Типичная локализация наиболее часто встречающихся опухолей средостения показана на представленной схеме. В скобках на схеме приведены соответствующие цифры рис 3-114.

Струма:верхнее переднее и нижнее среднее средостение (2,4).

Опухоли и кисты вилочковой железы:переднее (верхнее и нижнее) средостение (2, 5).

Нейрогенные опухоли:заднее (верхнее нижнее) средостение (1,3).

Солитарные лимфомы и системные заболевания лимфатических узлов:область бифуркации трахеи и средняя часть средостения (4).

Киста перикарда:нижнее переднее и нижнее среднее средостение, чаще всего в области кар-дио-диафрагмального угла (4, 5).

Гастроэнтерогенные кисты:в верхней части среднего и заднего средостения (1, 3, 4).

Липомы, фибромы, ксантомы(нсевдоопу-холи): переднее средостение (2, 5).

Бронхогенные кисты:верхняя часть среднего средостения (1,4).

Тератоидные опухоли и саркомане имеют типичной локализации.

Следует отличать от истинных опухолей и кист средостения п^евдоопухоли, аневризмы (аорты и легочной артерии, расширение непарной вены). Кроме этого, от опухолей и кист средостения дифференцируют диафрагмальные грыжи, новообразования пищевода, дающие рентгеноконтраст-ную тень (расширение, лейомиома и т. п.;Б. К-Осипов, 1953;М. Н. Аничков, 1956).

В большинстве своем опухоли средостения доброкачественны. Гигантские опухоли, как правило, операбильные, могут быть удалены. Небольшие же опухоли, не сдавливающие окружающих тканей и органов, нередко являются злокачественными. Встречаются опухоли, которые в течение многих лет остаются бессимптомными и не да-осложнений. Внезапно эти опухоли начинают быстро расти, что сопровождается тяжелыми симптомами. Многие опухоли средостения становятся злокачественными со временем. Сдавливание и паралич диафрагмального и возвратного нервов свидетельствуют о злокачественности опухоли. Исходя из опасности таких опухолей средостения, в настоящее время принято положение, что если позволяет состояние больного, тоопухоль средостения должна быть удалена (А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова).

Техника проведения операций, общие принципы

Большинство новообразований средостения оперируют, производябоковую торакотомаю или полную срединную стернотомию.Срединную стер-нотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой железы. В тех случаях, когда струма средостения связана с шейным, прибегают к шейно-

медиастинальному доступу. Оперативное вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и экстирпировать струму из шейного доступа,шейный разрез продолжают вниз и производят срединную стернотомию.Встречаются гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные полости, при них приходится производитьпоперечную стернотомиюс двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ связан со значительным нарушением дыхательной функции, поэтому желательно избегать его (см. стр. 87).

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производястандартную торакотомию.В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Эксплорация и экстирпация опухоли

После выделения опухоли средостения пальпируют ее. При ощущении флуктуации можно предположить, что это киста средостения. Следует быть осторожным, чтобы не принять аневризму за другое образование средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и некоторые разновидности саркомы иногда имеют смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и замазко-видные части). В некоторых опухолях пальпируются плотные участки кальцифицированной ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жидкое содержимое находится под сильным напряжением, киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место пункции зашивают или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы (сходное расположение, пульсация) проверяют, производяпробную пункциютонкой иглой. Отсутствие крови при пункции еще не исключает возможности аневризмы, которая может быть заполнена слоистым организовавшимся тромбом!

Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, необходимо произвести осмотр и топографически сориентироваться в отношении связи опухоли с окружающими органами (большими сосудами, перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют окружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру. Нередко при этом проникают в район прохождения трех основных нервных стволов (в заднем средостении—симпатическая цепочка, в средней части сре-

достения —блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить.Доброкачественные опухоли и кистыокружены капсулой, хорошо дифференцированной от окружающих тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать и удалить. Некоторые иззлокачественных опухолейпрорастают в окружающие ткани; это обстоятельство во многом определяет операбильность данного процесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого может быть удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку онкологически означает инку-рабильность, даже в тех случаях, когда в техническом отношении экстирпация опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей средостения следует особо рассмотреть специальные вопросы операционной техники.

