Виноградов - Внутренние болезни

тельная аритмия относится к числу частых нарушений сердечного ритма при пороках митрального клапана с признаками сердечной недостаточности. Указанные нарушения ритма при обострениях ревмокардита всегда предшествуют развитию сердечной недостаточности.

Подострый бактериальный эндокардит протекает обычно без нарушения сердечного ритма. Замедление предсердно-желудочко- вой проводимости при этом заболевании, по нашим наблюдениям, встречается редко, а нарушение внутрижелудочковой проводимости — чрезвычайно редко. Отсутствие нарушения возбудимости и проводимости сердца в сомнительных случаях следует оценивать как признак, свидетельствующий в пользу бактериального эндокардита.

Большое дифференциально-диагностическое значение следует придавать также и порядку появления перечисленных признаков. Нарушения проводимости и возбудимости сердца при обострении ревмокардита появляются в начале обострения и, как правило, задолго до развития сердечной недостаточности. При просмотре серии электрокардиограмм всегда удается заметить сочетание указанных нарушений с динамическим изменением формы и направления зубца Т. Нарушение возбудимости и проводимости миокарда при подостром бактериальном эндокардите развивается не в начале, а на высоте болезни обычно одновременно с сердечной недостаточностью или после ее появления.

Причины лихорадки при сердечной недостаточности часто остаются неясными. Такая как будто беспричинная лихорадка возникает как у больных подострым бактериальным эндокардитом, так и у больных ревматическими пороками сердца и атеросклеротическим кардиосклерозом. Различие заключается в том, что лихорадка при ревматическом пороке сердца и кардиосклерозе вызывается пневмонией, которая возникает как осложнение тяжелой сердечной недостаточности, а лихорадка при подостром бактериальном эндокардите обусловлена сепсисом.

Если лихорадка неясного происхождения развилась у больного с давно существующими признаками сердечной недостаточности, в основе ее всегда лежит не бактериальный эндокардит, а очаговая пневмония или тромбоэмболии легких с перифокальной пневмонией (Виноградов А. В., 1973). Это правило остается в силе даже в случаях абсцедирования очаговой пневмонии и при осложнении ее экссудативным плевритом. Диагноз бактериального эндокардита можно уверенно исключить, если признаки правожелудочковой недостаточности наблюдались у больного в течение примерно 6 мес до начала лихорадки.

Выясняя причину лихорадки при пороке сердца с недавно появившейся сердечной недостаточностью, всегда следует иметь в «иду ее возможную связь с бактериальным эндокардитом. Поэтому во всех подобного рода случаях необходимо повторно искать •етехии на слизистых оболочках, определять размеры селезенки,

421

исследовать мочу для выявления признаков нефрита и производить повторные посевы крови для выделения возбудителя. Этим же принципом руководствуются при дифференциальном диагнозе между бактериальным эндокардитом, осложнившимся диффузным гломерулонефритом, и банальным хроническим гломерулонефритом с явлениями почечной недостаточности.

Возбудитель бактериального эндокардита расположен в русле крови обычно в левом сердце. Бактериальные эмболы попадают отсюда в артерии большого круга кровообращения и могут вызывать инфаркты любого органа. Клинические синдромы менингита, гемиплегии, субарахноидального кровоизлияния, развивающиеся на фоне лихорадки у больных молодого возраста с врожденным, или приобретенным пороком сердца, нередко оказываются осложнением бактериального эндокардита. Диагноз его может быть уверенно исключен только у больных митральным стенозом, осложнившимся мерцательной аритмией. Пневмококковая пневмония с явлениями менингита приблизительно в 7з случаев сочетается с эндокардитом аортального клапана (Hurst, 1974).

Многие инфекционные болезни протекают с длительной лихорадкой. Клиническая картина их в большинстве случаев настолькоспецифична, что распознавание их на высоте развития болезни не представляет значительных трудностей. В атипично протекающих случаях, например при пневмонической форме брюшноготифа или при менингококковой бактериемии без менингита, болезнь часто диагностируется с запозданием, а иногда остается нераспознанной. Для выяснения причины лихорадки в терапевтические отделения иногда госпитализируются больные туберкулезом, бруцеллезом, брюшным тифом, инфекционным мононуклеозом. В прошлые времена к этим болезням прибавлялись малярия, сыпной и возвратный тифы, которые в настоящее время в Советском Союзе ликвидированы.

