Механизмы действия диуретиков

Пути ионного транспорта

через мембраны клеток нефрона

Механизмы действия диуретиков

Ингибиторы карбоангидразы (КА):

В проксимальных извитых канальцах ↓ КА → ↓ образование Н₂СО₃→ ↓ секреция Н⁺→

↓ реабсорбция Na⁺и НСО₃.

↑ Секреция К⁺(в собирательных трубочках). ↑ ЭкскрецияNaНСО₃, К⁺(т.к. бикарбонат Na⁺увеличивает отрицательный электрический потенциал в собирательных трубочках). ↑ рН мочи. ↓ рН крови (метаболический ацидоз). ↓ КА мозга, глаза (↓ секрецию бикарбонатов в ликвор и захват бикарбонатов цилиарным телом).

Осмотические:

Легко фильтруются в просвет канальцев, плохо всасываются.

↑ Осмомолярность канальцевой жидкости → ↓ реабсорбция Н₂О в проксимальной части канальца, тонком нисходящем колене петли Генле (мозговой слой) и собирательном протоке.

↓ Реабсорбция Na⁺, т.к. ↑ скорость тока мочи и ↓ время контакта жидкости с эпителием канальцев.

Петлевые:

В толстой части восходящего колена петли Генле ↓ Na⁺-K⁺-2Cl^-электронейтралный котранспортер в апикальной мембране (2 катиона переносятся с 2 анионами).

↓ Накопление К⁺в клетке →

↓ обратная диффузия К⁺в просвет канальца → ↓ образование положительного электрического потенциала, необходимого для реабсорбции катионов (Mg⁺⁺и Са⁺⁺) по парацеллюлярным путям.

↑ Экскреция NaCl, Mg⁺⁺,Ca⁺⁺, К⁺. Метаболический алкалоз (потериCl^-).

Пути ионного транспорта

через мембраны клеток нефрона

Механизмы действия диуретиков

Тиазиды:

↓ Электронейтральный сочетанный транспорт Na⁺иCl^- в начальной части дистальных извитых канальцев.

Ca⁺⁺иMg⁺⁺не выталкиваются электростатическими силами из просвета канальцев, т.к.K⁺ не диффундирует через апикальную мембрану из клетки и не формирует положительный потенциал в просвете канальца (как это происходит в петле Генле).

Ca⁺⁺ активно реабсорбируется через апикальныеCa⁺⁺-каналы и базолатеральныйNa⁺/Ca⁺⁺ионообменник, активируемый ПТГ. ↑ ЭкскрецияNaCl,Mg⁺⁺,K⁺.

↓ Карбоангидразу → ↑ экскреция HCO₃.

Калий-сберегающие:

1) Спиронолактон - ↓ рецепторы альдостерона в главных клетках собирательной трубочки коркового слоя → ↓ 5-α-редуктазы → ↓ синтез пермеазы → ↓ перенос Na⁺в клетки и секрецияK⁺из клеток (т.к. не формируется выраженный отрицательный потенциал в просвете и не выталкиваетсяK⁺из клеток через апикальные каналы).

↓ Реабсорбция Cl^-в кровь через межклеточные каналы (т.к. не образуется отрицательный люминальный потенциал).

↓ Секреция Н⁺(метаболический ацидоз). ↑ ВыведениеNa⁺, Cl^-, H₂O.

2) Триамтерен, амилорид - ↓ Na⁺-каналы в апикальной мембране →

↓ реабсорбция Na⁺→ ↓ секреция К⁺и реабсорбцияCl^-.

↑ Экскреция NaCl.

Препараты и

Эффекты

Показания

Осложнения

Особенности применения

Ингибиторы КА:

↑ Выведение К⁺ (т.к. он не обменивается на Na⁺ в дистальных каналь-цах). ↓ Замена Na⁺ на Н⁺ в солях NaCl, NaHCO₃, Na₂HPO₄, т.к. Н⁺ не об-разуется и не секрети-руется в почечные ка-нальцы и не вытесняет Na⁺ → ↑ рН мочи (щело-чная), ↓ секреция кислот и аммония, ↑ выделение бикарбонатов → ацидоз крови. ↑ ДЦ.

↓ Секреция НCl и желудочного сока.

Глаукома (↓ секреция реснитчатым эпителием внутриглазной жидкос-ти).

Гидроцефалия (↓ обра-зование спинномозговой жидкости, ↓ внутриче-репное давление). Эпилепсия.

Асцит при циррозе печени.

