Виноградов - Внутренние болезни

слородом воздуха. Кровь, выделяющаяся при инфаркте, имеет нередко темно-красный цвет. При контакте с воздухом она становится алой, так как в ней не содержится солянокислого гематина. Пенистая кровь никогда не встречается при кровавой рвоте, ее часто можно наблюдать при кровохарканье.

Примесь пищи часто наблюдается при желудочном кровотечении, но может встретиться и при кровохарканье, если во время его происходило заглатывание крови, которая затем выделилась со рвотой. Дегтеобразный стул появляется после каждого более или лтенее обильного желудочно-кишечного кровотечения. Он может наблюдаться и после кровохарканья, если оно сопровождалось паглатыванием значительного количества крови. Следует иметь в виду крайнюю редкость этого осложнения при кровохарканье, особенно легочном. Дегтеобразный стул появляется иногда после кровотечений из верхних дыхательных путей.

Все перечисленные в табл. 2 дифференциально-диагностиче- (кие признаки при обильных кровотечениях могут оказаться недостаточно выраженными. Как при кровохарканье, так и при кровавой рвоте кровь может оказаться ярко-красной без примеси мокроты или желудочного содержимого. Дифференциальный диагноз кровотечения в подобных случаях ставят на основании результатов объективного исследования больного с учетом особенностей течения сравниваемых болезней. После кровохарканья часто развиваются аспирационные пневмонии или появляются влажные хрипы на стороне поражения. После кровавой рвоты легочной па-

тологии, как правило, не обнаруживается. У больного с кровохарканьем часто удается обнаружить болезни легких или сердца, а у больного с кровавой рвотой — болезни желудочно-кишечного тракта, портальную гипертонию. Обильное кровохарканье, по наблюдениям Д. Д. Яблокова (1944), встречается обычно только при обширных деструктивных поражениях легких, которые без труда обнаруживаются при физическом и рентгенологическом исследовании больного. Если после обычных исследований причина кровохарканья остается недостаточно ясной, необходимо начать систематические поиски причины кровотечения у данных больных. Известную помощь в этих поисках может оказать приложение ХШ-1.

Излившаяся кровь частично откашливается, частично рассасывается и частично остается в бронхах, суживая или даже полно- -стыо закупоривая их просвет. Возникают ателектазы, инфицирование которых приводит к развитию пневмонии. Повышение температуры тела наступает обычно на 2—3-й день после кровотечения. Причинами лихорадки оказываются рассасывание крови из бронхиального дерева и присоединение инфекции. Выраженность лихорадки зависит от реактивности организма, распространенности и вирулентности инфекции. В некоторых случаях развивается высокая лихорадка, в других случаях отмечается только субфебрилитет. У стариков лихорадочная реакция может полностью отсутствовать. Изменение крови заключается в лейкоцитозе, выраженность которого заметно варьирует от одного случая к другому.

Аспирационная пневмония обычно возникает на 2—3-й день после кровотечения. При длительных и не очень обильных кровотечениях она может развиться в более поздние сроки. Оставшаяся в бронхах кровь вследствие тяжести постепенно перемещается в самые нижние участки легкого, где она может быть обнаружена по появлению глухих влажных хрипов. С появлением ателектазов и пневмонии хрипы становятся звонкими, а дыхание либо ослабленным, либо бронхиальным. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить очаговые тени обычно в нижней доле легкого. Форма этих теней иногда округлая, а иногда они имеют все признаки ателектазов. Размеры их определяются объемом аспирированной крови. При весьма больших кровотечениях могут развиться массивные ателектазы, сопровождающиеся смещением органов средостения в сторону поражения.

Пневмония, развивающаяся после кровотечения, иногда оказывается мелкоочаговой и распространенной. По рентгенологическим признакам ее почти невозможно отличить от гематогенного диссеминированного туберкулеза легких. Быстрое и бесследпое исчезновение очаговых теней позволяет с уверенностью объяснить их развитием мелкоочаговых ателектазов. В отличие от пневмонии мелкоочаговые тени могут развиваться как на стороне поражения, так и в другом легком. Их развитие связывают с аспирацией крови в бронхиолы непораженного легкого из трахеи.

402

Кровохарканье, обусловленное бронхоэктазами, встречается довольно часто. Повторное кровохарканье может оказаться единственным клиническим проявлением «сухих бронхоэктазов», убедительный диагноз которых возможен только после бронхографии. Бронхоэктазии, протекающие с отделением значительного количества мокроты, также примерно в половине случаев осложняются кровохарканьем, которое возникает обычно в периоды обострений воспалительного процесса. Развивающаяся при этом перифокальная пневмония может протекать с длительным субфебрилитетом, в результате чего возникает симптомокомплекс, напоминающий туберкулез легких.

