Боевая психическая травма / Введение 19.12.04

27

Введение

За период после окончания второй мировой войны в многочисленных региональных и локальных военных конфликтах, произошедших в разных частых планеты, погибло свыше 20 млн. человек. Однако трагические последствия войн не исчерпываются множеством убитых, раненых и изувеченных людей. В структуре боевых поражений значительное место занимает боевая психическая травма (БПТ). Она в 3-4 раза увеличивает психическую заболеваемость в армии и на 10-50% ослабляет боеспособность войск. Уже во время первой мировой войны русскими врачами военные неврозы диагностировались в 36,2% случаев на Северном фронте, у 70% офицеров и 19% солдат в лазаретах Петрограда [Тимофеев Н.Н., 1957]. В годы второй мировой войны в английской армии уволенные в связи с психическими расстройствами составляли от 15% до 25% всех признанных негодными к военной службе, при этом в половине случаев ставился диагноз «невроз страха» [Цит. по Тимофеев Н.Н., 1957]. В структуре боевой психической патологии в армии США реактивные состояния составляли 71% [Александровский Ю.А. с соавт., 1991], в войсках Западного фронта Красной Армии за первый год Великой Отечественной войны – 48%. В Афганистане данный показатель составил 69% среди военнослужащих срочной службы и 65% - среди офицеров и прапорщиков [Литвинцев С.В., 1994; Снедков Е.В., 1992, 1997]. Во время интенсивных боев при Восстановлении конституционного порядка в Чеченской республике (1994-1996 гг.) встречаемость реакций боевого стресса (РБС), включая их предболезненные формы без полной утраты боеспособности, среди военнослужащих федеральных войск достигала 73%, причем нозоспецифичные формы в боевой обстановке возникали относительно редко [Литвинцев С.В., 2000; Снедков Е.В., 1997]. Данные ряда других исследований, проводимых на материале последних войн, показывают, что РБС составляют 30-40% от всех санитарных потерь [Снедков Е.В., 1997]. Причем известно, что уровень и выявляемость психических расстройств зависят не только от конкретных факторов боевой обстановки, но и от принятой доктрины военно-полевой психиатрии, её организационных структур, этапности и содержания психиатрической и психологической помощи.

Высказывается мнение, что в нашей стране «изучение проблемы БПТ началось только после локальных и «непринятых» обществом войн, когда появилась возможность изучать и оказывать минимальную социально-государственную поддержку относительно небольшому числу ветеранов» [Сидоров П.И. с соавт., 1999]. На самом деле отечественными учеными и прежде осуществлялись исследования психических расстройств у ветеранов обеих мировых войн. Но, результаты этой работы, действительно, оставались известными только специалистам. Вопрос о влиянии войны на психическое здоровье широко не обсуждался, скорее всего, по целому ряду причин. Начнем с того, что «победителей не судят», а выявление психических нарушений у многих ветеранов ВОВ могло бросить тень на героическое прошлое. Кроме того, стрессу, обусловленному Гражданской и Отечественной войнами, подверглась большая часть населения страны, и военнослужащие с БПТ практически не выделялись на общем фоне. К тому же могли подняться вопросы признания пострадавшими громадного числа мирных жителей страны и необходимости оказания им социальной помощи. Раскрытие проблемы БПТ в то время могло также заставить по-иному взглянуть на попавших в плен, а также на многих «трусов» и «дезертиров», и предпринятые в отношении их репрессии. В свою очередь так называемые локальные вооруженные конфликты существенно отличаются от «больших» войн. Они ведутся государством, в котором общество разделено на массу благополучных мирных жителей, порой мало информированных о войне, и отдельных людей, получивших боевой опыт и отличающихся по своему мировоззрению и поведению от остальных граждан. Относительно небольшое число ветеранов многих локальных войн и конфликтов, в которых до определенного времени участвовали наши военнослужащие во второй половине ХХ столетия, не достигало той критической массы, которая бы поставила перед обществом проблему БПТ. Однако в Афганистане, впервые за время, прошедшее после Великой Отечественной войны, потери Советской армии достигли уровня, заметного обществу, а именно рост потерь и являлся главным свидетельством неудачной локальной войны. Следует сказать, что военные поражения вообще тяжело переносятся всем обществом и заставляют глубже задуматься не только о целесообразности, но и всех возможных последствиях войны. Это и послужило главной причиной постановки проблемы БПТ.

