Виноградов - Внутренние болезни

рецидивов и ремиссий. Частота рецидивов со временем уменьшается.

Нефротический синдром при мембранозной нефропатпи (нефрите) и мембранозно-пролиферативном нефрите отличается от только что описанного неселективной протеинурией и более тяжелым течением. Отеки могут держаться в течение нескольких лет. Внезапное усиление протеинурии часто оказывается первым признаком тромбоза почечных вен. Характерным считается медленное прогрессирование мембранозного нефрита. Начинается он обычно незаметно. Почечная недостаточность может развиться только через 20 лет. Мембранозно-пролиферативный нефрит протекает менее благоприятно. Смерть от почечной недостаточности наступает приблизительно спустя 5—7 лет после его начала.

Нефротический синдром иногда оказывается первым проявлением очагового (лобулярного) нефрита, который встречается и как самостоятельное изолированное заболевание, и как одно из проявлений системных болезней соединительной ткани. Кроме нефротического синдрома, очаговый нефрит может предстать перед врачом в виде изолированной протеинурии, которая возникает во время острого респираторного заболевания и продолжаться всего лишь один или несколько дней. Нередко наблюдается повторная гематурия.

Очаговый нефрит иногда приходится отличать от острого постстрептококкового нефрита. При собирании анамнеза важно выяснить время возникновения отеков. При очаговом нефрите они развиваются во время острой респираторной инфекции, тогда как при постстрептококковом нефрите — спустя 10—14 дней после ее окончания.

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Нефротический синдром часто встречается при диффузных болезнях соединительной ткани, особенно при системной красной волчанке. Люпус-нефрит относится к числу самых тяжелых осложнений этой болезни. По данным биопсии почек можно сказать, что распространение процесса на почку вначале проявляется в виде очагового гломерулонефрита, который ничем не отличается от других очаговых нефритов. Впоследствии в очагах поражения развивается фибриноидный некроз. Хорошо известная «проволочная петля» представляет собой всего лишь локализованное утолщение капиллярной петли. Картина мембранозного нефрита встречается весьма редко (И. Е. Тареева, 1972). Со временем развивается склероз клубочков, атрофия канальцев и инфильтрация интерстициальной ткани воспалительными клеточными элементами. Образование вторично сморщенной почки является конечным результатом этого с гистологической точки зрения весьма полиморфного воспалительного процесса.

Нефротический синдром может быть первым и даже единственным проявлением системной красной волчанки. В большинстве же случаев он развивается на фоне уже существующего волчаночного нефрита. По данным В. А. Насоновой (1972), нефротический синдром развивается через б мес — 7 лет от начала болезни обычно во время одного из ее обострений. В 50-е годы нефротический синдром считался редким осложнением волчанки. В последние годы он стал встречаться значительно чаще. И. Е. Тареева отметила его у 30% больных. Особенно часто он наблюдается среди молодых женщин.

Отеки в большинстве случаев развиваются довольно остро и быстро достигают значительных размеров. Выраженная протеи- "нурия и большая потеря белка с калом приводят к развитию гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Содержание холестерина часто оказывается нормальным. Протеинурия при люпус-нефрите, осложненном нефротическим синдромом, носит, как правило, неселективный характер. С мочой выделяются как мелкодисперсные фракции кровяных белков (альбумины, церулоплазмин, трансферрин), так и грубодисперсные (альфа-2-макроглобулин, гамма-гло- булины) .

По клиническому течению люпус-нефрит, осложненный нефротическим синдромом, часто напоминает подострую форму хронического нефрита с характерным для него быстрым присоединением артериальной гипертонии и ранним развитием почечной недостаточности. Несмотря на значительные потери гамма-глобули- нов с мочой, их содержание в крови остается повышенным. Прогноз нефротического синдрома при волчаночном нефрите всегда неблагоприятный.

Диагноз нефротического синдрома представляется особенно трудным в тех случаях, когда он оказывается первым клиническим проявлением системной красной волчанки. Результаты биопсии почек в подобных случаях, по мнению многих авторов, не имеют диагностического значения, так как волчаночный нефрит не имеет специфических гистологических признаков.