Дифференциальный диагноз между этими болезнями основывается на результатах изучения анамнеза, повторных поисков туберкулезных палочек в мокроте, повторного рентгенологического исследования. Известную помощь могут оказать и результаты физического исследования больного. Бронхоэктазы наблюдаются обычно у больных с другими признаками пневмосклероза, который чаще всего оказывается следствием перенесенной ранее пневмонии или легочного нагноения. Бронхоэктазы чаще обнаруживаются в нижних отделах легких, нередко в сочетании с грубой деформацией легочного рисунка. Бронхография, безусловно, документирует наличие бронхоэктазов, но не исключает одновременно существования у больного туберкулеза легких.

Кровотечения при бронхоэктазиях большей частью небольшие, как правило, они возникают повторно. Угрожающие жизни кровотечения встречаются весьма редко. Источниками их оказываются обычно артериально-венозные анастомозы в стенках больших бронхов, доступных осмотру с применением современных бронхоскопов. Бронхоэктазии настолько часто осложняются кровотечением, что их диагноз должен предполагаться в каждом случае повторных кровохарканий у больного без признаков туберкулеза легких.

Опухоли бронхов. Кровохарканье относится к числу ранних признаков рака легкого, как центрального, так и периферического. Этот диагноз становится вероятным, если кровохарканье появляется впервые у пожилого человека. К сожалению, этот признак встречается далеко не в каждом случае этой болезни. Старые клиницисты считали, что мокрота при раке легкого имеет характерный вид малинового или черносмородинового желе. Патогномоничность этого признака в настоящее время отрицается. Мокрота в виде малинового желе может встречаться при многих других бо лезнях, в частности, при туберкулезе, актиномикозе, бронхоэктазиях, инфаркте легкого. Кровохарканье при раке легкого часто носит упорный характер. Оно может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. Кровохарканье примерно такой же длительности наблюдается иногда и при других болезнях, например при бронхоэктазиях, туберкулезе легких. Каждый случай кровохарканья у лиц старше 40 лет должен оцениваться как

401

показание к клиническому и рентгенологическому обследованию легких с обращением особого внимания на выявление рака легкого. При современном состоянии знаний решающее значение в ранней диагностике рака легкого принадлежит рентгенологическому методу исследования с применением бронхографии и томографии. Ателектаз доли или сегмента легкого появляется в довольно поздних стадиях болезни. Нарушение вентиляции является наиболее ранним рентгенологическим признаком центрального рака легкого. Клинически этот вид рака обычно напоминает пневмонию. Значительно реже его принимают за туберкулез легких. Диагностика рака легкого может быть заметно ускорена, если взять за правило производить томо- и бронхографическое исследование всех больных с не разрешающейся в течение 2—3 нед пневмонией (см. «Неразрешающаяся пневмония»).

Труднее диагностировать периферический рак легкого, который часто принимается за участок пневмосклероза. Если подозрительный участок затемнения обусловлен опухолью легкого, то на томограммах удается обнаружить ее характерные признаки: неровность контуров, многоузловатость затемнения. На обычных рентгеновских снимках указанные детали строения опухоли не обнаруживаются.

Повторные кровохарканья могут быть вызваны также и доброкачественными опухолями бронхов, например аденомой. Болеют чаще женщины. Аденомы располагаются обычно в главных бронхах, поэтому их сравнительно нетрудно выявить при бронхоскопии или бронхографии. Клиническое и рентгенологическое исследование часто не может выявить эту опухоль.

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Туберкулез легких. Кровохарканье может возникнуть в любой стадии туберкулеза легких, но чаще всего оно наблюдается при фиброзно-кавернозной форме его и у больных с туберкулезным циррозом. Легочное кровотечение и кровохарканье встречаются в 30 — 50% случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, причем в 8—12% случаев'они оказываются смертельными (Княжецкий С. М., 1972). Диагноз указанных форм туберкулеза не представляет значительных трудностей. Большинство этих больных в течение многих лет страдают туберкулезом легких, при физическом и рентгенологическом исследовании у них выявляются очаги фиброза легочной ткани и каверны. В мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза и эластические волокна.

Кровохарканье может быть ранним клиническим признаком туберкулеза легких. Оно изредка встречается при первичном комплексе. При туберкулезе бронхиальных желез казеозные массы могут прорваться в бронхи или в трахею с одновременным изъязвлением стенки более или менее крупных сосудов. Физические при-

4D5

знаки туберкулеза могут отсутствовать или быть выраженными крайне скудно. Рентгенологическое исследование выявляет инфильтрацию легочной ткани, а иногда ее распад. Если больной выделяет мокроту, ее необходимо исследовать на содержание микобактерий туберкулеза как методом прямой бактериоскопии, так и методами флотации, люминесцентной микроскопии, посева. Если больной не выделяет мокроты, исследованию подвергают соскобы с гортани, промывные воды желудка.