В нашей стране, вовлеченной в последние два десятилетия в череду локальных конфликтов, количество людей, перенесших БПТ, неуклонно возрастает. В их число входят не только военнослужащие, но и огромное количество беженцев, а также родных и близких жертв войны. Поэтому реальная оценка последствий боевого стресса уже не поддается учету.

Выяснение закономерностей формирования клиники и динамики разных типов ранних (первичных) психических нарушений, механизмов их обратимости или дальнейшей генерализации имеет первостепенное значение для выработки адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий. Зачастую бывает поздно начинать эти мероприятия на этапе сформированных хронических последствий БПТ.

Надо сказать, что несмотря на длительную историю изучения психических расстройств боевой обстановки, до сих пор имеется много нерешенных проблем, связанных с оценкой их величины и структуры у комбатантов, типологией, диагностикой, лечением, реабилитацией и организацией психиатрической помощи этой категории лиц как непосредственно на театре военных действий (ТВД), так, кстати, и на последующих путях медицинской эвакуации.

Вопрос о генезе боевых стрессовых расстройств, чрезвычайно важный для понимания проблемы реактивных состояний в целом, нередко решается на основе априорных концепций, а не путём анализа фактических данных. Недостаточно ясны роль и соотношение психогенных, экзогенно-органических и конституционально-личностных факторов, темпов и продолжительности стрессорного воздействия в процессе синдромообразования и патогенеза БПТ. Весьма разноречивы мнения исследователей относительно её специфичности: от полного отрицания таковой до выделения «военных психоневрозов» и признания нозологической самостоятельности боевых ПТСР (combat-related PTSD). Остаются малоизученными отдалённые последствия БПТ для здоровья.

Установленные диагностические критерии посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) и предпринимаемые как за рубежом, так и в России попытки их уточнения вряд ли можно считать абсолютно верным и единственным направлением на пути теоретической разработки последствий психической травматизации человека на войне. На наш взгляд, внесенные в общепринятые классификации болезней (МКБ-10 и DSM-IV) диагностической рубрики ПТСР во многом «открыли» то, что еще в 1913 году очень четко сформулировал K. Ясперс. Следует подчеркнуть, что разработанные им и уточненные позднее другими, в том числе отечественными психиатрами [Kardiner A., 1941; Сухарева Г.Е., 1945; Гуревич М.О., 1949; Фелинская Н.И., 1965] критерии диагностики реактивных состояний на несколько десятилетий предвосхитили описание многих признаков ПТСР.

Кроме того в современных классификациях, включая МКБ-10, не приводится диагностическое значение тех или иных симптомов ПТСР, не упоминается вполне очевидное на практике многообразие вариантов этих расстройств, а установление диагноза строится на простом арифметическом подсчете признаков и соответствии с жестко определенными сроками формирования патологии. Обозначенные в приведенных классификациях диагностические критерии ПТСР, совершенно не являются специфичными для психических нарушений при том или ином варианте стресса. Они позволяют лишь оценить наличие постстрессовых расстройств вообще, а не боевых стрессовых расстройств (БСР) или боевых ПТСР (combat-related PTSD) в частности.

Первым и необходимым критерием диагностики ПТСР признается наличие исключительного по своей опасности психотравмирующего агента. Однако не всегда учитывается тот факт, что многим психическим заболеваниям, в том числе эндогенным, нередко предшествуют психические травмы. Поэтому механистическая установка врача лишь на выявление причинно-следственной связи, исходящая из принципа post hoc ergo propter hoc (после того – значит по причине того), может явиться грубой логической и фактической ошибкой, способствующей вынесению неверного диагностического суждения. К тому же среди клинических критериев ПТСР на практике обычно используются по существу содержательные (сюжетные) особенности психопатологических переживаний, которые обычно являются следствием оставшихся за скобками осевых расстройств. Поэтому, данный диагноз, суть которого изначально была разработана и выстроена на основе изучения психической патологии у ветеранов войн, далеко не в полной мере разрешает проблему выявления и воссоединения в единое целое всех тех нарушений, которые охватывает понятие: «Боевая психическая травма» («БПТ»).