Нефротический синдром при хронической форме системной красной волчанки развивается обычно во время одного из обострений болезни спустя 5—10 лет после ее начала. Внепочечные признаки системной красной волчанки к этому времени оказываются достаточно выраженными, что заметно облегчает выяснение причины синдрома. В редких случаях нефротический синдром люпус-нефрита может быть началом системной красной волчанки при ее подостром течении. Заболевают обычно молодые женщины. После спонтанного исчезновения отеков остается мочевой синдром, который в сочетании с обычно слегка повышенным артериальным давлением имитирует клиническую картину хронического нефрита. Волчаночную природу этого нефрита удается заподозрить при появлении через 6—12 мес после начала болезни артралгий, плеврита, миокардита, гепатомегалии, спленомегалии.

452

Когда внепочечные проявления системной красной волчанки отсутствуют, волчаночную природу нефрита следует подозревать при развитии у страдающей нефритом молодой женщины анемии, лейкопении, резкого ускорения оседания эритроцитов. В более отдаленные сроки болезни у всех больных люпус-нефритом развивается полисиндромная клиническая картина.

Содержание гамма-глобулинов в крови и в моче при люпуснефрите повышено, тогда как при нефротическом синдроме классического типа содержание гамма-глобулинов в крови заметно ниже нормы. Гиперхолестеринемия характерна для нефротической фазы хронического нефрита; при люпус-нефрите, осложненном нефротическим синдромом, содержание холестерина в крови часто остается нормальным. Для большинства этих больных характерна лекарственная непереносимость. Во время обострения, а иногда и во время ремиссии в крови удается обнаружить волчаночные клетки.

Результаты пункционной биопсии почек сами по себе не имеют решающего значения, но все же могут оказать существенную помощь в выявлении причины нефротического синдрома. «Проволочные петли» и гематоксилиновые тельца хотя и встречаются при других заболеваниях соединительной ткани, но обнаружение дх в сочетании с описанными выше клинико-лабораторными признаками склоняют диагноз в пользу люпус-нефрита.

По данным А. В. Сумарокова и С. О. Андросовой (1972), гломерулонефрит встречается приблизительно в 7% случаев ревматизма. Нефротический синдром развивается только в случаях тяжелого ревматизма, обычно на высоте одного из обострений болезни. Клинически он характеризуется значительной протеинурией и гипопротеинемией. Содержание холестерина в крови слегка повышается или остается нормальным. Отеки могут быть весьма значительными, но происхождение их следует связывать не только с ревматизмом и гипопротеинемией, но и с сердечной недостаточностью.

Потери белка с мочой при сердечной недостаточности обычно не превышают 1—2 г в сутки. Как только удается добиться компенсации сердечной недостаточности, потери белка с мочой вначале резко уменьшаются, а затем полностью прекращаются. Когда сердечная недостаточность осложняется поражением почек, потери белка с мочой заметно возрастают. Выраженные отеки, гипоальбуминемия, асцит продолжают сохраняться даже после ликвидации гемодинамических признаков сердечной недостаточности, т. е. после уменьшения размеров печени, понижения венозного давления, выраженного уменьшения застоя крови в легких.

Гломерулонефрит при ревматоидном артрите бывает обыкновенно мембранозным или мембранозно-пролиферативным. По данным Е. М. Тареева (1972), гломерулонефриты наблюдаются преимущественно при бурном развитии ревматоидной болезни у мо-

458

лодых. Обычно они возникают во время одного из обострений болезни и принимают в дальнейшем прогрессирующее течение. Клинические проявления его нелегко отличить от клинических проявлений амилоидоза, чаще встречающегося при этой болезни.