Горная болезнь (гипервентиляция → алкалоз → ↓ ДЦ).

Метаболический алкалоз.

Сонливость. Парестезии.

Гипокалийемия. Тератогенность. Тромбоцитопения. Агранулоцитоз. Образование камней цит-ратов в почках при щелоч-ной рН мочи (фосфатурия, гиперкальцийурия). Метаболический ацидоз через 3 дня приема в ре-зультате потери НСО₃ → толерантность (↓ К⁺ и бикарбонатов) → ↑ реаб-сорбции NaCl в других отделах нефрона.

Назначать циклами по 3 дня, не чаще 1 раза в день. Чередовать с мочегонными, которые вызывают алкалоз. Комбинировать с гидро-карбонатом натрия.

Калиевая диета, КCl, бикарбонаты.

Не назначать в 1-е меся-цы беременности, при циррозе печени (т.к. подщелачивание мочи снижает выведение с мо-чой NH₄⁺ и развивается печеночная энцефалопа-тия).

Осмотические:

↑ Росм в канальцах – удерживают Н₂О и Na⁺ (↓ реабсорбция в прок-симальных канальцах, тонкой части нисходя-щего колена петли, со-бирательных трубоч-ках). ↑ ОЦК.Дегидрати-рующий (высушиваю-щий, уменьшение соде-ржания воды в организ-ме в большей степени, чем катионов – сниже-ние внутриклеточного обьема). ↓ Внутричере-пное и внутриглазное давление. Слабительный (мочевина внутрь).

Локальные отеки мозга, легких, гортани (при от-равлении хлором, бен-зином, скипидаром, формалином). Острые отравления (для форси-рованного диуреза, маннитол внутрь для выведения токсических веществ из ЖКТ).

Острые гемолитические состояния, рабдомиолиз (для предупреждения выпадения белков и гемоглобина в осадок).

Ацидоз (трис-буфер), если причина не С-С недостаточность.

↑ Выведение К⁺ (мочеви-на), ↑ задержка К⁺ (калия ацетат). Нарушение рабо-ты сердца. ↓ Массы тела (обезвоживание)

Диспепсия, рвота (раздра-жающее действие). Осмотическая диарея (маннитол внутрь).

Нарушение метаболизма поврежденной ткани мозга (мочевина). Увеличение внеклеточного обьема.

↑ Остаточный азот в крови (мочевина).

Гипернатриемия.

↑ САД и ЦВД → отек легких. Феномен отдачи (мочевина).

Не применять при черепно-мозговой травме, при С-С недо-статочности, коллапсе, шоке с ↑ Росм., при печеночной недостато-чности (нарушение образования мочевины и повышение остаточ-ного азота), при почеч-ной недостаточности (т.к. не образуется моча и повышается ОЦК).

в/в вводить в глюкозе.

Петлевые:

↑ Выведение Na⁺, Cl^-, К⁺

↓ Реабсорбция Са⁺⁺ и Mg⁺⁺, в восходящем колене петли Генле.

↑ Синтез PgI₂: ↑ крово-снабжение ГМ, почек,

↑ фильтрация.

↓ ОЦК и ↓ преднагрузка на сердце.

↑ Чувствительность к СГ (потери К⁺, Mg⁺⁺).

↓ Выведение мочевой кислоты.

↓ Секреция инсулина (дефицит К⁺).

Улучшение метаболиз-ма пораженной ткани ГМ.

Нарушение электорлит-ного баланса эндолимфы фнутреннего уха.

Отек легких, гортани, мозга (в т.ч. при травме), печеночного, почечного происхождения.

Острая почечная недо-статочность. Застойная С-С недостаточность.

Гипертонический криз.

Глаукоматозный криз.

Форсированный диурез при острых отравлениях. Передозировка анионов (бромиды, фториды, йодиды реабсорбируются в толстом восходящем колене вместе с NaCl).

Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, отравление вит. Д).

Гипермагниемия (отрав-ление солями Mg⁺⁺). Гиперкалиемия (вместе с Н₂О и NaCl).

Гипонатриемия (гиповоле-мия, ↑ вязкости крови, ↓ веса). Гиперурикемия (при ↓ жидкости в организме - в канальцах ↑ всасывание солей уратов, фосфатов, оксалатов). Гипохлоремия.

Гипокалиемия (мышечная слабость, аритмия, запор). Алкалоз (потери К⁺ и Н⁺).