И вместе с тем, всеобщее признание ПТСР в качестве особого психического расстройства стало важным достижением современной психиатрии, позволило во многом по-новому осветить проблему отсроченных реакций на стресс, что придало данной проблеме особую значимость, хотя, к сожалению, и оставило в тени описанные ранее реактивные состояния.

Недостаточность теоретической разработки проблемы реактивных состояний боевой обстановки, неочерченность их границ, отсутствие бесспорных диагностических и прогностических критериев, наряду с выраженными различиями в терминологии и методологических подходах создают значительные трудности при распознавании начальных проявлений БПТ, организации сортировки, эвакуации, лечения и реабилитации пострадавших. Сложные и многообразные патогенные факторы боевой обстановки не только учащают и утяжеляют уже имеющиеся психические расстройства, но и порождают немало необычных и непривычных случаев, для осмысления которых необходимы новые (отличные от прежних) категории. В этой связи остается актуальным высказанное ещё в 1916 году замечание А.Б. Залкинда: «По ознакомлении с текущими работами о «военных неврозах» остаётся тяжёлый, недоумённый осадок чего-то невысказанного, неразрешённого, неоконченного, возникают горестные сожаления по поводу бесплодно гибнущих для науки глубоко интересных случаев».

Решение проблемы неосуществимо без целостной концепции БПТ, без соответствующей подготовки практических врачей, однородного понимания ими особенностей клиники, этиопатогенеза, принципов коррекции психических нарушений как в условиях ТВД, так и при работе с ветеранами войны. Выяснение закономерностей формирования клиники и динамики разных типов ранних (острых) психических нарушений у участников войны, механизмов их обратимости или дальнейшей генерализации этих нарушений имеет первостепенное значение для выработки адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий. Зачастую бывает поздно начинать эти мероприятия на этапе сформированных хронических последствий БПТ.

Среди обстоятельств, затрудняющих и осложняющих определение места БПТ среди других психических расстройств, а также причин ее возникновения и формирования, систематизацию и классифицирование вообще любых психических нарушений, возникающих в боевой обстановке, на наш взгляд, можно выделить следующие:

• комплексный характер боевого стресса, включающий в себя множество факторов, оказывающих патогенное влияние разной степени интенсивности и длительности, при этом каждый из них и в отдельности способен привести к вполне определенным психическим расстройствам;

• наличие разнородных патогенных факторов, одновременно или почти одновременно запускающих различные патогенетические механизмы, и формирование вследствие этого совершенно разных по своей природе психических расстройств, которые при этом оказывают взаимовлияние, тем самым искажая или осложняя клинику и течение друг друга;

• отсутствие ясности в понимании всей совокупности физиологических и патофизиологических механизмов, влекущих за собой появление психологических изменений и психопатологических расстройств;

• отсутствие разработанной систематики симптомов по их ранжированию и диагностическому значению (специфичные, типичные, факультативные; осевые, вторичные), недостаточная изученность клиники и патопластики отдельных психопатологических расстройств и неполное понимание статических и динамических особенностей всей клинической картины в целом.

Отсюда следует, что в направлении изучения клинико-динамических особенностей и патогенеза различных психопатологических феноменов боевой психической травмы пока еще много неясного и исследования должны быть продолжены, с тем, чтобы установить диагностическое место самой БПТ и различных ее вариантов среди других стрессовых расстройств. Для этого к настоящему времени в отечественных и зарубежных исследованиях накоплено немало теоретических предпосылок и научных фактов.

Происходящие в нашей стране в течение последних почти 30 лет социально-экономические потрясения, нескончаемые локальные войны, череда крупных катастроф и стихийных бедствий предоставили отечественным врачам невиданное доселе количество трагического материала для изучения всевозможных стрессовых расстройств, уже позволившего раскрыть некоторые, не замечавшиеся ранее, особенности данной патологии. Кстати, военно-психиатрические наблюдения всегда использовались для пересмотра спорных вопросов в области реактивных состояний любого происхождения, поиска новых путей для их патофизиологического объяснения и терапии.

Остановимся конкретно на основных понятиях и методологических подходах к рассмотрению психических расстройств, формирующихся в условиях театра военных действий (ТВД). Еще раз подчеркнем, что термин «боевая психическая травма» не является общепринятой диагностической категорией и обычно употребляется в операционном значении – как обусловленное воздействием оружия и боевых стресс-факторов патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяются специфичностью внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий. В экспертных случаях его эквивалентом становится понятие «военная травма», которым определяется причинная связь психических расстройств, полученных при исполнении обязанностей военной службы в период пребывания в боевой зоне (на фронте).