Гломерулонефриты с нефротическпм синдромом изредка наблюдаются при склеродермии. Нельзя исключить возможную связь части этих нефритов с действием лекарственных средств, которыми больные вынужденно пользуются часто в течение длительного времени. Нефротический синдром появляется не в начале, а только в далеко зашедших случаях склеродермии, дерматомиозит'а, ревматоидного артрита. Это заметно облегчает выяснение его причины.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

И.Е. Тареева (1972) диагностировала нефротический синдром

в14,5% случаев геморрагического васкулита, системного поражения капилляров и артериол точно еще не установленной этиологии. Болезнь часто возникает после перенесенной стрептококковой инфекции или после воздействия на организм таких факторов, как охлаждение, инсоляция, вакцинация, прием некоторых лекарственных средств. В пользу активности иммунных механизмов при этой болезни указывает отложение в клубочках иммуноглобулинов, фибрина, комплемента.

Геморрагический васкулит протекает с поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Поражение других органов встречается редко. Болеют чаще дети и подростки. Поражение почек диагностируют почти в 75% случаев. Протекает оно обычно доброкачественно. Взрослые болеют реже, чем дети, но поражение почек у них не имеет четко выраженной тенденции к самопроизвольному заживлению. Поражение почек при геморрагическом васкулите в большинстве случаев носит характер очагового нефрита. Диффузные поражения встречаются реже. Подобно другим пролиферативным экстракапиллярным гломерулонефритам они характеризуются подострым течением.

Клиническая картина геморрагического васкулита складывается из кожно-суставного, абдоминального синдромов и поражения почек. В молодом возрасте всегда отчетливо выражены кожные проявления болезни. Они складываются из мелкоточечной сыпи (экссудативная эритема), папул и петехий, иногда сливающихся друг с другом. У больных пожилого возраста кожные проявления болезни часто отсутствуют. Суставной синдром представлен обычно полиартритом, который носит летучий характер. Поражаются, как правило, крупные суставы, которые увеличиваются в размерах за счет периартикулярного отека. Изредка развивается выпот в суставную сумку.

454

Абдоминальный синдром проявляется схваткообразными болями в животе, повторной рвотой, желудочно-кишечным кровотечением или диареей. В основе этого синдрома лежит поражение мелких сосудов тонкой кишки с кровоизлияниями в слизистую оболочку и париетальную брюшину, отек кишечной стенки. Изредка развивается картина острого живота. Абдоминальный синдром обычно ярко выражен у детей и подростков. Он может полностью отсутствовать у взрослых.

Поражение почек обнаруживается обычно позднее, чем кожные, суставные и желудочно-кишечные проявления болезни, или одновременно с ними. В редких случаях поражение почек развивается уже после ликврздации кожно-суставного и абдоминального синдромов. Вовлечение в процесс почек может проявиться изолированной протеинурией, синдромом острого нефрита с отеками и гипертонией.

Нефротический синдром может развиться как в остром периоде болезни одновременно с пурпурой, болями в животе, рвотой, диареей, болями в суставах, так и в периоде выздоровления. Отеки раньше всего появляются на лице. Вскоре к ним присоединяются анасарка и водянка полостей. В крови обнаруживаются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Потери белка с мочой могут быть весьма значительными. Артериальное давление может быть как нормальным, так и повышенным. Массивная протеинурия, отеки, гематурия исчезают через несколько недель или месяцев. Иногда наблюдаются рецидивы нефротического синдрома и переход в нефрит с хроническим течением.

Диагноз нефротического синдрома при геморрагическом васкулите не представляет больших трудностей, если он развивается в остром периоде болезни. Значительно труднее выяснить причину его возникновения в периоде выздоровления или при недостаточно ярко выраженных признаках поражения кожных покровов и тонкой кишки. Как уже указывалось, эта форма поражения почек нередко наблюдается при геморрагическом васкулите взрослых.

Хронический нефрит при геморрагическом васкулите приходится отличать от обычного постстрептококкового гломерулонефрита, от поражения почек при системной красной волчанке, узелковом периартериите, ревматизме, болезнях обмена веществ.

Нефротический синдром при гломерулонефрите с минимальными изменениями отличается от нефротического синдрома при геморрагическом васкулите высокоселективной протеинурией, гиперлипидемией, нормальным артериальным давлением, отсутствием связи с кожно-суставными проявлениями болезни. Последний фактор имеет немалое дифференциально-диагностическое значение у постели больных детей. Большое значение имеют данные анамнеза, однако на них не всегда можно положиться. Поэтому во всех затруднительных случаях пункционная биопсия почки может облегчить дифференциальный диагноз сравниваемых форм хронического нефрита.