Гипомагниемия (депрес-сия, мышечная слабость, аритмия, коронароспазмы). Гипокальциемия (↓ МОС, САД, остеопороз), встреча-ется редко, т.к. Са⁺⁺ актив-но реабсорбируется в дис-тальном извитом канальце. Гипергликемия. Ототоксичность. Тромбоцитопения. Анафилаксия (перекрест-ная с другими с/а). Тератогенность.

Диета богатая К⁺, Mg⁺⁺, препараты К⁺, Mg⁺⁺.

↓ На 50% потребление Na⁺ с пищей (т.к. диета богатая Na⁺ увеличивает калийурез).

К⁺-сберегающие диуре-тики – амилорид.

Са⁺⁺- сберегающие диуретики - тиазиды.

Натрия хлорид.

Кислотообразующие диуретики - кальция хлорид, аммония хлорид.

Урикозурические ЛС (аллопуринол, пробени-цит, сульфинпиразон).

Не применять при саха-рном диабете. Не соче-тать с СГ (потери К⁺ и Mg⁺⁺), с аминогликозид-ными а/б (выводят Са⁺⁺), с НПВС (↓ синтез Pg и фильтрацию).

Тиазиды:

↓ Реабсорбцию Na⁺ и Cl^-, ↑ реабсорбцию Са⁺⁺ в проксимальных кана-льцах → предупрежде-ние образования Са⁺⁺ камней в почечных лоханках, сохранение костей. ↑ Секрецию К⁺ и Н⁺ в обмен на Na⁺. Вымывание Na⁺ из со-судистых стенок.

↓ Секрецию мочевой кислоты (конкурируют за транспорт из крови).

↓ Внутричернепное и внутриглазное давле-ние. ↓ Карбоангидразу в проксимальных ка-нальцах (дихлотиазид).

↑ Выделение NaCl и бикарбонатов (НСО₃).

↓ Диурез при несахар-ном мочеизнурении и энурезе (↑ реабсорбция воды с помощью АДГ).

↓ ФДЭ → ↑ цАМФ → ↑ глюконеогенез. ↓ Секре-ция инсулина. Алкалоз.

Отеки почечного, печеночного, сердечно-го происхождения.

ГБ (↓ ОЦК, ↓Na⁺,

↓ чувствительность гладкой мускулатуры к NА).

Застойная СН.

Мочекаменная болезнь (т.к. при ↓ ОЦК, увели-чивается реабсорбция Са⁺⁺) в результате идио-патической гиперкаль-циурии.

Глаукома. Эпилепсия. Метаболический ацидоз.

Энурез (на ночь). Несахарный диабет (для уменьшения диуреза: тиазиды вызывают уменьшение обьема плазмы и скорости клу-бочковой фильтрации, повышение проксималь-ной реабсорбции NaCl и воды, снижение поступления жидкости в разводящие сегменты).

Гипонатрийемия. Гипокалийемия. Гипомагнийемия. Гипохлоремия. Алкалоз (обмен Na⁺ на К⁺ и Н⁺ в дистальных канальцах, дефицит К⁺). Гиперкальцийемия (при гиперпаратиреозе, карци-номе). Гипергликемия

(↓ секреция инсулина и ↑ гликогенолиз при блокаде К⁺ -каналов). Гиперурик-емия (обострение подагры т.к. конкурируют с моче-вой кислотой за транс-портные системы). Гипер-липидемия (↑ ЛПНП в крови). Импотенция при длительном применении (↓ ОЦК). Эффект «потол-ка» (с увеличением дозы – активность растет до определенного предела, но увеличивается гипокали-емия). Аллергия, перек-рестная с другими с/а (фотодерматит, тромбоцитопения).

Диета богатая К⁺, Mg⁺⁺. Препараты К⁺ и Mg⁺⁺ (панангин).

Сочетание с

К⁺-сберегающими диуретиками (амилорид),

Кислотообразующими диуретиками (аммония хлорид), Са⁺⁺- выводя-щими диуретиками

(фуросемид).

Нельзя больным сахар-ным диабетом.

Назначать урикозури-ческие средства (алло-пуринол, пробеницит, антуран).

Не применять длительно.

К⁺-сберегающие:

Спиронолактон в печени превращается в активный канренон.

↑ Выделение Na⁺ и Cl^-.

↓ Поступление Na⁺ в сосудистые стенки.

↓ Секрецию К⁺ и Mg⁺⁺.

↓ Постнагрузку на сердце.

↑ Биотрансформацию сердечных гликозидов.