Под боевым стрессом понимается частная разновидность стресса, формирующаяся вследствие воздействия комплекса патогенных факторов боевой обстановки. Этими факторами являются: длительная и малопрогнозируемая, непосредственная и эмпирически наглядная угроза жизни и благополучию индивида и его близких; значительно превосходящие повседневный уровень по длительности и интенсивности психические и физические нагрузки; сомато- и психогенные влияния ранений, травм и заболеваний; переживание наблюдаемых случаев гибели людей; утраты друзей и близких и т.д. Суммарно все они приводят к истощению ресурсов психической деятельности, наступлению характерных временных или стойких изменений психических процессов и нарушениям социальной адаптации.

В качестве исключительно мощного варианта стрессора целесообразно выделить реальную боевую обстановку, поскольку именно она соединяет в себе предельную опасность для жизни, необычайно большое число воздействующих на человека физических и психических патогенных факторов, внезапность и малую прогнозируемость появления угрозы. Возникающие в этих обстоятельствах реакции боевого стресса нередко отличаются скоротечностью, стертостью, своей внешней, а на самом деле только кажущейся адекватностью проявлений необычайно опасной ситуации, синдромальной неоформленностью. Как показал наш опыт, выявлять такие психические нарушения, особенно их скоротечные или стертые формы, тем более купировать их непосредственно в боевой зоне весьма затруднительно, а зачастую и невозможно. В связи со складывающимися условиями боевой обстановки, нехваткой сил и средств медицинской службы, отсутствием должных психиатрических и психологических знаний у врачей войскового звена, сама по себе данная задача нередко представляется неактуальной, в первую очередь, из-за нацеленности медицинского персонала на первоочередное спасение жизни раненых. Поэтому анализ частоты и структуры реакций боевого стресса, причин их возникновения и формирования, как правило, проводится с опозданием, подчас ретроспективно, а иногда и вообще не проводится, в зависимости от степени понимания командирами и медицинскими начальниками важности проблемы психического здоровья комбатантов.

Изучение боевой психической травмы и, прежде всего, – непосредственно в условиях ТВД, позволило нам сделать вывод, что это понятие объединяет широкий спектр психических нарушений, развивающихся вследствие воздействия разнообразных патогенных факторов боевой обстановки (психического стресса, переутомления, ранений, травм, заболеваний и т.д.). В прошлом отечественная психиатрия, в основном, была ориентирована на изучение психических расстройств, развившихся вследствие различных ранений и травм головы. Однако практически у всех наблюдавшихся нами пострадавших имели место те или иные боевые стрессовые расстройства.

Боевые стрессовые расстройства - это различные острые и хронические психические нарушения, возникающие вследствие воздействия на психику индивида стресс-факторов боевой обстановки, ведущие к снижению боеспособности и социальной дизадаптации.

Среди боевых стрессовых расстройств (БСР) встречаются ранние, относительно кратковременные и наименее специфические расстройства (реакции боевого стресса) и отсроченные, длительные и специфические нарушения (боевые ПТСР). В качестве стрессовой, по нашему мнению, также следует рассматривать и формирующуюся в боевых условиях аддиктивную патологию, о чем подробно будет сказано ниже. У раненых и травмированных наблюдаются особые варианты БСР, в развитии которых принимают участие экзогенно-органические факторы, и которые в связи с длительностью влияния психологического стресса из-за физических страданий и полученных увечий по клиническим характеристикам стоят ближе к ПТСР.

Реакции боевого стресса – это преходящие, различной тяжести психические реакции, возникающие непосредственно в боевой обстановке и ведущие к временному снижению или утрате боеспособности.

Среди РБС встречаются предболезненные нарушения (реакции эмоционального возбуждения, преневротические реакции), болезненные реакции пограничного регистра (острые стрессовые реакции, невротические и патохарактерологические реакции) и психотического регистра (острые транзиторные реактивные психозы).

Боевые посттравматические стрессовые расстройства (боевые ПТСР) – это затянувшиеся или отсроченные условно адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дизадаптации.

