- •Глава 12
- •Хирургическая инфекция
- •Общие понятия
- •Определение
- •Классификация По клиническому течению и характеру процесса
- •По этиологии
- •По локализации
- •Заболеваемость, летальность
- •Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции
- •Патогенез
- •Возбудители гнойной хирургической инфекции
- •Входные ворота инфекции
- •Реакция макроорганизма
- •Клиническая картина и диагностика
- •Местные симптомы
- •Общая (системная) реакция
- •Принципы лечения
- •Местное лечение
- •Общее лечение
- •Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •Фурункул
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Осложнения
- •Особенности фурункулов на лице
- •Фурункулёз
- •Карбункул
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Гидраденит
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Абсцесс
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Флегмона
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Этиопатогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Осложнения
- •Аденофлегмона
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Гнойные заболевания железистых органов
- •Осложнения
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Профилактика
- •Гнойные заболевания костей и суставов
- •Гематогенный остеомиелит
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Атипичные формы хронического остеомиелита
- •Огнестрельный остеомиелит
- •Послеоперационный остеомиелит
- •Острый гнойный артрит
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Острый гнойный бурсит
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Гнойные заболевания пальцев и кисти
- •Этиология и патогенез
- •Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти
- •Панариций
- •Классификация
- •Общие принципы лечения панариция
- •Кожный панариций
- •Подкожный панариций
- •Околоногтевой панариций
- •Подногтевой панариций
- •Сухожильный панариций
- •Костный панариций
- •Суставной панариций
- •Пандактилит
- •Флегмоны кисти
- •Этиопатогенез
- •Классификация гнойных заболеваний кисти
- •Отдельные виды флегмон кисти
- •Анаэробная инфекция
- •Классификация
- •Микробиологическая классификация анаэробов
- •Клиническая классификация (Колесов а.И. С соавт., 1989).
- •Анаэробная клостридиальная инфекция
- •Этиопатогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Профилактика
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Этиология
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Столбняк
- •Этиопатогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Осложнения
- •Лечение
- •Профилактика
- •Общая гнойная инфекция (сепсис)
- •Терминология
- •Теории сепсиса
- •Классификация сепсиса
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина и диагностика
- •Клиническая картина острого сепсиса
- •Септический шок
- •Маркёры сепсиса
- •Алгоритм диагностики
- •Лечение
- •Особенности местного лечения
- •Общее лечение
Этиопатогенез
Подавляющее большинство всех маститов (80-85%) развивается в послеродовом периоде у кормящих - лактационный мастит. Чаще возникает у первородящих, особенно в возрасте старше 30 лет.
Нелактационный мастит в последнее время стали выявлять чаще (10-15%).
Редко мастит возникает на фоне беременности - мастит беременных (0,5-1,0%).
Специальные названия получили достаточно редкие формы заболевания: воспаление млечных протоков (галактофорит) и воспаление околососкового кружка(ареолит).
По течению все маститы разделяют на острые и хронические.
С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы:
• серозный;
• инфильтративный;
• абсцедирующий;
• флегмонозный;
• гангренозный.
Хронические маститы бывают гнойными и негнойными.
Наиболее часто возбудителями мастита становится стафилококк (монокультура или в ассоциации с кишечной палочкой, палочкой сине-зелёного гноя или стрептококком). Большое значение имеет нозокомиальная инфекция, при этом мастит может развиваться непосредственно в родильном доме в течение ближайших дней после родов или сразу после выписки из стационара.
Входными воротами чаще всего бывают трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное инфицирование при кормлении младенца и сцеживании молока.
Факторы, предрасполагающие к развитию мастита:
• трещины соска;
• недостаточное соблюдение правил гигиены;
• застой молока;
• ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов (особенно при патологических, осложнённых родах, сопровождающихся кровопотерей).
Особенность развития воспалительного процесса в молочной железе - слабо выраженная способность к его отграничению, что иногда приводит к прогрессированию заболевания, несмотря на предпринимаемые лечебные мероприятия.
Наиболее часто процесс начинается с застоя молока (лактостаза), переходящего в серозное воспаление железы, при неблагоприятном течении развиваются инфильтративные, а затем и деструктивные формы мастита.
Клиническая картина
Наиболее часто мастит развивается через 1-2 нед после родов, хотя возможно его развитие и в более поздние сроки.
Клиническая картина заболевания зависит от характера воспалительного процесса.
Лактостаз - ещё не стадия мастита. Происходят увеличение и напряжение молочной железы, появляется чувство тяжести в ней. При этом никаких изменений воспалительного характера и явлений интоксикации нет. Сцеживание приносит значительное облегчение, а регулярное его осуществление позволяет полностью нормализовать ситуацию.
Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза по- являются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней нет. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39 °С, озноб, слабость.
Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем и вабсцедирующий, особенно при неправильном лечении, происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилением общих и местных проявлений: температура тела держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер, нарастают все признаки интоксикации. Гиперемия кожи поражённой железы усиливается, в ней отчётливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, а затем при его расплавлении в одном из участков появляется флюктуация.
В зависимости от локализации абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными и интрамаммарными, при распространении гноя в ретромаммарную клетчатку может сформироваться ретромаммарный абсцесс (рис. 12-5).
При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа её становится отёчной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком.
Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: температура тела достигает 40-41 °С, наблюдают потрясающий озноб, бледность, потливость, тошноту, рвоту.
Крайне тяжёлое состояние развивается при гангренозном мастите. Эта форма обычно развивается при позднем обращении за медицинской помощью или неадекватном лечении. Держится постоянная лихорадка до 40 °С и выше, пульс 110-120 в мин, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отёчна, болезненная, пастозна. Кожа железы бледно-зелёного или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, а иногда видны и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует (причём часто его нет и в здоровой молочной железе). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Рис. 12-5. Различные виды локализации гнойников при абсцедирующем мастите: 1 - субареолярный; 2 - интрамаммарный; 3 - ретромаммарный; 4 -галактоофорит
Диагноз мастита основывают на характерных данных клинического обследования. Дополнительно, кроме исследования крови (клинический анализ), проводят бактериологическое обследование молока из поражённой и здоровой молочных желёз.
В последние годы проводят экспресс-диагностику мастита с диагностикумом «Диана» и димастином. Метод основан на способности лейкоцитов молока вступать в реакцию с поверхностно-активными веществами, что приводит к изменению вязкости раствора. Смешивают в пробирке 1 мл молока с 1 мл реагента в течение 15-20 с. Образование желе - основной диагностический признак воспалительного процесса в молочной железе (свидетельствует о большом количестве лейкоцитов в молоке). У больных с начальными формами заболевания реакция слабо положительная, резко положительная реакция характерна для гнойных лактационных маститов.
В диагностически сложных случаях возможно применение термографии, УЗИ, маммографии.
Хронический мастит характеризуется наличием в железе длительно существующего ограниченного воспалительного инфильтрата (возможно и с абсцедированием) без явных признаков интоксикации (субфебрильная лихорадка, незначительная общая слабость).