По данным некоторых авторов, кровохарканье встречается в 9—15% случаев очагового туберкулеза легких. Характерным признаком очагового туберкулеза является нарушение терморегуляции при бедности физических признаков болезни. Эти больные нередко подолгу наблюдаются врачами поликлиники по поводу длительного субфебрилитета неясной ЭТИОЛОГИИ, грпппоподобных заболеваний и других проявлений активного очагового туберкулеза. Процесс обычно локализуется в верхушках легких, над которыми иногда определяются небольшое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазе распада хрипы становятся более постоянными. Несмотря на ничтожные клинические данные, нередко наблюдаются повторные, обычно небольшие кровохарканья. Значительное кровотечение при этой форме туберкулеза встречается крайне редко.

Другие болезни легких. Кровохарканье относится к числу почти постоянных признаков долевой п л е в р о п н е в м о н и и . Мокрота в большинстве случаев имеет характерный ржавый вид. Выраженное кровотечение встречается иногда при гриппозной пневмонии, при пневмониях, вызванных палочкой Фридлендера, стафилококком. Обильное кровотечение обычно указывает на особо тяжелое течение пневмонии.

Кровохарканье встречается приблизительно в половине случаев л е г о ч н ы х н а г н о е н и й . Кровотечение объясняется вовлечением в деструктивный процесс сосудов, расположенных в гнойном фокусе. В большинстве случаев наблюдается выделение больших количеств мокроты с примесью крови. Значительно реже встречаются профузные кровотечения. Они возникают из сосудов, которые не успели затромбироваться во время расплавления легочной ткани. Особенно часто, в 85—88% случаев, наблюдаются кровотечения при эмболических абсцессах легких. Легочные нагноения могут комбинироваться с туберкулезом легких. Диагностика в подобных случаях может быть надежно обоснована нахождением характерных рентгенологических признаков туберкулеза легких. В выяснении истинной причины страдания значительную помощь могут оказать и результаты повторного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза.

Паразитарные болезни легких в ряде случаев проявляются аллергическими реакциями (например, синдромом Леффлера), а иногда очаговыми поражениями, возникающими вследствие пря-

406

мого воздействия возбудителя на легкое. В последних случаях может наблюдаться деструкция легочной ткани, которая может привести к кровохарканью или даже большому легочному кровотечению.

Кровохарканье при э х и н о к о к к е л е г к и х может быть первым признаком, заставляющим больного обратиться к врачу. В одних случаях этой болезни отмечается небольшая примесь крови к мокроте, в других — чистые плевки крови и в третьих — довольно сильное кровотечение. Кровохарканье в начале болезни может быть связано с нарушением целостности сосудов оболочки эхинококкового пузыря при кашле. Разрыв эхинококковой кисты иногда сопровождается обильным легочным кровотечением.

Личинки аскарид, мигрируя через легкие, вызывают кратковременные очаговые инфильтраты, диаметр которых может достигать нескольких сантиметров. Клинически в этом периоде аскаридоза отмечаются кашель, загрудинная боль, а в более тяжелых случаях — кровохарканье и одышка. Иногда выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови отмечается лейкоцитоз, иногда до 20 000 с высокой эозинофилией. Содержание эозинофилов дости-

мокроте или в содержании желудка. Косвенным подтверждением диагноза может служить отхождение взрослых аскарид из кишечника или нахождение в кале их яиц.

П а р а г о н и м о з относится к числу весьма распространенных болезней. В Советском Союзе он встречается на Дальнем Востоке. Источником заражения служат крабы, раки или вода, зараженная ими. Легкие являются местом постоянного обитания паразита в организме человека. Болезнь протекает сравнительно легко с образованием гранулем легких, после распада которых образуются тонкостенные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Кровохарканье, обычно незначительное, наблюдается почти в каждом случае парагонимоза. Оно может продолжаться в течение несколышх лет. Одновременно с кровохарканьем отмечаются одышка, субфебрилитет, анорексия, исхудание. Обычно не наблюдается ни лейкоцитоза, ни эозинофилии. Изредка болезнь осложняется плевритом, диареей. Часто обнаруживается умеренная анемия. Диагноз устанавливают по нахождению в мокроте и в стуле яиц paragonimus Westermani. Для идентификации их достаточно окрасить препараты по методу Папаниколау.