При этом осевыми расстройствами выступают: изменения аффективности с постоянной тревогой и импульсивностью, настороженно-враждебное восприятие действительности, дефицит интрапсихической переработки с формированием категоричности и полярности суждений, переход к шаблонному реагированию на внешние раздражители, ведущие к затруднению интерперсональных контактов, регрессу личностного функционирования и вторичным невротическим, поведенческим и аддиктивным нарушениям.

Проявления РБС и боевых ПТСР занимают широкий диапазон психических реакций от психологически понятных и адаптивных изменений до тяжелых и хронических психических расстройств, которые в некоторых случаях могут достигать психотического уровня. Причем выраженность и структура симптомов БСР колеблется во времени в зависимости от внешних условий.

Вообще вопрос о норме и нормативах психической деятельности, соотношении адаптивных и патологических форм реагирования в военной обстановке до настоящего времени остается дискуссионным. Конечно, в зависимости от решаемых исследовательских и практических задач, весь континуум стресс-индуцированных реакций (в данном случае, – реакций боевого стресса) можно с некоторой долей условности разделить по уровням психической и социальной адаптированности, по степени надежности психического функционирования, по вероятности развития болезни и др. Но до сих пор нет общепризнанной классификации стрессовых реакций. Разными исследователями выделяются реакции простые и сложные [Медведев Н.П., 1992], гомономные и гетерономные типологическим особенностям личности [Семке В.Я., 1988; Шостакович Б.В., Матвеев В.Ф., 1988], конституциональные, шоковые и ситуационные [Ганнушкин П.Б., 1933; Краснушкин Е.К., 1945; Семке В.Я., 1988; Ушаков Г.К., 1987; Фелинская Н.И., 1971].

Используются также и временные параметры. Согласно МКБ-10, острые реакции на стресс длятся от нескольких часов до 2-3 дней; адаптационные реакции не более 6 месяцев (кроме пролонгированных депрессивных, которые могут продолжаться до 2 лет).

Задачам исследования РБС и принципам организации медицинской помощи комбатантам во время войны может отвечать также функциональная и уровневая оценка психических расстройств. Прежде всего, такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений [Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1995].

Нам представляется, что временная, уровневая и функциональная оценки психических расстройств боевой обстановки являются наиболее рациональными и удобными, а отсюда и перспективными, так как они довольно успешно могут быть включены в принципы определения количества санитарных потерь среди военнослужащих и в правила медицинской сортировки на театре военных действий, объема и содержания лечебных мероприятий на разных этапах эвакуации.

Сложность проблемы диагностики, квалификации и систематики реакций боевого стресса предопределяет то, что оценка последних, по нашему мнению, должна проводиться с учетом выраженности симптомов и их принадлежности тому или иному психопатологическому регистру (невротическому или психотическому), разрозненности признаков или синдромальной оформленности, длительности, и, наконец, что очень важно, степени нарушения функции. Такой комплексный подход позволяет существенно повысить качество диагностики психических расстройств боевой обстановки.

В связи с важностью определения уровня социального функционирования комбатантов Е.В. Снедковым в 1997 году предложена следующая градация выраженности психических расстройств:

• Умеренное расстройство функционирования – внешние признаки психических нарушений почти не заметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность и продуктивность сохранены. Умеренное снижение социальных контактов. Ухудшение служебной результативности и ограничение боеспособности.

• Выраженное расстройство функционирования – психические нарушения четко фиксируются, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность.

• Тяжелое расстройство функционирования – явные признаки психического расстройства, по интенсивности полностью соответствующие клиническим описаниям. Значительное затруднение целесообразного поведения и контакта. Боеспособность утрачена. Поведенческие нарушения несовместимы с пребыванием в обычной среде.

Было замечено, что тяжесть клинических проявлений и динамика психических расстройств в определенной мере связана с мощностью стрессоров. Но создать унифицированную шкалу стрессоров оказалось невозможным ввиду чрезвычайной вариабельности в апперцепции различных событий у разных людей и в разные периоды. При рассмотрении предпосылок развития стрессовых расстройств и при постановке экспериментов с провокацией симптомов ПТСР в зарубежной литературе используются понятия «персонально травмирующего события» и «персонально стрессового события». С травмирующим событием связывается появление ПТСР и его тема звучит в болезненных переживаниях пострадавшего. Персональное стрессовое событие вызывает у индивида психологический дистресс и специфические физиологические реакции, но само по себе не является причиной ПТСР [Цит. по Линдауэр Р.Й.Л. с соавт., 2003].

