Виноградов - Внутренние болезни

Особенно трудно отличить лихорадку, вызванную болезнью, от нарушения регуляции температуры тела, известного под названием п р и в ы ч н о й, или к о н с т и т у ц и о н а л ь н о й , г и п е р т е р - м и и. Она встречается чаще у женщин молодого возраста с признаками астенического синдрома. Одновременно с гипертермией у этих больных отмечается артериальная гипотония, вазомоторная лабильность. Диффузная гиперемия лица, шеи и верхней части груди наступает у них даже при незначительном воспалении. Температура тела обычно субфебрильная, а во время ситуаций, требующих напряжения всех физических и умственных сил организма, держится па уровне 37,8—38°С и по нескольку раз в день может даже превышать указанный уровень.

Длительная лихорадка у наблюдавшихся нами юношей, как и у их матерей, появлялась впервые в период интенсивной подготовки к экзаменам на аттестат зрелости.

Для выяснения причины гипертермии эти больные госпитализируются в различные клиники, где подвергаются разнообразным исследованиям и где им ставят разнообразные диагнозы. Обоснованное мнение о причине гипертермии может быть вынесено, очевидно, только по результатам многолетних наблюдений.

Длительная лихорадка без клинически очевидных признаков поражения какого-либо органа встречается при весьма большом числе болезней, наиболее частые и важные из которых представлены в приложении XIV-1. Длительная лихорадка наблюдается, как правило, не при каких-либо экзотических, а при хорошо известных терапевтам обычных болезнях с атипичным течением. Например, затяжной септический эндокардит в большинстве случаев протекает с лихорадкой, анемией, нефритом, спленомегалией и другими, общеизвестными признаками. В ряде случаев эта болезнь дебютирует лихорадкой, которая в течение нескольких недель доминирует в картине болезни и сопровождается лишь нехарактерным систолическим шумом. Причину длительной лихорадки при лейкемии иногда удается установить только после стернальной пункции.

Чрезвычайно большое число причин, вызывающих лихорадку, исключает возможность создания какой-либо единой схемы обследования больных. Исходя из личного опыта, можно сказать, что большинство лихорадок неясной этиологии имеет инфекционное происхождение. Значительно реже причиной длительной лихорадки оказывается опухоль. Еще реже возникают длительные лихорадки, обусловленные группой болезней, объединяемых под названием «коллагеновые». На долю указанных групп болезней приходится 90—95% всех лихорадок, этиологию которых иногда не удается выяснить в течение длительного времени. Длительная лихорадка другого происхождения встречается весьма редко, обычно один раз в несколько лет.

Столкнувшись с лихорадкой неясной этиологии, необходимо уделить особое внимание расспросу больного. Повторно собранный

411

анамнез может выявить роль профессии и эпидемиологических факторов, которые в первый раз не привлекли к себе пристального внимания. Важно проверить, не было ли контактов с животными, птицами, уделить особое внимание перенесенным болезням, операциям, инфекциям, распространенным в месте постоянного жительства больного и в местах, куда он ездил в качестве туриста. Важно выяснить, какие лекарства он принимает в последнее время и наблюдалась ли у него в прошлом лекарственная непереносимость. При повторном физическом исследовании необходимо упорно искать фокусы скрытой хронической инфекции, которые могут проявить себя возникновением новых очагов боли, припухлости, нарушения функции пораженных очагов. Также полезны и необходимы повторные иммунологические, рентгенологические и другие сцециальпые исследования.

Весьма важно ясно представлять себе возможности и ограничения применяемых методов исследования. Особенно это относится к интерпретации результатов иммунологических методов исследования. Чтобы избежать ошибочных результатов, наиболее ответственные исследования должны проводиться повторно. Положительная реакция Вассермана, например, должна быть подтверждена реакцией определения подвижности бледных спирохет. Посевы крови для выявления чистой культуры возбудителя должны производиться не однократно, а повторно, например каждый час в течение нескольких часов.

Метод пробной терапии при лихорадках неясной этиологии имеет весьма ограниченную диагностическую ценность. Применение антибиотиков, стероидных гормонов и других средств часто только запутывает и без того сложную диагностическую задачу. Неспецифическое улучшение общего состояния, наступающее после применения стероидных гормонов, может в ряде случаев принести вред больному, например с поддиафрагмальным абсцессом. Если все же решено провести курс пробной терапии, необходимо уделить большое внимание выбору препарата и, что не менее важно, определить его дозы и длительность применения. Преднизолон — при подозрении на системную красную волчанку, рифадин — при подозрении на туберкулез могут принести диагностическую информацию только в том случае, если они назначаются в достаточно высокой дозе и на достаточный срок.