ТУБЕРКУЛЕЗ

В группе инфекционных болезней туберкулез продолжает оставаться самой частой причиной лихорадки неясной этиологии. В течение длительного времени лихорадка может быть единственным проявлением туберкулеза печени, перикарда, женских половых органов, брюшины, лимфатических узлов брыжейки и средостения. Лихорадка иногда появляется гораздо раньше других признаков милиарного туберкулеза. Рентгенологические исследования являются заключительным этапом в диагностике туберкулеза, но в ряде случаев и они не могут претендовать на решение всех трудностей дифференциальной диагностики, особенно трудностей, обусловленных локализацией процесса в брюшине, забрюшинных лимфатических узлах, придатках матки. Преодоление этих трудностей облегчается изучением симптомов и признаков, которые

422

наблюдаются у больного до начала лихорадки, применением пробной терапии, бронхоскопии, биопсии, исследованием промывных

.вод желудка, смыва со слизистой оболочки бронха и другими специальными методами исследования.

Исследование глазного дна при лихорадке неясной этиологии позволяет иногда обнаружить милиарные высыпания, которые на ранних стадиях имеют бледно-желтый цвет и округлую форму с нечеткими границами.

Рентгенологические исследования, проведенные в это же время, иногда не обнаруживают никаких признаков туберкулеза. Оценивая этот признак, необходимо иметь в виду, что точно такие же изменения глазного дна наблюдаются и при саркоидозе. Диссеминированные формы туберкулеза часто приводят к поражению печени. Лапароскопическое исследование печени или ее биопсия могут оказать большую помощь в своевременном выяснении причины длительной лихорадки.

Длительная лихорадка нередко предшествует появлению типичных признаков первичного туберкулезного комплекса как при абдоминальной, так и при легочной его локализации. Легочный компонент этого комплекса на ранних этапах болезни имеет малые размеры и малую плотность, поэтому некоторое время его не удается обнаружить на обычных рентгенограммах. Томографические исследования и снимки легких с увеличением позволяют увидеть легочный компонент комплекса, но изменение лимфатических узлов в корне легкого обычно обнаруживается не в самом начале, а только на более поздних стадиях инфильтрата (С. А. Кшановский, 1974). Повторное исследование больного может оказать неоценимую помощь в выявлении причины затянувшейся лихорадки и наметить пути дальнейшей диагностической работы.

Более трудно выявить туберкулезные поражения мезентериальных узлов и серозных оболочек, между тем именно они чаще других протекают с длительной лихорадкой. Г. Р. Рубинштейн (1949) указывает, что выпоты в серозные полости очень часто бывают настолько ничтожны, «что их нельзя обнаружить ни физическими методами исследования, ни даже рентгенологически». Из-за трудности выявления объективных признаков диагностические заключения в подобных случаях приходится делать только по результатам более или менее длительного наблюдения за течением болезни и результатами ее пробной терапии, которая часто назначается с учетом косвенных указаний на возникновение туберкулеза, таких, как пробы Пирке, Манту.

В последние годы отмечается общее снижение чувствительности к туберкулину у инфицированных и больных туберкулезом. Наряду с этим отмечается усиление туберкулиновой аллергии у ряда иммунизированных больных. Трудности диагностической оценки результатов этих проб пытаются облегчить дополнительлыми анализами крови, биохимическими исследованиями, которые

423

производят до и после введения туберкулина. Единое мнение Ф диагностической ценности этих проб еще не выработано, поэтому для выяснения диагноза клиницисты вынуждены иногда прибегать. к пробной терапии.

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф начинается с лихорадки, причина которой в первое время остается неясной. О брюшном тифе можно думать во. всех случаях, когда у здорового человека начинается прогрессирующая лихорадка, которая в течение первой недели постепенно нарастает, сопровождается резкой головной болью и слабостью. Характерной является относительная брадикардия. Нарастание лихорадки не сопровождается адекватным увеличением темпа сердечных сокращений. На 2-й неделе болезни устанавливается лихорадка постоянного типа, головные боли резко уменьшаются и на 3-й неделе могут даже исчезнуть полностью. Лихорадка на 3-й1 неделе начинает постепенно понижаться и на 4-й — может полностью прекратиться.