455

Нефротический синдром при системной красной волчанке отличается от такого же синдрома при геморрагическом васкулите' более тяжелым течением. Диффренциальный диагноз может бытьпроведен вполне уверенно только при учете внепочечных проявлений сравниваемых болезней. При геморрагическом васкулите никогда не наблюдается такой полисиндромности болезни, которая характерна для системной красной волчанки. Результаты! пункционной биопсии приобретают дифференциально-диагности- ческое значение только в сопоставлении с данными биохимического исследования и с учетом периода клинического течений сравниваемых болезней.

Поражение почек встречается приблизительно у 75% больных узелковым периартериитом. В одних случаях поражаются дугообразные сосуды с тромбозом и облитерацией их просвета. В обла~ стях кровоснабжения этих сосудов образуются мелкие инфаркты^ В других случаях поражаются клубочки, и процесс протекает по типу хронического гломерулонефрита (пролиферативного или мембранозного), иногда с фибриноидным некрозом капиллярных нетель.

Нефротический синдром при узелковом периартериите встречается чрезвычайно редко и лишен каких-либо специфических признаков. Проявляется он большими потерями белка с мочой, гипопротеинемией. Содержание холестерина в крови остается нормальным или умеренно повышается. Отеки выражены значительно слабее, чем при нефротических синдромах другой этиологии. Характерным считается сочетание быстро прогрессирующего течения нефротического синдрома с чрезвычайно высокой артериальной гипертонией и нейроретинопатией. Гематурия выражена особенно резко в случаях со значительной гипертонией. В большинстве случаев этой болезни поражение почек развивается на фоне длительной лихорадки, артериальной гипертонии, резко выраженных болей в животе. Большую помощь в диагнозе оказывают и другие' признаки узелкового периартериита: исхудание, полиневрит, сосудистая пневмония. Диагноз ставят, основываясь на сочетании перечисленных внепочечных проявлений болезни с мочевым синдромом и артериальной гипертонией.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

По данным различных авторов, почки вовлекаются в болезненный процесс в половине или даже во всех случаях бактериального эндокардита. Возникающие при этом клинические картины объясняются иногда эмболией почечных сосудов обычно колониями бактерий, вегетирующих на пораженном участке эндокарда или сосудистого эндотелия. Этот вид поражения проявляется гематурией и болями в пояснице. Подобная же клиническая картина развивается при очаговом «эмболическом» нефрите.

456

В последнее время бактериальные эндокардиты все чаще осложняются диффузным гломерулонефритом, склонным иногда к весьма быстрому прогрессированию. Современные методы антибактериальной терапии в большинстве случаев позволяют ликвидировать инфекцию. Поражение сердца в подобных случаях может быть незначительным, а дальнейшая судьба больного будет определяться течением гломерулонефрита.

Нефротический синдром иногда оказывается первым и наиболее ярким синдромом бактериального эндокардита. В типичных случаях у больного с затянувшимся субфебрилитетом и недомоганием появляются незначительные преходящие отеки. Спустя некоторый срок к ним присоединяются истинные нефротические отеки. Развиваются они обычно остро, располагаются на лице, голенях, пояснице. Одновременно с образованием отеков наблюдаются большие потери белка с мочой, пониженное содержание белков в крови, нередко умеренная гиперхолестеринемия и ускоренное оседание эритроцитов.

Под влиянием гломерулонефрита значительно изменяются общие проявления основной болезни, бактериального эндокардита. Температура тела понижается до субфебрильного уровня, а иногда и остается нормальной. Артериальное давление оказывается нормальным или только умеренно повышенным. Нередко в подобного рода случаях диагностируется хронический нефрит, и только развитие клинической картины сформировавшегося порока сердца или появление увеличенной селезенки, характерных эмболии позволяет поставить, к сожалению, с запозданием правильный диагноз бактериального эндокардита.