Для выяснения причины лихорадки часто приходится производить биопсию различных органов. При проведении этих исследований мало знать возможность каждого метода, необходимо еще учитывать особенности предполагаемых патологических процессов: например, при подозрении на болезнь Крона аспирационная биопсия должна производиться не в любом месте кишки, а в ее строго определенных местах, причем гистологическому исследованию должны подвергаться в обязательном порядке даже участки слизистой, которые на вид представляются нормальными, так как наиболее характерные изменения при этой болезни располагаются не в слизис-

412

той, а в глубжележащих отделах кишки. Стернальная пункция в ряде случаев является недостаточно информативным методом исследования и должна заменяться трепанобиопсией.

Длительная лихорадка без сопутствующих изменений функции какого-либо органа с особенным постоянством наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе, гематосаркоме и диффузных болезнях соединительной ткани. Во всех этих случаях патологический процесс локализуется чаще всего в брюшной полости, например в стенке тонкой кишки, в желчных путях, в лимфатических узлах брыжейки и в забрюшинном пространстве.

Повышение температуры тела в одних случаях протекает бессимптомно, в других — сопровождается ознобом, судорогами, делирием. Термин «озноб» применяется для обозначения состояния, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод, которые не проходят даже после применения грелок и укутывания в теплое одеяло. Объективно это проявляется побледнением кожных покровов, образованием «гусиной кожи», ясно видимым непроизвольным мышечным тремором, который иногда бывает выражен настолько резко, что затрудняет речь и сопровождается «лязганьем зубов». Во время озноба, который редко продолжается свыше получаса, температура тела повышается на 2—4°С. Озноб сменяется ощущением жара, вслед за которым нередко отмечается повышенное потоотделение. Во время озноба и в течение небольшого срока после его окончания всегда наблюдается более или менее заметная лейкопения.

Во время лихорадки часто появляется герпетическая сыпь. Она вызвана вирусом простого герпеса, который активируется под влиянием лихорадки. Герпетическая сыпь при некоторых лихорадках настолько часта, что ее появление считают одним из диагностических признаков болезни, например пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита. Лихорадка, в том числе и искусственная, нередко протекает с протеинурией, которая исчезает вскоре после падения температуры тела до нормального уровня. Высокая лихорадка иногда осложняется делирием, который с особой закономерностью наблюдается у стариков и лиц, страдающих алкоголизмом.

Лихорадки неясной этиологии в одних случаях возникают остро, в других — начинаются незаметно. Первые оказываются, как правило, инфекционными, вторые в большинстве случаев вызываются опухолями и другими болезнями с хроническим течением. К числу наиболее характерных признаков инфекционных лихорадок, кроме уже упомянутого острого начала, относятся следующие: ознобы, во время которых температура тела обычно повышается до 39— 41°С, общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах, увеличение лимфатических узлов и селезенки, тошнота, рвота или Диарея, менингеальные симптомы, лейкоцитоз или лейкопения, боли в горле, в глазных яблоках. Ни один из этих признаков не является специфичным для какого-либо хронического заболевания.

413

Некоторые из них встречаются и при болезнях, которые, по современным представлениям, не относятся к числу инфекционных.

Ознобы наблюдаются при бактериальных, вирусных, паразитарных, риккетсиозных и других инфекциях. Они возникают приблизительно через час после поступления возбудителя болезни или любого чужеродного белка в кровь. Изучение числа и характера ознобов при отдельных болезнях имеет определенное диагностическое значение. Схематически можно выделить болезни, для которых характерен однократный озноб, и болезни, которые протекают с серией ознобов.

Однократный озноб возникает в начале многих инфекционных болезней. Особенно он характерен для болезней с внезапным началом. Потрясающий озноб является постоянным начальным признаком крупозной пневмонии. Он постоянно наблюдается после переливания несовместимой крови. Острые инфекции мочеполового тракта весьма часто начинаются с озноба. Однократный озноб изредка наблюдается при сывороточной болезни.

Серии ознобов во время одного заболевания имеют гораздо большее диагностическое значение. Они наблюдаются при сравнительно небольшом числе болезней, перечисленных в приложении XIV-2. Множественные ознобы встречаются обычно при инфекционных болезнях. Если клинические и рентгенологические методы исследования не выявляют нарушений в функции какого-либо органа, то причину ознобов иногда удается установить посредством посевов крови, желчи, мочи, исследования промывных вод желудка. Кровь для посева лучше всего брать приблизительно за час до ожидаемого озноба или во время повышения температуры тела. Положительные результаты посевов встречаются значительно реже, когда кровь берут после падения температуры тела. В течение суток следует произвести не менее трех посевов крови.

