТ из разрушенных МФ

-МФ переносят МБТ в ближайшие л/у, где они сохраняются из-за незавершенного фагоцитоза

Таким образом, первоначальное попадание возбудителя в легкие или др.органы вызывает развитие малого или неспецифического воспаления с макрофагальной инфильтрацией.

Процесс поражения МФ и паразитирования в нем выглядит следующим образом:

-проникновение МБТ в МФ без его активации

-подавления образования фагосом или трансформация их в зону, комфортную для бактерии

-прорыв из фагосом в цитоплазму с инактивацией антимикробных факторов

-вмешательство в жизнедеятельности клетки

-ослабление чувствительности МФ к активирующим сигналам Т-лимфоцитов

-снижение антигенпредставляющей функции МФ и сопряженное с этим ослабление реакций цитотоксических Т-лимфоцитов, настроенных на уничтожение зараженных клеток

Механизмы, препятствующие образованию фагосомы в МФ:

-продуцирование аммония, который защелачивает среду внутри фагосомы

-синтез сульфолипидов, ведущий к формированию отрицательного заряда

Стадии взаимодействия МБТ с макроорганизмом:

1-ая Прогрессирующее размножение МБТ в отсутствие специфического ответа Т-лимфоцитов. Длится 2-3 недели

2-ая Наступает после формирования зрелых Т-лимфоцитов и характеризуется стабилизацией роста МБТ.

3-ая Декомпенсация, по времени совпадающая с деструктуризацией лимфоидных образований и появлением некротических изменений в легких.

Патогенетически важно, что не все МФ легких, захватившие МБТ, удаляются из легких с дрейфом суфрактанта и бронхиального секрета – часть из них развивается в интерстиции, что является пусковым моментом для формирования характерных клеточных скоплений – гранулем.

В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтернация (некроз), экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов) и пролиферация (размножение клеток в очаге воспаления).

Три компонента специфического поражения при первичном туберкулезном комплексе (ПТК):

1. Первичный аффект с перифокальной инфильтрацией.

2. Туберкулез регионального л/у.

3. Связывающая их зона туберкулезного лимфангита.

Клиническая картина: 3 основных синдрома.

-интоксикационный

-бронхолегочно-плевральный

-синдром поражения др.органов и систем

Течение:

Острое => высокая Т, потливость особенно ночью, выраженная интоксикация, резкое снижение аппетита, сухой/влажный кашель, мокрота, боли в груди, слабая одышка.

Подострое => фебрильная/субфебрильная Т, интоксикация умеренная. Развивается в течение нескольких недель.

Малосимптомное или бессимптомное => интоксикация, бледность кожи, увеличение периферических л/у, тахикардия, гипотония, увеличение печени, снижение массы тела, частые простуды.

Течение может быть гладким, неосложненным и прогрессирующим, осложненным.

Прогрессирование и генерализация ПТК, выделяют 3 типа:

-гематогенная (милиарный туберкулез)

-лимфогенная

-бронхогенная

Диагностика.

• Жалобы, анамнез

• Физикальное обследование часто не является достаточно информативным (может быть крепитация после глубокого вдоха или покашливания)

• Общеклинические анализы

• Микробиологическое исследование мокроты: трехкратно изучают под микроскопом мокроту (при ее наличии), используя окраску по Цилю-Нельсону.

• Постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л (+)

• Диаскинтест (+)

• Можно КТ и бронхоскопию

Рентгенологические данные в двух проекциях:

*гомогенное затенение слабой и средней интенсивности

*ограниченное или распространенное затенение с нечеткими контурами, сливающиеся с тенью корня легкого

*тень корня не дифференцируется в следствие вовлечения в воспалительный процесс ВГЛУ

*похожа на проявления неспецифической пневмонии

В рентгенологической картине ПТК условно выделяют 4 стадии (по К.В. Помельцову):

1.Пневмоническая стадия - когда тень первичного аффекта сливается с тенью увеличенных ВГЛУ и рентгенологическая картина похожа на пневмонию

2.Фаза рассасывания или «биполярности» - когда зона перифокального неспецифического воспаления вокруг туберкулезных изменений начинает рассасываться и тень первичного аффекта уменьшается и отодвигается от расширенного корня легкого, вследствие чего на рентгенограмме видны тень легочного очага или фокуса, увеличенные л/у корня легкого или средостения и связующая «дорожка» между ними.

3.Фаза уплотнения - постепенное уменьшение тени первичного аффекта и увеличенных л/у, контур тени становится более четким

4.Фаза формирования очага Гона (кальцинации, петрификации) – когда в области туберкулезного поражения начинают откладываться соли кальция.

ПТК 1 стадия – пневмоническая

2 стадия – рассасывания

3 стадия – уплотнения

4 стадия – кальцинации

Стадия петрификации ПТК с локализацией очагов Гона

Лечение:

Лечение необходимо проводить комплексно и непрерывно. Использовать только ПТП. Адекватная длительность и контроль химиотерапии.

Этапность лечения: стационар, затем амбулаторное наблюдение и лечение.

I стандартный режим химиотерапии.

Интенсивная фаза терапии- HRZE (H-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид,E-этамбутол) или HRZS (H-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, S-стрептомицин) в течении 2 месяцев

Фаза продолжения терапии- HR или H3R3 (4 месяца) и HE в течении 6 месяцев

При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химии.

Осложнения первичного туберкулеза:

1. Экссудативный плеврит

2. Лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация

3. Ателектаз с последующим развитием воспалительных и цирротических изменений

4. Туберкулез бронха

5. Нодулобронхиальный свищ (в стенке бронха)

6. Первичная железистая каверна в легком или лимфатическом узле

7. Казеозная пнемнония

8. Туберкулезный менингит

9. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами трахеи, пищевода, блуждающего нерва

10. Перфорация казеозно-некротического узла в просвет грудной аорты

Дифф.диагностика ПТК:

1. Пневмонии

2. Периферический рак легкого