Вбольшинстве случаев нефротический синдром возникает не

вначале бактериального эндокардита, а после сформирования порока сердца. Возникающие при этом отеки нередко принимаются за проявление сердечной недостаточности. Диспротеинемия в подобных случаях часто трактуется как один из признаков основной болезни. О присоединении нефрита начинают думать только после того, как длительная терапия сердечными гликозидами и мочегонными средствами оказывается неэффективной, или когда обратят внимание на необычайное упорство мочевого синдрома или на развитие гипостенурии.

Нефротический синдром встречается иногда при малярии, пиелонефрите и многих других заболеваниях. Более подробно изучены механизмы развития его при малярии. Особенно часто он наблюдается у детей. Малярийный нефрит может быть очаговым или диффузным. Нефротическая фаза этого нефрита характеризуется неселективной протеинурией и малой чувствительностью 'К циклофосфамиду, азатиоприну и кортикостероидам. Диагностика нефротического синдрома при инфекционных болезнях не предоставляет значительных трудностей, так как он относится к числу их хорошо известных осложнений.

457

АМИЛОИДОЗ

Повышенные потери белков кровяной плазмы с мочой и калом приводят к развитию диспротеинемии, а позднее и гипопротеинемии, которая при достаточной выраженности осложняется нефротическим синдромом. Диспротеинемии и гипопротеинемии часто встречаются в сочетании с амилоидозом почек, который является второй после гломерулонефрита причиной развития нефротического синдрома.

ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ

Принято различать первичный, вторичный и семейный амилоидоз. Амилоид при первичном амилоидозе откладывается предпочтительно в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке и селезенке. Почки вовлекаются в процесс в 10—30% случаев. Протеинурия выражена обычно нерезко и не приводит к развитию гипопротеинемии. Нефротический синдром чаще наблюдается у больных вторичным (приобретенным) амилоидозом, который присоединяется к хроническим инфекционным заболеваниям, злокачественным опухолям и диффузным болезням соединительной ткани. Амилоид в этих случаях откладывается главным образом в печени, селезенке, почках, надпочечниках, кишечнике и в интиме сосудов мелкого и среднего калибра. Значительно реже приходится сталкиваться с нефротическим синдромом при семейном (наследственном) амилоидозе.

Отложение амилоида в почках приводит прежде всего к развитию протеинурии, которая может быть умеренной или выраженной. Впервые она появляется только в периоды обострения основной болезни. Во время ремиссий она исчезает. Со временем по мере накопления амилоида в клубочках протеинурия становится стойкой и более выраженной. В отличие от протеинурии при хроническом нефрите протеинурия при амилоидозе почек сохраняется даже в том случае, если у больных развивается хроническая почечная недостаточность.

В начале процесса с мочой теряются преимущественно альбумины, позднее протеинурия становится неселективной. Суточная экскреция белка с мочой может достигать 20—30 г. Под влиянием травмы, инфекции и других стрессовых состояний часто возникают так называемые «нефротические кризы», во время которых отмечается резкое увеличение потерь белка с мочой. При сопутствующем амилоидозе кишечника мы всегда наблюдали развитие синдрома повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт.

Потери больших количеств белка с мочой и калом приводят к развитию гипопротеинемии, которая обычно сочетается с диспротеинемией. Характерным считается повышенное содержание гам-

458

ма-глобулинов и холестерина в крови. Гиперхолестеринемия нередко сохраняется даже при развитии хронической почечной недостаточности. Отеки развиваются приблизительно в половине случаев вторичного амилопдоза всегда на фоне выраженной гипопротеинемии.

Артериальное давление в большинстве случаев амплоидоза остается нормальным в течение протеинурической и нефротической стадий болезни. С развитием почечной недостаточности оно у 10— 20% больных умеренно повышается. Гипертонические кризы встречаются очень редко. В осадке мочи часто обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Макрогематурия встречается нечасто и может иметь непочечное происхождение. «Мертвая формула» мочевого осадка наблюдается всего лишь у 31,2% больных.