Повторные ознобы при малярии отличаются строгой регулярностью. Они могут развиваться ежедневно, через день или через 2 для. Период озноба сменяется периодом жара, за которым следует профузное потоотделение. Указанная характерная триада наблюдается при многих других заболеваниях, среди которых встречаются и болезни неинфекционного происхождения, например рак легкого, гипернефрома, лейкоз, лимфогранулематоз. Ознобы при острых лейкозах возникают, по-видимому, в связи с присоединяющейся бактериальной или грибковой инфекцией. Возможно, что таково же происхождение ознобов при раке и лимфогранулематозе.

Повторные ознобы постоянно возникают при всех видах сепсиса. При послеродовом сепсисе ознобы появляются обычно в сочетании с кровянистыми и дурно пахнущими выделениями из влагалища, к которым позднее может присоединяться анемия. Повторные ознобы с последующим появлением шумов в сердце характерны для острого и затяжного септического эндокардита. В более поздних стадиях этих болезней появляются множественные септические эмболии, которые могут сами стать очагами нагноения и

414

причиной новых ознобов. Множественные ознобы (обычно по нескольку в течение суток) оказываются иногда одним из наиболее ярких и ранних клинических проявлений септицемии. Ознобы с последующим жаром и профузным потоотделением постоянно возникают при пиемиях. Они, как и лейкоцитоз, относятся к постоянным признакам этого вида сепсиса. Повторными ознобами проявляют себя поддиафрагмальные абсцессы и острые остеомиелиты, которые относятся к числу нередких осложнений сепсиса.

Острый и более редко встречающиеся хронические пилефлебиты протекают, как правило, с повторными ознобами. Чаще всего они оказываются осложнением гнойного аппендицита или како- го-либо другого воспалительного заболевания органов брюшной полости. В зоне воспаления образуются выутрисосудистые инфицированные тромбы, которые распадаются с образованием значительного количества септических эмболов. Последние вместе с током крови поступают в печень, вызывая в ней образование множества мелких абсцессов. К ознобам в подобных случаях вскоре присоединяются боли в правом подреберье, увеличение печени и нередко желтуха.

Повторные ознобы часто наблюдаются при воспалительных болезнях мочеполовой системы. Обычно они наблюдаются одновременно с изменениями в моче: пиурией, гематурией, протеинурией и с расстройством мочеиспускания. При воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей ознобы возникают вместе с увеличением желчного пузыря, желтухой, с увеличенной и болезненной печенью. В анамнезе этих больных часто отмечаются желчнокаменная болезнь, повторные приступы желчной колики. Желтуха в подобных случаях может быть следствием либо закупорки желчных протоков, либо образования множественных абсцессов в печени. С подобной же клинической картршой протекает и амебный абсцесс печени.

Повторные ознобы часто наблюдаются при воспалительных болезнях легких: бактериальной и других пневмониях, при образовании абсцессов легких, при бронхоэктазах, врожденных кистах, туберкулезе, гнойном плеврите. Потрясающие ознобы относятся к числу характерных проявлений рожистого воспаления кожи. Повторные ознобы всегда указывают па какое-то тяжелое заболевание. Они всегда должны служить причиной самого подробного диагностического исследования больного.

ОБЩАЯ ИНФЕКЦИЯ

СЕПСИС

Сепсисом называется тяжелая инфекционная болезнь, протекающая с размножением ее возбудителя в крови или в тканях. В последнем случае наблюдается периодическое образование метаста-

415-

зов инфекции в другие органы и ткани. В клинической картине сепсиса доминирует интоксикация и высокая лихорадка. Повторные ознобы с профузным потоотделением возникают иногда по несколько раз в сутки. Одновременно с лихорадкой отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. Эта грозная клиническая картина в большинстве случаев развивается в связи с фурункулом, карбункулом, после родов, уколов, порезов пальца, экстракции зуба и других манипуляций, нарушающих целостность кожи или слизистых оболочек. Предположение о сепсисе в подобных случаях может быть высказано в первые же дни болезни.

Когда размножение бактерий происходит в крови, принято говорить о септицемии. Форма сепсиса, протекающая с образованием метастатических абсцессов, называется пиемией. Метастатические абсцессы чаще всего образуются в подкожной клетчатке и в легких. Пиемия начинается, как правило, внезапно. Клиническая картина ее складывается из гектической лихорадки с повторными ознобами, лейкоцитоза и эмболических абсцессов. Множественные эмболпи в легкие приводят к развитию инфарктной пневмонии, которая часто осложняется абсцессом или гнойным плевритом. Абсцессы в мягких тканях и в суставах проявляются классическими признаками воспаления: местной болезненностью, припухлостью, краснотой, повышением местной температуры и нарушением функции.