Специальная техникаоперации Эндотораюльмя медиастинальная струма

Примерно в 5%случаев струмы средостения находят истинную эндоторакальную струму(автономную струму),исходящую из эмбриональных зачатков щитовидной железы в средостении. В большинстве случаев медиастинальная струма являетсязагр-удинным продолжениемшейной части щитовидной железы. Щитовидная железа может быть без особого перехода в виде монолитного конгломерата соединена с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда шейная часть струмы только в той или иной степени соединена отшнуровавшимся перешейком от ее грудной части, или даже эта отшнурованная часть выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma endolhoracica f also) (рис. 3-121).

Сравнительно нередко в этих случаях после струмэктомии, произведенной на шее, возникает «медиастинальный рецидив». 7%медиастинальных струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973).Малигнизация не имеет внешних характерных проявлений.Сильное сдавливание окружающих органов (например, полой вены)не является типичным, оно может быть вызвано и доброкачественной опухолью. Крупная доброкачественная опухоль средостения, подтвержденная гистологически, включившись в верхнюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и значительное повышение венозного давления. Расширенные вены создают характернуюколлатеральную сеть.При ангиографии полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна.

Для удаления эндоторакальной струмы можно выбрать как срединную стернотомию, так и комбинированный шейно-медиастинальный доступ. Иногда начинают со срединной стернотомии, выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а затем, после закрытия стернального

Рис. 3-121. Разновидности медиастинальной струмы. a) Struma endothuracica falsa praevascularis (субстерналь-ная струма), б) struma endothoracica falsa retrovascularis (субстернальная струма), в) struma endothoracica vera (автономная струма)

разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся мнения о целесообразности обратного порядка оперативного вмешательства. Все более и более часто приходится встречаться с тем обстоятельством, что, начиная операцию на шее, удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что необходимость в стернотомии отпадает(рис. 3-122).

Основной опасностью при такой операции является возможность повреждения больших вен. Струма отодвигаетлевую плечеголовную вену(безымянную вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направлении. Уже во время проведения стернотомии следует думать о том, что эта вена расположена сразу за грудиной.Правая плечеголов-ная (безымянная) венаотодвигается струмой вправо, при этом она сильно изгибается и образует дугу того же направления. При выделении струмы легко повреждаются расширенные и извитыевенозные коллатерали. Нижняя щитовидная артерияможет простираться далеко вглубь средостения вдоль шейного и медиастинального ложа через перемычку, соединяющую эти два отдела струмы.

Струма, опускаясь от шеи в средостение, простирается впереди больших сосудов(пре-васкулярно),редко сзади этих сосудов(ретро-васкулярно).Как правило, струма асимметричной формы, так как с левой стороны дуга аорты ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы располагается справа от грудины. Она нередко кольцом охватывает торакальную часть трахеи и распространяется между трахеей и пищеводом. При мобилизации ретроваскулярно расположенной струмы можно легко повредить проходящий справавозвратный нерв,который проходит вокруг подключичной артерии в месте ее выхода из плече-головного ствола.

После окончания оперативного вмешательства ложе, в котором располагалась струма, дренируют, присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-медиастинальном комбинированном вмешательстве дренирование производят как на шее, так и в эпигастрии.

Аденома эпителиальных телецв 20°/о всех случаев локализуется в передне-верхнем средостении (Derra, 1961).В тех случаях, когда хирург, несмотря на характерную симптоматику, не находит аденому эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в средостении и произвести срединную стернотомию (см. стр. 85).

Опухоли вилочковой железы

В хирургии переднего средостения вилочко-вая железа играет важную роль. Вилочковая железа обуславливает развитие различных доброкачественных, злокачественных и кистозных но-

Рис. 3-122. Экстирпация из шейного доступа глубоко-расположенной струмы

вообразований. Опухоли вилочковой железы примерно в 70%случаев связаны с тяжелоймиастенией.Однако значительно чаще можно наблюдать миастению без опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения протекает на фонегиперплазиивилочковой железы. Тимэктомия производится и в этих случаях, если медикаментозное лечение не дает результатов.

Вилочковая железа простирается от вырезки грудины до верхних границ перикарда. В горизонтальном направлении эта железа доходит до линий прохождениядиафрагмальных нервов.Обе доли железы расположены позади грудины довольно симметрично (pitc.'3-123).Наиболее удачным доступом служит срединная стернотомия, независимо от того, по каким показаниям про-

Рис. 3-123. Положение вилочковой железы в передне-верхнем средостении