Боевая психическая травма / Введение 19.8.04

11

Памяти погибших, искалеченных телом и душой ветеранов боевых действий, авторы посвящают этот труд.

Введение

За период после окончания второй мировой войны в многочисленных региональных и локальных военных конфликтах, произошедших в разных частых планеты, погибло свыше 20 млн. человек. Однако трагические последствия войн не исчерпываются множеством убитых, раненых и изувеченных людей. В структуре боевых поражений значительное место занимает боевая психическая травма (БПТ). Она в 3-4 раза увеличивает психическую заболеваемость в армии и на 10-50% ослабляет боеспособность войск. Уже во время первой мировой войны русскими врачами военные неврозы диагностировались в 36,2% случаев на Северном фронте, у 70% офицеров и 19% солдат в лазаретах Петрограда [Тимофеев Н.Н., 1957]. В годы второй мировой войны в английской армии уволенные в связи с психическими расстройствами составляли от 15% до 25% всех признанных негодными к военной службе, при этом в половине случаев ставился диагноз «невроз страха» [Цит. по Тимофеев Н.Н., 1957]. Однако уровень и выявляемость психических расстройств зависят не только от конкретных факторов боевой обстановки, но и от принятой доктрины военно-полевой психиатрии, её организационных структур, этапности и содержания психиатрической и психологической помощи.

Особую актуальность проблеме БПТ придает угрожающая распространенность ее отдаленных весьма тяжелых и продолжительных последствий среди ветеранов войн и их близких [Александовский Ю.А., 1997; Лыткин В.М., 2002; Сидоров П.И. c соавт., 1999; Снедков Е.В., 1997; Bramsen I., van der Ploeg H.M., 1999; Brill N.Q., Beebe G.W., 1955; Brockway S., 1988; Dobbs W.H., Wilson W.P., 1960; Glenn D.M. et al, 2002; Hamilton J.D., Canteen W.Jr., 1987; Macleod A.D., 1991]. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) составляет от 10 до 50 % всех медицинских последствий участия в войне. Признаки посттравматических стрессовых расстройств сохраняются на протяжении многих лет и даже десятилетий после участия в боевых действиях [Лыткин В.М., 2002; Archibald H.E. et al, 1962; Archibald H.E., Tuddenham R.D., 1965; Bastiaans J., 1957; Bramsen I., van der Ploeg H.M., 1999; Futterman S., Pumpain-Mindlin E., 1951; Klonoff H. et al, 1976; Kulka R.A. et al., 1990; Lee K.A. et al., 1995; O’Brien L.S., Hughes S.J., 1991; Page W.F., 1992; Richmond J.S., Beck J.C. 1986; Van Dyke C., 1985]. Ими по-прежнему страдают 30-45 % ветеранов второй мировой войны. Спустя 5 лет после окончания войны США во Вьетнаме, самой крупной в истории локальной войны, число страдающих психическими расстройствами американских ветеранов составляло около 250 000 человек [Wilson J.P., 1978]. К началу 80-х годов из 2 769 тыс. американцев, участвовавших в войне во Вьетнаме, от 500 до 700 тыс. нуждались в психиатрической помощи [Goodwin J., 1987; Ingram T.L., 1982]. Однако при оценке последствий войны порой не учитывается широкая распространенность субклинических (психологических) проблем вызванных воздействием боевого стресса [DeFasio V.J., 1978; Kaufman M.L., 2002; Williams T., 1987; Zlotnick C. et al. 2002]. Так, в 1988 году различные психические расстройства и межличностные проблемы имели от 800 тыс. до 1,5 млн. человек [Parsons J.P. et al., 1988], т.е. около половины ветеранов Вьетнама [Figley Ch.R., 1986; Girolamo G., 1992; Niles D., 1981, 1991, 1994]. Исследования 2002 года в США показали, что среди ветеранов войн в течение 12-месяцев наблюдались: у 27.8% - признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), у 7.4% - большое депрессивное расстройство, у 8% - злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), у 11.7% - потеря работы, у 8.95% – длительная текущая незанятость, у 7.8% - развод или раздельное проживание с супругом, у 21% - злоупотребление (abuse) по отношению к супругу или партнеру [Prigerson H.G. et al., 2002]. Среди ветеранов Вьетнама, получивших боевые ранения и увечья, частота ПТСР достигает 42 %. Чтобы оценить реальный масштаб психологических последствий любой войны, следует помнить, что ее жертвами становятся близкие и родные как погибших, так и выживших ветеранов [Glenn D.M. et al, 2002]. Таким образом, к концу 1970 года последствия войны во Вьетнаме затронули около половины населения США [Lieberman E.J., 1971]. Причем количество американских ветеранов покончивших жизнь самоубийством в мирное время сравнялось с числом погибших во время войны [Niles D., 1994].