Терапевту чаще приходится иметь дело с септицемией, при которой даже самое тщательное обследование больного и самый подробный расспрос не позволяют установить входные ворота инфекции. Поэтому нередко первоначально больному ставят диагноз ка- кого-либо острого инфекционного заболевания и только позднее, с появлением характерных ознобов и выраженной интоксикации, возникает предположение о сепсисе и назначаются посевы крови. Их производят как для установления диагноза, так и для определения чувствительности возбудителя болезни к антибиотикам. Кровь для посева лучше всего брать за полчаса — час до ожидаемого пика температурной кривой или во время лихорадки. Бактериемия часто бывает кратковременной, поэтому рекомендуется брать в течение дня от 3 до 5 проб крови, каждую объемом по 20 — 25 мл. Некоторые авторы рекомендуют брать 3 пробы крови каждый день в течение 3—4 дней.

Кратковременная бактериемия часто появляется и у здорового человека. Ее постоянно обнаруживают послеэкстракции зуба, тонзиллэктомии, родов. Она нередко обнаруживается после цистоскопии, ректоскопии, во время острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, тонкой и толстой кишки. Бактериемия у здорового человека в подобных случаях оказывается кратковременной. У больных врожденными и приобретенными пороками сердца и сосудов бактерии оседают на пораженном клапане или на месте дефекта пристеночного эндотелия, создавая колонию. Бак-

416

териальным эндокардитом называется болезнь, возникающая вследствие колонизации клапанов сердца, пристеночного эндокарда сердца или эндотелия сосудов бактериями, грибами или другими патогенными организмами.

Развивается острый или подострый бактериальный эндокардит. Последний чаще называется затяжным септическим эндокардитом. Клиническая картина острого бактериального эндокардита подобна клинической картине септицемии. Появление систолического даума при септицемии считается достаточно убедительным свидетельством в пользу колонизации возбудителями сепсиса клапанов сердца. Острый бактериальный эндокардит чаще всего развивается у больных без признаков органического заболевапия сердца. Подострый бактериальный эндокардит чаще наблюдается у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца.

Особенно часто осложняются подострым бактериальным эндокардитом митральный порок сердца с преобладанием недостаточности, аортальные пороки сердца: аортальная недостаточность и б я- куспидальный аортальный клапан, имеющий обычно клиническую картину аортального стеноза. Подострый бактериальный эндокардит нередко развивается в аортальном клапане, деформированном сифилитическим процессом, он почти не встречается при дефекте межпредсердной перегородки и является частым осложнением дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, коарктации аорты, артериовенозной аневризмы. В последних трех случаях точнее было бы говорить о бактериальном эндартериите. Термин «бактериальный эндокардит» при этих болезнях применяется условно.

Подострый бактериальный эндокардит начинается в большинстве случаев незаметно, с лихорадки, к которой вскоре присоединяются признаки, указывающие на поражение сердца. В более поздних стадиях болезни появляются эмболии в сосуды большого или малого круга кровообращения, которые иногда становятся доминирующими в картипе болезни.

Лихорадка является наиболее постоянным признаком бактериального эндокардита. Ознобы с повышением температуры до 40— 41°С и с последующим профузным потоотделением указывают на более острое и более тяжелое течение болезни. Во время повышения температуры нередко появляются головные боли, иногда они оказываются единственной жалобой больных. В более легких случаях периоды лихорадки — постоянной, ремиттирующего или неправильного типа — периодически сменяются периодами субфебрилитета, длительность которых редко превышает 1—2 нед. Лихорадочная реакция не наблюдается у больных с признаками хропической почечной недостаточности и только в очень редких случаях у больных с нормальной функцией почек. К числу ранних синдромов бактериального эндокардита относится и анемия. Лихорадка и анемия являются, по-видимому, главными причинами общей слабости и быстрой утомляемости больных. Как правило.

наблюдается анорексия и быстро прогрессирующее похудание больного.

Клиническая картина бактериального эндокардита до тех пор не отличается от картины септицемии, пока не разовьется поражение сердца, которое в типичных случаях проявляется развитием митральной или аортальной недостаточности. У больного с ранее существовавшим пороком сердца бактериальный эндокардит приводит к появлению новых шумов, к изменению характера, силы и тембра старых шумов, к появлению периферических признаков аортальной недостаточности. Колонизация трехстворчатого клапана длительное время не вызывает изменения аускультативнои картины сердца. Систолический шум при этой локализации бактериального эндокардита появляется обычно одновременно с признаками сердечной недостаточности: увеличением печени, расширением подкожных вен шеи, отеками подкожной клетчатки.

