Степень риска операции
Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.
За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.
Плановая операция
• I степень риска - практически здоровые пациенты.
• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.
• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.
• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.
• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).
Экстренная операция
• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.
• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.
Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.
Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.
Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность развития серьёзных осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.
Предоперационный эпикриз
Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни.
Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки.
Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:
• мотивированный диагноз;
• показания к операции;
• противопоказания к операции;
• план операции;
• вид обезболивания;
• степень риска операции и наркоза;
• группа крови и Rh-фактор;
• согласие больного на операцию;
• состав хирургической бригады.
Таблица 9-1. Классификация степени риска операции и наркоза
Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с предоперационным эпикризом.
На операцию на 3 февраля 2005 г. подготовлен больной П., 57 лет, с диагнозом: левосторонняя приобретённая косая вправимая паховая грыжа. Диагноз поставлен на основании:
• жалоб больного на боли в левой паховой области и появление здесь же выпячивания при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает;
• данных анамнеза: впервые выпячивание появилось 4 года назад после подъёма тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (последний - месяц назад);
• данных объективного исследования: в левой паховой области определяется выпячивание размерами 4x5 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латеральнее семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2 см).
Поставленный диагноз - относительное показание к операции. Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь II степени (в анамнезе подъёмы АД до 220/100 мм рт.ст).
Учитывая высокий риск повторных ущемлений грыжи, необходимо выполнение плановой операции. В клинике проведён курс гипотензивной терапии (давление стабилизировано на уровне 150- 160/100 мм рт.ст).
Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналгезии выполнить радикальную операцию по поводу левосторонней паховой грыжи по методу Лихтенштейна.
Степень риска операции и анестезии - II. Группа крови 0(I) Rh(+) положительный. Согласие больного получено.
Оперируют: хирург - ...
ассистент - ...
Лечащий врач (подпись)