После небольшого афебрильного периода длительностью около недели наступает рецидив. Вновь начинается «лестницеобразный» подъем температуры, но общая длительность лихорадочного периода значительно короче первого. Изредка наблюдается третий и даже четвертый рецидив. Иногда рецидив наступает сразу же после прекращения лихорадки. Во время лихорадочного периода в части случаев отмечается диарея со стулом в виде «горохового супа», а иногда наблюдаются запоры.

В течение первых 10 дней болезни из крови может быть выделен возбудитель. Посевы крови в более поздние сроки дают отрицательные результаты. Возбудитель болезни может быть высеян из крови также и в начале рецидива. Селезенка увеличивается уже на первой неделе болезни и остается увеличенной до конца лихорадочного периода. Во время рецидива болезни она вновь увеличивается. В начале болезни в легких выслушиваются сухие хрипы, поэтому лихорадку в начале брюшного тифа иногда объясняют бронхитом. В редких случаях развивается пневмоническая форма брюшного тифа. Типичная розеолезная сыпь появляется на первой неделе болезни обычно на коже живота, реже на коже груди и спины. В редких случаях розеолы обнаруживаются на> бедрах.

Реакция Видаля становится положительной не ранее 2-й недели болезни и обычно после 10-го дня. Иногда она оказывается отрицательной даже на 3-й неделе болезни. В редких случаях реакция Видаля остается отрицательной в течение 4 нед. Из указанных данных вытекает, что диагноз брюшного тифа в остром периоде болезни не может быть исключен на основании одного только отрицательного результата реакции Видаля.

424

Внеосложненных случаях брюшного тифа число лейкоцитов

вкрови уменьшается или остается нормальным, относительно увеличивается число лимфоцитов. Абсолютное число нейтрофилов обычно уменьшено. Несмотря на значительные размахи лихорадки, ознобы, как правило, отсутствуют, что облегчает отличие брюшного тифа от сепсиса, абсцессов, малярии.

Брюшной тиф у иммунизированных больных протекает значительно легче. Лихорадочный период укорачивается. Больные иногда не предъявляют жалоб на головные боли и в течение всей болезни остаются на ногах. Реакция Видаля у этих больных может оказаться положительной как при заболевании брюшным тифом, так и другими лихорадочными болезнями.

БРУЦЕЛЛЕЗ

В основе длительной лихорадки может лежать бруцеллез. Он •может начинаться остро или постепенно. В продромальном периоде наблюдаются артралгии, боли в пояснице, субфебрилитет, головные боли. Лихорадка постепенно увеличивается и нередко становится волнообразной. Повышение температуры тела сопровождается ознобами с последующим профузным потоотделением. Общее состояние больных, несмотря на высокую лихорадку, в большинстве случаев остается удовлетворительным. У них сохранено сознание, они активны и даже несколько эйфоричны.

Характерно сочетание лихорадки с артралгиями и лимфаденитом. Раныне и чаще других увеличиваются лимфатические узлы шеи. Подмышечные и паховые узлы поражаются значительно реже. В некоторых случаях отмечается увеличение лимфатических узлов средостения и брыжейки. В отличие от лимфогранулематоза лимфатические узлы при бруцеллезе не имеют склонности к быстрому увеличению. Артралгии или артриты в остром периоде бруцеллеза возникают более чем в половине случаев. Поражаются обычно крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Фиброзиты и целлюлиты наблюдаются в 10—15% случаев болезни, чаще они располагаются в поясничнокрестцовой области. В остром периоде болезни приблизительно в 80% случаев отмечается умеренное увеличение печени и селезенки. Желтуха развивается только в редких случаях.

Бактериемия в остром периоде болезни может быть подтверждена посевом крови, костного мозга или мочи. Учитывая опасность заражения, метод этот принят не в каждой лаборатории. К более распространенным лабораторным методам диагностики бруцеллеза относятся реакции Райта и Хеддлсона. Положительный результат этих реакций отмечается уже с 5-го дня болезни. Нарастание титров этих реакций в течение болезни относится к числу весьма солидных признаков, подтверждающих диагноз бруцеллеза. Отрицательный результат этих реакций не исключает бруцеллеза. Кож-

425

ная проба Бюрне не имеет большого диагностического значения,, она может быть положительной даже у практически здоровых людей.