С т р о н г и л о и д о з («кохинхинская диарея») широко распространен в странах с жарким и влажным климатом, но встречается также и в странах с умеренным климатом. В Советском Союзе он относится к числу редких болезней. Случаи легкие и средней тяжести протекают с болями в животе и диареей. Тяжелая инвазия протекает с бронхоспазмами, одышкой, а иногда и с кровохарканьем. Диагноз ставят по нахождению в мокроте и в стуле личинок strongiloid.es stercoralis.

407

Кровохарканье и легочные кровотечения при травматических повреждениях грудной клетки и при некоторых профессиональных болезнях (пневмокониоз, силикоз, бериллиоз и др.) хорошо всем известны, и диагностика их очевидна еще до начала осложнений.

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Кровохарканье часто встречается при болезнях сердечно-сосу-

тонией. Умеренное или незначительное кровохарканье, нередко повторное, может наблюдаться при митральном стенозе еще до развития правожелудочковой недостаточности. Выяснение причины кровохарканья в подобных случаях не представляет трудностей.

Кровохарканье относится к числу самых частых признаков и н- ф а р к т а легких . В типичных случаях оно начинается с приступа удушья, за которым следуют кровохарканье, боль в боку и более или менее длительная лихорадка. Тяжелая одышка, переходящая порой в удушье, относится к числу постоянных признаков левожелудочковой недостаточности, поэтому образование инфаркта легких при левожелудочковой недостаточности обнаруживается обычно только после появления болей в груди и кровохарканья. При физическом исследовании больного с более или менее значительным инфарктом часто обнаруживают притупление перкуторного звука и шум трения плевры. Появление мелкопузырчатых хрипов указывает на развитие периинфарктной пневмонии. При обширных инфарктах в полости плевры иногда обнаруживается скопление геморрагического экссудата.

Инфаркты легких нередко развиваются у больных, вынужденных соблюдать длительное время постельный режим. К числу их относятся больные с сердечной недостаточностью, кровоизлияниями в мозг, переломами костей и все больные, перенесшие тяжелые хирургические операции. Непосредственной причиной инфаркта легкого являются в большинстве случаев флеботромбозы, которые особенно часто возникают в малом тазу и в нижних конечностях. Внезапное ухудшение в состоянии этих больных обусловливается обычно либо пневмонией, либо инфарктом легких. Обсуждая дифференциальный диагноз между этими клиническими синдромами, необходимо особое внимание уделять последовательности появления практически одних и тех же признаков.

Озноб в самом начале болезни и внезапное ухудшение в состоянии больного встречаются только при пневмонии. Дифференциальное диагностическое значение удушья невелико, так как оно может развиться как в начале пневмонии, так и в начале инфаркта легких. Боль в боку и лихорадка в большинстве случаев оказы-

408

Глава XIV ЛИХОРАДКА

НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Температура тела относится к числу физиологических констант организма. Лихорадка — повышение температуры тела под влиянием болезни — может быть кратковременной или длительной. Она может возникнуть одновременно с другими признаками болезни (например, при крупозной пневмонии), присоединиться к ним (например, при инфаркте миокарда) или появиться значительно раньше их. В последнем случае лихорадка в течение некоторого времени доминирует в картине болезни или оказывается даже ее единственным клинически очевидным проявлением.

Физическое напряжение довольно часто сопровождается повышением температуры тела. Хорошо известна кратковременная гипертермия, закономерно появляющаяся у детей под влиянием игр на свежем воздухе, и гипертермия, обусловленная одновременным действием физических нагрузок и высокой температуры окружающей среды. Гипертермия в указанных случаях отличается кратковременностью. Причины ее очевидны. Она исчезает вскоре после прекращения действия вызывающих ее факторов. Многие хронические неинфекционпые болезни протекают с кратковременным или длительным повышением температуры тела. Причина этой лихорадки в большинстве случаев устанавливается после клинического исследования больного, на проведение которого требуется около двух, редко трех недель.

Мы говорим о лихорадке неясной этиологии в тех случаях, когда она продолжается непрерывно свыше указанного срока и когда проведенные за это время результаты клинического, рентгенологического, бактериологического и других специальных методов исследования не дали оснований для постановки окончательного диагноза болезни.

Длительная лихорадка является одним из самых надежных признаков органической болезни. Это хорошо знают и больные. Некоторые из них по различным мотивам проявляют порой весьма большую изобретательность в методах искусственного завышения результатов термометрии тела. Выяснение причин этой искусственной лихорадки требует порой много времени и энергии. Характерными признаками всех искусственных лихорадок являются: отсутствие обычных суточных колебаний температуры тела и нарушение обычных взаимоотношений между лихорадкой, частотой пульса и дыханием.

410