Высказывается мнение, что в нашей стране «изучение проблемы БПТ началось только после локальных и «непринятых» обществом войн, когда появилась возможность изучать и оказывать минимальную социально-государственную поддержку относительно небольшому числу ветеранов» [Сидоров П.И. с соавт., 1999]. На самом деле отечественными учеными и прежде осуществлялись исследования психических расстройств у ветеранов обеих Мировых войн. Но, результаты этой работы, действительно, оставались известными только специалистам. Вопрос о влиянии войны на психическое здоровье широко не обсуждался, скорее всего, по целому ряду причин. Начнем с того, что «победителей не судят», а выявление психических нарушений у многих ветеранов ВОВ могло бросить тень на героическое прошлое. Кроме того, стрессу, обусловленному Гражданской и Отечественной войнами, подверглась большая часть населения страны, и военнослужащие с БПТ практически не выделялись на общем фоне. К тому же могли подняться вопросы признания пострадавшими громадного числа мирных жителей страны и необходимости оказания им социальной помощи. Раскрытие проблемы БПТ в то время могло также заставить по-иному взглянуть на попавших в плен, а также на многих «трусов» и «дезертиров», и предпринятые в отношении их репрессии. Так называемые локальные вооруженные конфликты существенно отличаются от «больших» войн. Они ведутся государством, в котором общество разделено на массу благополучных мирных жителей, порой мало информированных о войне, и отдельных людей, получивших боевой опыт и отличающихся по своему мировоззрению и поведению от остальных граждан. Относительно небольшое число ветеранов многих локальных войн и конфликтов, в которых до определенного времени участвовали наши военнослужащие во второй половине ХХ столетия, не достигало той критической массы, которая бы поставила перед обществом проблему БПТ. Однако в Афганистане, впервые за время, прошедшее после Великой Отечественной войны, потери Советской армии достигли уровня, заметного обществу, а именно рост потерь и являлся главным свидетельством неуспешности локальной войны. Следует сказать, что неудачные войны вообще тяжело переносятся всем обществом и заставляют глубже задуматься не только о целесообразности, но и всех возможных последствиях войны. Это и послужило главной причиной постановки проблемы БПТ.

В нашей стране, вовлеченной в последние два десятилетия в череду локальных конфликтов, количество людей, перенесших БПТ, неуклонно возрастает. В их число входят не только военнослужащие, но и огромное количество беженцев, а также родных и близких жертв войны. Поэтому реальная оценка последствий боевого стресса уже не поддается учету.

Выяснение закономерностей формирования клиники и динамики разных типов ранних (первичных) психических нарушений, механизмов их обратимости или дальнейшей генерализации имеет первостепенное значение для выработки адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий. Зачастую бывает поздно начинать эти мероприятия на этапе сформированных хронических последствий БПТ.

Несмотря на обширное число исследований по проблеме БПТ, многие её аспекты остаются неразработанными или несистематизированными. Вопрос о генезе БПТ, чрезвычайно важный для понимания проблемы реактивных состояний в целом, нередко решается на основе априорных концепций, а не путём анализа фактических данных. Недостаточно ясны роль и соотношение психогенных, экзогенно-органических и конституционально-личностных факторов, темпов и продолжительности стрессорного воздействия в процессе синдромообразования и патогенеза БПТ. Весьма разноречивы мнения исследователей относительно её специфичности: от полного отрицания таковой до выделения "военных психоневрозов" и признания нозологической самостоятельности боевых ПТСР (combat-related PTSD). Остаются малоизученными отдалённые последствия БПТ для здоровья.

Недостаточность теоретической разработки проблемы реактивных состояний боевой обстановки, неочерченность их границ, отсутствие чётких диагностических и прогностических критериев, наряду с выраженными различиями в терминологии и методологических подходах создают значительные трудности при распознавании начальных проявлений БПТ, организации сортировки, эвакуации, лечения и реабилитации пострадавших.

Решение проблемы неосуществимо без целостной концепции БПТ, без соответствующей подготовки практических врачей, однородного понимания ими особенностей клиники, этиопатогенеза, принципов коррекции психических нарушений как в условиях ТВД, так и при работе с ветеранами войны.

Военно-психиатрические наблюдения всегда использовались для пересмотра спорных вопросов в области реактивных состояний, поиска новых путей для их патофизиологического объяснения и терапии.

Глобальные социальные перемены и экономические кризисы, повлекли среди населения бывшего СССР стремительный рост распространённости социально-стрессовых расстройств со сдвигом границ нормативности поведения, всплеском психогений, делинквентности, наркотизации, гетеро- и аутоагрессивности [Александровский Ю.А., 1997]. Социальные стрессоры наряду с боевыми патогенными факторами оказывают дополнительное воздействие на участников войн.

Сложные и многообразные патогенные факторы боевой обстановки не только учащают и утяжеляют уже имеющиеся психические расстройства, но и порождают немало необычных и непривычных случаев, для осмысления которых необходимы новые (отличные от прежних) категории. К настоящему времени в отечественных и зарубежных исследованиях для этого накоплено немало теоретических предпосылок и научных фактов. В этой связи особенно актуально высказанное ещё в 1916 году замечание А.Б. Залкинда: «По ознакомлении с текущими работами о "военных неврозах" остаётся тяжёлый, недоумённый осадок чего-то невысказанного, неразрешённого, неоконченного, возникают горестные сожаления по поводу бесплодно гибнущих для науки глубоко интересных случаев».

В связи с клиническим разнообразием психолого-психиатрических последствий боевого стресса в разное время у различных категорий пострадавших в данной работе мы остановимся на рассмотрении в основном тех психических расстройств, которые возникают у военнослужащих в период участия в боевых действиях.