В остром лихорадочном периоде бруцеллез приходится иногда отличать от брюшного тифа. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга по эпидемиологическому анамнезу и результатам иммунологических проб. При физическом исследовании необходимо обращать особое внимание на выявление характерной розеолезной сыпи и на относительную брадикардию, которая возникает только при брюшном тифе и никогда не развивается при бруцеллезе. Лимфаденопатия, миалгия, артралгия и артриты часто наблюдаются при бруцеллезе и нехарактерны для брюшного тифа. Общее состояние больного бруцеллезом даже при высокой температуре часто остается удовлетворительным. Брюшной тиф даже у вакцинированных больных нередко вызывает некоторую степень, заторможенности и оглушения.

МЕНИНГОКОККОВЫЙ СЕПСИС

Менингококковый сепсис в большинстве случаев протекает с тяжелой общей интоксикацией, высокой лихорадкой, повторными ознобами, резкими болями в суставах и мышцах. С присоединением менингита появляются сильные головные боли, ригидность затылка, а изредка и судороги. Приблизительно в 70% случаев на коже появляется обильная сыпь. В более легких случаях она бывает макулезной, а в тяжелых — петехиальной. При молниеносных формах сепсиса больной теряет сознание уже через несколько часов после начала болезни. В менее остро протекающих случаях иногда развивается синдром Уотерхауса — Фридриксена. На коже появляется обильная петехиальная сыпь, одновременно с которой развивается тяжелый коллапс. Систолическое артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст., кожа покрывается липким потом, пульс становится частым и в некоторых случаях нерегулярным. Сознание остается ясным.

В основе коллапса при синдроме Уотерхауса — Фридриксена лежит кровоизлияние в надпочечники. Этим и объясняется возможность его развития при других видах тяжелого сепсиса, при терапии антикоагулянтами и при любых других острых нарушениях кровообращения в надпочечниках. Пневмококковые менингит, эндокардит или септицемия могут развиваться как одно из осложнений пневмококковой пневмонии, пневмококковых заболеваний уха и придаточных пазух носа.

Лихорадка при малярии протекает с характерной сменой периодов озноба, жара и потоотделения. Общая длительность одного приступа не превышает 7—8 ч. В зависимости от вида возбудителя приступы могут быть ежедневными или возникать через 1— 2 дня. Предположительный диагноз устанавливают на основа»

426

нии клинической картины приступа в сочетании с признаками гемолитической анемии и увеличением селезенки. Диагноз подтверждается обнаружением в крови одного из видов малярийного плазмодия. Малярия, как и сыпной тиф, лейшманиоз, ликвидирована в СССР; выросло уже несколько поколений врачей, которые не видели этих болезней и для которых диагноз спорадических случаев или случаев завоза этих болезней из-за рубежа представляет значительные трудности.

ОЧАГОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Лихорадка может предшествовать появлению специфических или местных признаков в ранних стадиях нагноений. Каждому врачу неоднократно приходилось исследовать больных с ремиттирующей лихорадкой и высоким лейкоцитозом, у которых на основании клинических данных предполагается формирование абсцесса и у которых настойчивые поиски его длительное время оказываются безуспешными. Классическим примером этого может считаться паранефрит, при котором образование даже большого абсцесса иногда протекает без болей и других признаков местного воспаления.

В прошлые времена отмечалась склонность относить длительную лихорадку неясного происхождения на счет очаговой инфекции в миндалинах, в корнях зубов, в желчном пузыре. Не вступая

вдискуссию с уважаемыми врачами прошлого времени, следует все же иметь в виду, что апикальные абсцессы могут в течение многих месяцев и даже лет протекать бессимптомно. Иногда их удается диагностировать только после рентгенологического исследования зубов. Температура тела у этих больных часто остается нормальной, иногда у них наблюдается субфебрилитет и только

вредких случаях более высокая лихорадка. Когда такие абсцессы обнаруживаются, они должны быть удалены. Если после их удаления лихорадка все же продолжается, необходимо искать другие очаги инфекции. Чаще всего такие очаги обнаруживаются в органах, расположенных ниже диафрагмы. Особенно трудно диагностировать воспалительные процессы, располагающиеся под диафрагмой и под печенью.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к числу редких болезней. Он может возникать остро или развиваться незаметно. Большинство абсцессов является осложнением других болезней. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс развивается после операции по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после холецистита, острого аппендицита, панкреатита. Примерно в 10% случаев причины его остаются неизвестными.