К числу поздних признаков бактериального эндокардита относятся: характерный цвет кожных покровов («кофе с молоком»), барабанные пальцы и множественные эмболии, которые чаще всего наблюдаются в сосудах кожи и слизистых оболочках глазного дна, в почках, селезенке, головном мозгу.

Септические эмболы в коже и слизистых оболочках (симптом Лукина — Либмана) выглядят в виде петехий с белым центром, которые чаще всего обнаруживаются к конъюнктиве нижнего века, на слизистой оболочке ротовой полости. Петехий с белым центром обнаруживаются и в сетчатке. Наибольшее диагностическое значение имеет петехия в конъюнктиве нижнего века. Они бывают единственными или появляются друг за другом обычно в виде небольшой серии.

По мнению Либмана, септические эмболии в кожу (узелки Ослера) являются патогномоничными признаками подострого бактериального эндокардита. Чаще всего они наблюдаются в подушечках пальцев верхних и нижних конечностей, в коже тенара и гипотенара и на подошвах нижних конечностей»

Поражение почек при бактериальном эндокардите проявляется в виде инфарктов, очагового или диффузного гломерулонефрита. Поражение почек удается обнаружить значительно раньше, чем поражение других органов. Протеинурия появляется в каждом, а гематурия — почти в каждом случае бактериального эндокардита. В поздних стадиях болезни возникает нефротический синдром и хроническая почечная недостаточность.

Увеличение селезенки обнаруживается приблизительно в 2/з случаев бактериального эндокардита. Это поздний признак болезни, возникновение которого объясняется инфарктами органа. Нам приходилось наблюдать также и абсцессы селезенки.

Поражение центральной нервной системы относится к числу частых осложнений бактериального эндокардита. Эмболизация сосудов мозга сопровождается возникновением инсультов, в основе которых лежит чаще закупорка крупных артерий и реже — разрыв

418

можно достигнуть, если возможность подострого бактериального эндокардита будет обсуждаться в каждом случае лихорадки неясного происхождения и если в каждом ее случае будут производиться посевы крови. Возможность подострого бактериального эндокардита должна считаться весьма вероятной, если лихорадка наблюдается у больного с органическими пороками сердца.

Поскольку подострый бактериальный эндокардит чаще развивается у больных с врожденным или приобретенным пороками сердца, постольку его чаще приходится отличать от рецидивирующего ревмокардита с сердечной недостаточностью, осложнившейся инфарктом легких с перифокальной пневмонией. Нередко нам приходилось отличать его от нарушения мозгового кровообращения и от хронического гломерулонефрита.

Friedberg (1966), Bauer (1967), Hart (1973) указывают, что им часто приходилось дифференцировать подострый бактериальный эндокардит от системной красной волчанки. С подобного рода трудностями нам сталкиваться не приходилось, вероятно, из-за значительной разницы в контингентах наблюдаемых больных.

Лихорадка у больного ревматическим пороком сердца первоначально принимается обычно за грипп или другую острую респираторную инфекцию. Если в последующее время спонтанно или под влиянием обычной в подобных случаях терапии антибиотиками температура тела понижается и становится субфебрильной, у больного предполагается обострение ревматизма. Энергичная противоревматическая терапия оказывается неэффективной, и у больных развивается сердечная недостаточность, которая также оказывается рефрактерной к обычным лечебным мероприятиям. Описанная ситуация возникает довольно часто, особенно у больных, получавших стероидные гормоны. Сердечная недостаточность постепенно начинает доминировать в картине болезни. К одышке присоединяются увеличение печени, отеки, в застойных легких возникают инфаркты, которые осложняются перифокальной пневмонией.

Выяснение истинной причины болезни в подобных случаях нередко оказывается весьма трудным. Более надежные результаты удается установить, оценивая на ранних этапах болезни выраженность нарушений проводимости и возбудимости миокарда, а на поздних ее этапах — последовательность появления лихорадки и сердечной недостаточности. Значительную помощь могут оказать и другие признаки, но в отличие от указанных они непостоянны.

В большинстве случаев ревмокардита диффузное поражение миокарда приводит к нарушению функции автоматизма и проводимости сердца. Особенно характерным считается замедление пред- сердно-желудочковой проводимости. Нарушения внутрижелудочковой проводимости встречаются значительно реже. Чем тяжелее ревмокардит, тем чаще наблюдаются желудочковая и предсердная вкстрасистолия и другие нарушения сердечного ритма. Мерца-

420