На практике в развитии БСР значение имеют не одна лишь психическая травма, занимающая особое место в переживаниях пострадавшего, но и целый ряд других патогенных факторов (стрессовых событий), которые не обязательно оставляют после себя мучительные следы в памяти больного. То есть, к числу патогенных факторов войны относится не только участие в боях и прямая угроза жизни. Значительная часть личного состава воюющей армии не подвергается психической травме как таковой, но, тем не менее, испытывает множество отрицательных воздействий, связанных с пребыванием на театре военных действий (ТВД). У военнослужащих стресс может возникнуть в любое время: до, во время и после боевой операции. Существует точка зрения, что при высоком уровне фонового стресса вероятность развития дисфункциональных реакций после травмы значительно выше. Это привело американских исследователей к использованию термина «боевая зона», подразумевающего совокупность условий, в которых приходится жить и работать личному составу войск, развернутых вблизи ТВД, для выполнения миротворческой миссии, а также и для оказания помощи в случае стихийных бедствий и техногенных катастроф [Dobson M., Marshall R.P., 1997].

Особую актуальность проблеме БПТ придает угрожающая распространенность ее отдаленных, порой тяжелых и продолжительных последствий среди ветеранов войн и их близких [Лыткин В.М., 2002; Сидоров П.И. c соавт., 1999; Bramsen I., van der Ploeg H.M., 1999; Brockway S., 1988; Glenn D.M. et al, 2002; Macleod A.D., 1991]. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) составляет от 10 до 50 % всех медицинских последствий участия в войне. Признаки ПТСР сохраняются на протяжении многих лет и даже десятилетий после участия в боевых действиях [Лыткин В.М., 2002; Archibald H.E., Tuddenham R.D., 1965; Bramsen I., van der Ploeg H.M., 1999; Kulka R.A. et al., 1990; Lee K.A. et al., 1995; O’Brien L.S., Hughes S.J., 1991]. Ими по-прежнему страдают 30-45 % ветеранов второй мировой войны. Спустя 5 лет после окончания войны США во Вьетнаме, самой крупной в истории локальной войны, число страдающих психическими расстройствами американских ветеранов составляло около 250 000 человек [Wilson J.P., 1978]. К началу 80-х годов из 2 769 тыс. американцев, участвовавших в войне во Вьетнаме, от 500 до 700 тыс. нуждались в психиатрической помощи [Goodwin J., 1987; Ingram T.L., 1982]. Однако при оценке последствий войны порой не учитывается широкая распространенность субклинических (психологических) проблем вызванных воздействием боевого стресса [DeFasio V.J., 1978; Kaufman M.L., 2002; Williams T., 1987; Zlotnick C. et al. 2002]. Так, в 1988 году различные психические расстройства и межличностные проблемы имели от 800 тыс. до 1,5 млн. человек [Parsons J.P. et al., 1988], т.е. около половины ветеранов Вьетнама [Figley Ch.R., 1986; Girolamo G., 1992; Niles D., 1981, 1991, 1994]. Исследования, выполненные в США в 2002 году показали, что среди ветеранов войн в течение 12-месяцев наблюдались: у 27.8% – признаки ПТСР, у 7.4% – большое депрессивное расстройство, у 8% – злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), у 11.7% – потеря работы, у 8.95% – длительная текущая незанятость, у 7.8% – развод или раздельное проживание с супругом, у 21% – злоупотребление (abuse) по отношению к супругу или партнеру [Prigerson H.G. et al., 2002]. Среди ветеранов Вьетнама, получивших боевые ранения и увечья, частота ПТСР достигает 42 %. Чтобы оценить реальный масштаб психологических последствий любой войны, следует помнить, что ее жертвами становятся близкие и родные как погибших, так и выживших ветеранов [Glenn D.M. et al, 2002]. Таким образом, к концу 1970 года последствия войны во Вьетнаме затронули около половины населения США [Lieberman E.J., 1971]. Причем количество американских ветеранов покончивших жизнь самоубийством в мирное время сравнялось с числом погибших во время войны [Niles D., 1994].