Клиническая картина болезни зависит от локализации абсцесса. Он может располагаться под вершиной диафрагмального купола, под его правой или левой, передней или задней частью.

427

Приблизительно 3/s всех абсцессов располагаются под правым ку- , полом диафрагмы. Более '/з их располагается слева над селезенкой. В редких случаях наблюдаются двусторонние абсцессы.

Диагноз поддиафрагмального абсцесса относится к числу весьма трудных, особенно если гнойный экссудат располагается между печенью и диафрагмой в виде тонкого слоя и если рентгенологическое исследование не обнаруживает характерного уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

В большинстве случаев болезнь начинается с лихорадки, рвоты и болей в подреберье. Постукивание по подреберью резко болезненно. Боли обычно иррадиируют в спину или поясницу. Значительно реже отмечается иррадиация в плечо и надключичную область. Температура тела повышается по вечерам с ознобами. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов. При физическом исследовании уже в начал© болезни обнаруживается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. В части случаев это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, а в части — скоплением экссудата в плевральной полости. Рентгенологическое исследование легко отличает эти синдромы друг от друга. Локализация абсцесса определяется по уровню жидкости с газовым пузырем над нею. Диагноз поддиафрагмального абсцесса подтверждается извлечением гноя из его полости при пробной пункции.

По данным Miller, Talman (1968), диагноз поддиафрагмального абсцесса ставится, как правило, с большим запозданием. От мо-

• мента операции, после которой развивается поддиафрагмальный абсцесс, до установления диагноза проходит в среднем 34 дня.

Еще труднее поставить диагноз подпеченочного абсцесса, который развивается как одно из осложнений гнойного холецистита или атипично протекавшей перфорации язвы желудка. Клиническая картина подпеченочных абсцессов складывается из лихорадки, болей под ложечкой и в правом подреберье, выраженной интоксикации, субиктеричности кожных покровов. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное оседание эритроцитов. При холецистогенном происхождении подпеченочного абсцесса большую помощь оказывают результаты лапароскопического исследования, во время которого можно оценить состояние желчного пузыря и обнаружить свежие спайки в верхнем этаже брюшной полости.

Холангит и абсцесс печени. Клиническая картина холангита» складывается из болей, желтухи и лихорадки. Обычно эти три синдрома возникают одновременно, но в редких случаях лихорадка в течение длительного времени оказывается единственным проявлением болезни.

Хронический холангит без нагноения и без закупорки желчных протоков протекает чаще всего с длительным субфебрилитетом, на фоне которого периодически возникают обострения болезни. Они проявляются более или менее длительными периодами.

428

лихорадки с ознобами, болями в животе и желтухой. Ознобы и лихорадка вызываются проникновением в кровь возбудителей холангита, чаще всего кишечной палочки, «главного паразита» желчных путей. Если кровь для посева брать перед началом озноба, нередко удается получить чистую культуру возбудителя болезни. Лихорадка при этом типе холангита обычно прекращается самопроизвольно или под влиянием антибиотиков и не сопровождается токсикозом.

Болезнь протекает медленно, и общее состояние больных в течение многих лет может оставаться' удовлетворительным. Обострение болезни развивается чаще всего в связи с нарушением оттока желчи. Если желчный пузырь не функционирует, желтуха появляется обычно через сутки, а если функция желчного пузыря сохранена — спустя 2—4 дня после полной закупорки общего желчного протока. Если отток желчи не восстанавливается, возможно возникновение гнойного холангита.

