Рис. 3-120. Шейная медиастинотомня. а) Трахея отводится медиально, сосуды отводятся в латеральном направлении. В проделанный пальцем канал в средостении вдоль трахеи заводится дренаж; б) положение кожного разреза

трахею, отводят тупым путем общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. При этом трахея отводится в медиальном направлении, а сосуды оттесняют тупыми крючками латеральйо. Получают доступ к области позади трахеи, где находится пищевод. Пальцем вдоль пищевода тупо проникают в средостение, пока не будет обнаружено место, где выделяется воздух или накапливается отделяемое. Отделяемое отсасывается, а в проведенный пальцем канал вводят дренажную трубку. Вокруг дренажа рана сшивается, затем дренаж фиксируется к коже(рис. 3-120).

Еслиразгрузочное дренированиепроводится не из-за повреждения пищевода, а при медиастинальной эмфиземе, то разрез длиною 5—6см производят над вырезкой грудины в поперечном направлении. Дальнейшие действия такие же, как при медиастиноскопии (см. стр. 157).

Паравертебральная медиастинотомия

Этот оперативный доступ выбирают в тех случаях, когда ограниченный абсцесс локализуется в области заднего или, точнее, задне-нижнего средостения.Больного помещают на операционном столе с рентгеновской установкой в положении на животе, с подложенной под грудину подушкой. Затем производят рентгеноскопию, находят тень абсцесса и отмечают проекцию полости абсцесса на коже. Для предотвращения возможности повреждения аорты доступ осуществля-

етсясправа от позвоночного столба.Отступя на5смлатеральнее от остистого отростка, производят продольный разрез, через этот разрез резецируют участки двух ребер от места их соединения с соответствующими поперечными отростками позвонков. Резецируемый участок ребер берется таких размеров, чтобы было достаточно места для введения указательного пальца. После резекции ребер указательным пальцем проходят рядом с телами позвонков до полости абсцесса.Пункционной иглойуточняют расположение абсцесса. В тех случаях, когда стенка полости оказывается толстой, скальпелем по ходу пункционной иглы достаточно широко вскрывают полость абсцесса. Вскрытая полость абсцесса тампонируется полоской марлевого тампона. Операционная рана оставляется открытой.

Этот классический метод паравертебральной медиастинотомии применяют в настоящее время довольно редко. Чаще всего после тщательного уточнения места нахождения абсцессапри помощи троакара, интеркостально введенного в полость абсцесса, вводят дренаж для отсасывания. Эта методика дает тот же результат, что и оперативное вскрытие абсцесса, однако она значительно проще.

Атипично расположенный абсцесс переднего средостения можно дренировать спередипара-стернально.Для этого в настоящее время применяют также введение через пункционное отверстие интеркостального дренажа для отсасывания.

При распространенной медиастинальной- гематоме с инфицированием тканей средостения производят торакотомию, вскрывают медиастинальную плевру, удаляют гематому и отсасывают воспалительный эксудат. Широко раскрытое средостение дренируется со стороны плевральной полости.

Опухоли и кисты средостения

Опухоли средостения связаны с диагностической полипрагмазией(А. И. Трухалев).Опухоли средостения представлены множеством гистологических типов, поэтому в ходу крылатая фраза, чтоопухоль средостения легче оперировать, чем достаточно точно диагностировать до операции.

Наиболее точно предоперационный диагноз ставят при эндоторакальных струмах, когда такого рода «опухоль» определяется изотопом "\J. При системных заболеваниях уточнению диагностики может способствовать медиастиноско-пия. Во многих случаях для определения показаний к операции достаточно обычного рентгенологического исследования (томография в двух проекциях)(Е. Л. Кевеш).Подробное и тщательное обследование необходимо для дифференциальной диагностики с псевдоопухолями. Ценными сведениями для диагноза являются рентгенологически установленные локализация, форма, интенсивность тени и ее контуры.