Под интубационным наркозом производится разрез длиною около 5см на высоте 11-111 реберного хряща,параллельно грудине. Субпери-хондрально резецируется участок одного из реберных хрящей в 2—3см,а также участок межреберной мышцы после ее перевязки дистальнее и центральнее места иссечения. Внутреннюю грудную артерию и вену ассистент отводит крючком в сторону грудины. После этого взору открываются переднее средостение и переходная складка плевры. Плевру отводят в латеральном направлении. Если при обследовании возникает необходимость для более широкого осмотра, вскрывают плевральную полость. С правой стороны можно осмотреть под правой нлечеголовной (безымянной) веной и верхней полой веной проходящую здесь восходящую часть аорты и переходную складку перикарда. Латеральнее находятся правый главный бронх и окружающие его лимфатические узлы. С левой стороны подлежат рассмотрению в районе дуги аорты расположенные под ней лимфатические узлы. С обеих сторон в случае ее туморозного изменения становится доступной увеличенная вилочковая железа. Для лучшего рассмотрения глубоких участков операционного поля вводят медиастиноскоп.

При близком расположении диссеминирован-ного процесса в легком следует взять для биопсии не только материал из лимфатического узла, но и из тканей легкого. С этой целью вскрывают плевральную полость и при помощи сшивающего аппарата иссекают участок легкого. При обнаружении операбильной опухоли безотлагательно производят срединную стернотомию и удаляют опухоль. Если обнаружена левосторонняя бронхиальная карцинома, но метастазов в лимфатических узлах нет, то продлевают первоначальный разрез и производят переднюю интеркостальную торакотомию и удаляют карциноматозно измененную часть легкого (Overholt, 1972).

После раздувания легкого зашивают большую грудную мышцу частыми швами и закрывают операционную рану без дренажа. Дренаж и отсасывание желательны только после удаления участка легкого для биопсии. Недостатком парастер-нальной биопсии является то, что предоставляется возможность обследования только с одной стороны. Шейная медиастиноскопия и парастер-нальная биопсия выгодно дополняют друг друга.

Медиастинотомия

Медиастинотомия предпринимается с целью стабилизации медиастинального давления и дренирования гнойных процессов. Внезапное повышение давления вызывает возникновениемедиастинальной эмфиземы,которая является следствием повреждения крупных воздухоносных путей или пищевода. Повышение медиастинального давления может быть следствием закрытого повреждения грудной клетки, при котором проис-

ходит интерстициальный надрыв легкого или наД-рыв буллы легкого, связанной с плевромедиас-тинальным сращением (см. стр. 99).Гнойный медиастинитимедиастинальный абсцессобразуются чаще всего в связи с перфорацией пищевода (спонтанно, вследствие травмы, ятрогенного повреждения).

Подозрение на перфорацию пищевода может возникнуть после инструментального исследования, когда появляется острая сильная боль, подкожная эмфизема и высокая температура. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, при котором больному дают выпитьстерильный водный раствор контрастного вещества.Большинство артефициальных и причиненных инородными телами повреждений возникает в пределах верхнего и среднего физиологических сужений пищевода, т. е. в шейной части, а также на уровне бифуркации трахеи, реже повреждение происходит в пределах нижнего сужения над диафрагмой.

Гнойный медиастинит может быть также вызван эзофагитом, дивертикулитом и язвенной формой карциномы пищевода. В прежние времена при туберкулезном спондилите нередко холодный абсцесс опускался в заднее нижнее средо стение.

Для разгрузочного дренирования средостения принято два доступа: шейная и паравертебраль-ная медиастинотомия. В виде исключения производится и парастернальная медиастинотомия. Может возникнуть и необходимость трансплеврального раскрытия средостения.

Шейная медиастинотомия

Из шейного доступа можно хорош) дренировать часть средостения до бифуркации трахеи. Этот отдел пищевода в первую очередь страдает от ятрогенных повреждений; при этом предпринимается шейная медиастинотомия. Поврежденная сторона определяется по выделению контрастного вещества. Если это выделение происходит справа, то производят правостороннее вмешательство. Чаще, однако, приходитсявмешиваться слева.

Оперативное вмешательство производят под интубационным наркозом. Под плечи больного подкладывают подушку и голову резко отклоняют в противоположную вмешательству сторону. Разрез длиною 6—8смпроводят от вырезки грудины вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После пересечения платизмы перевязывают ветви наружной яремной вены, пересекающие линию разреза. Освободив край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, его отводят крючком латерально. Грудино-подъязыч-ную мышцу вторым крючком отводят в медиальном направлении. Препарируя тупым путем между двумя вышеназванными мышцами, достигают щитовидной железы, которую затем отводят в верхнем и медиальном направлении. Ощупывая