В основе о с т р о г о г н о й н о г о х о л а н г и т а лежат те же причины, что и в основе хронического: закупорка общего желчного протока камнем, сужение его рубцовой тканью или опухолью. Возможность острого гнойного холангита должна обсуждаться у каждого больного с высокой лихорадкой, которая сопровождается ознобами, болями в правом подреберье, лейкоцитозом и выраженными симптомами интоксикации. Диагноз острого гнойного холангита представляется весьма вероятным, если применение антибиотиков в течение 5—6 сут не сопровождается улучшением общего состояния больного и исчезновением ознобов и лихорадки. При физическом обследовании всегда удается обнаружить увеличение печени, ее болезненность и ту или иную степень желтухи.

Тяжелое общее состояние больного и повторные в течение дня потрясающие ознобы объясняются сепсисом. Посевы крови необходимы не только для выявления бактериемии, но и для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Болезнь часто осложняется абсцессами печени, иногда мелкими и множественными, иногда единичными и обширными. Острый гнойный холангит и абсцессы печени в терапевтическом отделении чаще всего встречаются как осложнения, развивающиеся в поздних стадиях рака головки поджелудочной железы или других болезней, сдавливающих общий желчный проток. Иногда абсцесс печени оказывается одним из осложнений пилефлебита, возникающего после давно проведенной операции в брюшной полости. В южных районах Советского Союза встречаются абсцессы печени, вызванные кишечной амебой. В северных областях это осложнение встречается чрезвычайно редко. За многие годы работы мы наблюдали его всего лишь один раз.

А б с ц е с с ы п е ч е н и (множественные или единичные) располагаются, как правило, в правой доле. Клиническая картина их зависит в значительной мере от локализации. Внутрипеченочные абсцессы протекают без болей, но с ощущением тяжести в правом

429

подреберье. Острые боли в правой половине груди наблюдаются при субкапсулярном расположении абсцесса. Гектическая лихорадка с повторными в течение дня ознобами и тяжелая интоксикация появляются еще до образования гнойника. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорением оседания эритроцитов. Печень увеличивается как вверх, так и вниз. Пальпация ее нижнего края в большинстве случаев оказывается болезненной. Верхняя граница ее поднимается до V ребра. Правый купол диафрагмы при дыхании остается неподвижным. В правой плевральной полости нередко определяется выпот, и тогда притупление над правым легким распространяется вверх до IV, даже III ребра. Жидкость в плевральной полости может быть серозной или гнойной. Абсцесс может вскрыться в любой из прилежащих к нему органов: плевральную полость, желудок, в брюшную полость, забрюшинное пространство, но в большинстве случаев смерть от интоксикации наступает еще до развития указанных осложнений.

Хронический пиелонефрит может протекать как с нормальной температурой, так и с лихорадкой. Если у больного отмечаются боли в пояснице, дизурия, пиурия и бактериурия, то причина лихорадки представляется достаточно очевидной. К несчастью для врачей в некоторых случаях пиелонефрита, протекающего с длительной лихорадкой, указанные признаки выражены настолько незначительно, что их иногда удается обнаружить только после длительных и настойчивых поисков. Особенно часто с подобными трудностями приходится встречаться у детей и стариков (Hart, 1973).

Паранефрит и паранефральный абсцесс протекают с длительной лихорадкой, сопровождающейся ознобами, лейкоцитозом, ускорением оседания эритроцитов. Симптом Пастернацкого оказывается обычно положительным. К моменту сформирования абсцесса больные почти всегда жалуются на самопроизвольные боли в поясничной области или в латеральных частях живота. В первые недели эти боли могут отсутствовать, и тогда лихорадка оказывается главным, если не единственным, синдромом болезни. Осмотр паранефральной области не всегда обнаруживает опухоль, но почти во всех случаях удается определять повышенное напряжение мышц на пораженной стороне.

Паранефриты и паранефральные абсцессы в большинстве случаев возникают вследствие распространения гнойного воспаления из почек. В нескольких случаях нам пришлось наблюдать паранефрит, развившийся после ретроперитонеального (ретроцекального) аппендицита. Описаны случаи паранефрита, развившегося вслед за карбункулом в поясничной области или после инфицирования гематомы, возникшей под влиянием травмы. Собирая анамнез, необходимо иметь в виду, что абсцесс в паранефральной области может развиться иногда спустя несколько месяцев после травмы.

430