жу накладывают швы или скрепки. При продолжающейся кровоточивости в пространство под бифуркацией, откуда она чаще всего возникает. вводят через медиастиноскоп гемостатическую марлю (или губку). Если кровоточивость во время исследования была сильная и лишь с трудом удалось ее остановить, то в операционный канал на24часа заводят дренажную трубку.

До распространения медиастиноскопии по Car-lensдля диагностики заболеваний медиастинальных лимфатических узлов производилась биопсия прелестничных лимфатических узлов по Daniels.Если при биопсии в лимфатических узлах находили признаки системного заболевания или опухолевого процесса, то это значило, что болезнь находится в поздней стадии. Аэто было равнозначно неоперируемости, инкурабильности. Следует отметить, что при отрицательных результатах биопсии нужно произвести это исследование и на другой стороне шеи.

При помощи медиастиноскопии распространение процесса определяется в той фазе, когда он поражает трахеобронхиальные лимфатические узлы. Такой метод сравнительно ранней диагностики предоставляет более широкие возможности для своевременного лечения. Кроме того, благодаря этому методуиз одного доступа становится возможным осмотреть ц взять на исследование материал лимфатических узлов обеих сторон бронхиального дерева.При медиастиноскопии становятся практически доступными пре- и паратра-хеальные, бифуркационные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Это позволяет надежно диагностировать ряд системных заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз). Медиас-тиноскопически устанавливаются (и гистологически подтверждаются)опухоли средостения.Благодаря медиастиноскопиипри карциноме бронха число пробных торакотомий снизилось с 30—40"1о до 5-10»/о.

Не следует, однако, оставлять без внимания, хотя и их число невелико,осложненияи дажелетальные исходы,связанные с применением этого метода. Knocheи Rink (1964)провели около 7000 исследований и отметили 5летальных случаев (0,07°/о). В 25случаях возник пневмоторакс, у22больных был поврежден возвратный нерв, у 9 больных возникло инокуляционное метастази-рование опухоли, у 8 —сильное кровотечение и у3больных был поврежден пищевод.

Из всех названныхосложненийнаиболее тяжелыми быликровотечениеиповреждения пищевода.Недостаточно опытный исследователь может принять синеватые ткани легочной артерии или непарной вены в глубине исследуемого поля за лимфатический узел. Поэтому в сомнительном случае рекомендуется произвести пробную пункцию тканей еще до забора их для биопсии. Если трубка медиастиноскопа внезапно заполнится кровью, необходимо туго затампонировать медиа-стиноскопическое пространство длинным марлевым тампоном, подождать некоторое время и

затем постепенно извлечь тампон. Если кровотечение исходит из бронхиальной артерии, то, периодически повторяя отсасывание, устанавливают его источник и производят коагуляцию. Может случиться, что, несмотря на тампонаду и выжидание, трубка медиастиноскопа мгновенно заполнится кровью; при этом следует немедленно произвести медиастинотомию и надежно остановить кровотечение.

Типичным местомповреждения пищеводаявляется левый трахеобронхиальный угол. Здесь пищевод располагается непосредственно позади левого главного бронха. При обнаружении повреждения пищевода на место медиастиноскопа вводится дренаж для отсасывания, кормление через рот прекращается. В связи с этим осложнением питание больного осуществляется через желудочный зонд, проведенный через носовой ход или через гастростому. Небольшие повреждения при такого рода лечении обычно закрываются без дополнительного оперативного вмешательства.

При возникновении пневмотораксапосле окончания исследований производят отсасывание воздуха посредством пункции. Если, кроме этого, было повреждено и легкое, то в плевральную полость вводят дренажную трубку.

При подозрении нааневризмуаорты или легочной артерии, а также присиндроме верхней полой венымедиастиноскопию по Carlensне производят. Синдром верхней полой вены чаще всего связан с метастазами лимфатических узлов при карциноме бронха. Казалось бы, показана медиа-стиноскопия для установления гистологического типа опухоли. Однако расширенная коллатеральная венозная сеть, распространяющаяся и на вены шеи, и высокое давление значительно повышают риск исследования. Поэтому можно считать правильным воздержание от него. Ме-диастиноскопия противопоказана и при тяжелой степенинарушений сердечной проводимости(атриовентрикулярная диссоциация, бигеминия, желудочная экстрасистола и т. д.).

Парастериальная медиастинальная биопсия

Как уже упоминалось, исследование по методике Carlens(медиастиноскопия) имеет свои пределы и не распространяется на области кпереди от крупных магистральных сосудов. Возможности этого метода ограничены и при исследовании тра-хеобронхиальных лимфатических узлов слева. Доступ к лимфатическим узлам, расположенным под дугой аорты, сопряжен с определенным риском. Поэтому получили распространение такие методы исследования, при помощи которых могут быть изучены недоступные для медиастиноскопии области. Это новое исследование носит названиепарастернальной биопсии, передней медиастиноскопии, хилоскопии (Chamberlain, Stemmer, Weber, Maassen, Fajgelj, Pinter).