↑ Сократимость мио-карда при лечении наперстянкой.

Не нарушает КЩР: эф-фективен при ацидозе и алкалозе. ↓ Выведение мочевой кислоты.

↑ Действие тиазидов и петлевых диуретиков.

Отеки при С-С недоста-точности в результате

↑ образования альдосте-рона (при ↓ Росм, ↑осмо- и вольюмореце-пторы→ ↑ АТ-2 → аль-достерон в ядра клеток, ↑ синтез пермеазы,

↑ перенос Na⁺ в клетки, К⁺ из клеток). СН. ГБ. Стенокардия. Для

↑ действия диуретиков, которые выводят К⁺.

Гипокалиемический алкалоз. Профилактика гипокалийемии.

Гиперкалийемия. Головная боль. Головокружение, атаксия. Кожная сыпь (аллергия). Гирсутизм у женщин, нарушение менструально-го цикла (↑ микросомаль-ные ферменты печени и расщепление эстрогенов). Гинекомастия у мужчин (блокируют стероидные рецепторы андрогенов).

Задержка уратов в орга-низме. Метаболический ацидоз (т.к. Na⁺ не обме-нивается на Н⁺ и Н⁺ задер-живается, гиперхлоремия).

Гипергликемия. Азотемия.

Диспепсия.

Камни в почках (триамте-рен плохо растворяется).

Ограничить К⁺ в диете. Исключить препараты К⁺, К⁺-сберегающие диурети-ки, АПФ-блокаторы, антагонисты ренина (β-блокаторы, НПВС) – калийсберегающий эффект.

Натрия гидрокарбонат.

Инсулин + глюкоза. Кальция глюконат.

Не применять при поче-чной недостаточности.

Не применять при сахарном диабете.

При азотемии назначать леспенефрил.

При заболеваниях пече-ни нарушается метабо-лизм спиронолактона и триамтерена.

Ацидотические:

Аммония хлорид в крови диссоциирует на НСl и аммиак (NH₃), который в печени прев-ращается в мочевину (осмодиуретик).

НСl + NaHCO₃ → NaCl + H₂СО₃ (ацидоз) → NaCl + Н₂О + СО₂.

NaCl в избытке фильт-руется в канальцы →

↑ Росм → ↑ диурез по осмотическому типу. Н₂О выводится почка-ми, СО₂ – легкими.

Кальция хлорид: в ки-шечнике распадается. Са⁺⁺ связывется с СО₂ - и выводится. Сl^- всасы-вается, вытесняет би-карбонаты, образует избыток NaCl →↑ Росм и подкисление тканей.

↑ В крови уровень сво-бодных анионов Cl^- в результате диссоциации образуются осмоактив-ые вещества (NaCl, NH₃). ↑ Выделение К⁺.

Сердечные отеки. Алкалоз. Эпилепсия (для уменьшения дозы противоэпилептических средств). Фосфатурия (увеличивают раствори-мость фосфорных солей).

CaCl для замены NaCl при бессолевой диете.

Аммония хлорид в составе отхаркивающих средств.

Раздражающее действие.

Ацидоз.

Капсулы принимать после еды. Растворы

2-5% принимать 4-5 раз в день короткими курсами в течение 3-4 дней.

Ксантины:

↓ ФДЭ → ↑ цАМФ в проксимальных и дистальных канальцах.

↓ Проницаемость мемб-ран для Na⁺: ↓ реабсорб-ция NaCl и Н₂О, т.к.

↑ ток мочи ↓ время кон-такта ее с клетками эпителия. ↑ Почечный кровоток (расширяют сосуды), ↑ клубочковая фильтрация. Не изме-няют КЩР. ↓ Выход ренина.

↑ МОС, ↓ ОПС. ↑ ЦНС.

↑ Секрецию К⁺ (слабо).

Спазмолитический, бронхорасширяющий, гипотензивный.

ГБ. Гипертонический криз.

Отеки при сердечной недостаточности.

Отек мозга.

↑ Секреции К⁺. Диспепсия (раздражающее действие). Возбуждение ЦНС.

Тахикардия.

Противопоказаны при гипотензии, эпилепсии, экстрасистолии. Не сочетать с индукторами микросомальных ферментов печени (барбитураты снижают концентрацию ксантинов в крови), и с ингибиторами микросомальных ферментов печени (фуросемид, циметидин, верапамил, анаприлин, макролидные а/б, фторхинолоны, гормональные контрацептивы, курение, цирроз печени повышают токсичность).