Прямое доказательство амилоидоза почек может быть получено методом их биопсии. Обычно производится закрытая биопсия. В нефротической стадии болезни амилоид обнаруживается в большинстве клубочков. Он располагается под эпителием капиллярных петель, часто заметно суживая их просвет, в стенках приносящих артериол и в мезангиуме сосудистого полюса клубочка. Амилоид можно обнаружить и в других органах: в прямой кишке, печени, деснах. Биопсия этих органов может подтвердить диагноз амилоидоза, но лучше все же произвести биопсию почки. Изучение материала, добытого из почки, может не только подтвердить наличие амилоидоза этого органа, но и поставить диагноз болезней, которые даже и не подозревались и которые могут потребовать соответствующих коррективов в плане терапии.

Ревматоидный артрит и туберкулез являются в наше время наиболее частыми причинами амилоидоза почек, темпы развития которого заметно отличаются от одного случая к другому. Кроме амилоидоза и гломерулонефрита, для которых характерно осложнение нефротическим синдромом, у больного ревматоидным артритом в связи с длительным применением анальгетиков, препаратов тяжелых металлов иногда развиваются пиелонефрит, интерстициальный нефрит.

Методы терапии этих осложнений заметно отличаются друг от друга. Обычные клинико-лабораторные исследования не позволяют надежно диагностировать ревматоидный амилоидоз, поэтому представляется естественным стремление врача поставить в каждом случае точный морфологический диагноз, необходимый и для выбора наиболее эффективных методов воздействия на основное заболевание. Характер поражения почки наиболее достоверно может быть определен по результатам ее биопсии.

Амилоидоз, осложненный нефротическим синдромом, чаще всего приходится отличать от нефротической фазы хронического гломерулонефрита. При дифференциальном диагнозе этих болезней особенно большое значение придается данным анемнеза. Амилоидоз обычно представляет собой вторую болезнь, которая присоеди-

459

няется к диффузным болезням соединительной ткани, хроническим»' инфекциям или хроническим нагноениям. Первые клинические признаки амилоидоза развиваются незаметно, тогда как при остром или хроническом нефрите большинство больных могут четко датировать начало болезни и рассказать о характере ее последующего течения.

Нефротический синдром при амилоидозе развивается после более или менее длительного периода протеинурии. Вначале отеки появляются на стопах и голенях. В дальнейшем они захватывают бедра, поясницу, половые органы. В этом периоде болезни отеки после применения постельного режима исчезают, а с возобновлением физической активности они, подобно сердечным отекам, возникают вновь. Анасарка и водянка полостей могут развиться внезапно после травмы, инфекции или после неясных болей в животе. Довольно острое усиление отеков вызывается обычна тромбозом разветвлений почечных вен.

Отеки в начале нефрита развиваются остро, часто одновременно с приступом удушья, повышением артериального давления и энцефалопатией. Острое развитие отеков наблюдается и при обострениях хронического нефрита. В подобных случаях одновременно с отеками появляются головные боли. Артериальное давление может повыситься весьма значительно. В периоде обострения болезни заметно усиливается гематурия, но при хроническом нефритеона никогда не носит характера макрогематурии. Последняя характерна для амилоидоза и злокачественной гипертонической болезни.

По мере развития азотемии отеки при хроническом гломерулонефрите постепенно уменьшаются и наступает обезвоживание больного. Развитие уремии при амилоидозе сопровождается только уменьшением отеков, полного обезвоживания больного не бывает. Содержание холестерина в крови остается высоким. После уменьшения отеков при амилоидозе иногда удается определить увеличение печени и селезенки. Решающее значение имеют результаты» пункционной биопсии почки.

СЕМЕЙНЫЙ АМИЛОИДОЗ

О.М. Виноградова и В. А. Насонова в клинической школе

Е.М. Тареева подробно изучили наследственное заболевание обмена веществ, которое встречается у молодых людей еврейского, арабского и армянского происхождения. В одних случаях эта болезнь проявляется стереотипными приступами лихорадки, которые прекращаются без лечения и рецидивируют через различные промежутки времени. Одновременно с лихорадкой у большинства больных возникают резкие боли в животе, груди, развивается полиартрит. За стереотипную повторяемость основных признаков?, болезнь была названа периодической.

460