Виноградов - Внутренние болезни

адреналина в периферических окончаниях симпатических нервов, подавляя тем самым способность к вазоконстрикции (Goodman, Gilman, 1971).

Когда организм находится в полном покое, лекарства, блокирующие р-рецепторы, не вызывают заметного влияния на сердеч- но-сосудистую систему. Их действие сказывается только во время; физических нагрузок или эмоционального напряжения. Индерал, изоприн, трасикор блокируют все Р-рецепторы и предупреждают действие катехаламинов во всем организме. Эралдин обладает избирательным действием. Он блокирует только р-рецепторы серд- ца-. Реакция сосудов на катехоламины под влиянием эралдина не изменяется, поэтому ортостатическая гипотония после его применения встречается реже, чем после применения других Р-блока- торов (Goodman, Gilman, 1971).

Одни из перечисленных лекарственных средств вызывают ортостатическую гипотонию у каждого больного, другие — только» у некоторых. Кратковременная потеря сознания у больных, получающих эти средства, часто принимается за обычный обморок. Ошибочного диагностического заключения можно избежать, если принять во внимание следующие признаки, которыми обычньш обморок отличается от ортостатической гипотонии с потерей соз-

нания. >; г -, 1. Ортостатическая гипотония всегда возникает во время пере-

хода больного из горизонтального положения в вертикальное. Она часто развивается во время физической нагрузки, так как вследствие функциональной десимпатизации эти больные не способны4 ответить на нагрузку адекватным повышением вазомоторного тонуса. Простой обморок чаще всего возникает при вертикальном положейии больного, но не обязательно при вставании. Он может возникнуть и во время сидения больного, например во время просмотра длительных телевизионных передач. Простой обморок можно наблюдать даже при горизонтальном положении больного, например у доноров во время первого взятия крови из rfeHbi.

2. Обморочная реакция при повторных встречах больного с б^нЬй и той же ситуацией (например, со взятием крови из вены)1' 6'тановятся' все менее выраженной. После многократных повторных встреч с одной и той же ситуацией она,"'как правило, исчезает. Выраженность ортостатической гипотонии при повторном воспроизведении одних и тех же условий остается приблизительно Одинаковой. Быстрое вставание с постели больного, получающего' большую дозу гуанетидина, всегда приводит к падению артериальногоДавления, конечный уровень которого зависит от степени ДёсимОатдарщи, а не> от числа вставаний. Больные ортостатичШкой гипотонией! обычно хорошо знают условия, при которых они повторно теряют сознание. Этого нельзя сказать про больных, перенесших простой обморок. •"•'

3. Простой обморок возникает на фоне описанных выше признаков перераздражения вегетативной нервной системы. Потер»

сознания при ортостатической гипотонии наступает вгсегда внезапно без предшествующего ей продромального периода.

4.Брадикардия является диагностическим признаком простого обморока. Потеря сознания при отростатической гипотонии наступает без сопутствующей ей брадикардии.

5.Ощущение теплоты во всем теле, теплые и обычно влажные,

ииногда даже гиперемированные кожные покровы наблюдаются только у больных, перенесших простой обморок. Признаки повышенного кровенаполнения кожных покровов после потери сознания при ортостатической гипотонии не обнаруживаются.

6.Судороги могут наблюдаться как при простом обмороке, так

ипри ортостатической гипотонии. Возникновение их при сравниваемых клинических единицах определяется длительностью бессознательного состояния.

7.Признаки повышения тонуса симпатической нервной системы у больных с ортостатической гипотонией не обнаруживаются ни во время бессознательного состояния, ни в промежутках между приступами потери сознания. Простой обморок всегда протекает с признаками повышенного тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы.

ОСТРОЕ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Быстрое уменьшение количества циркулирующей крови нередко становится причиной кратковременной потери сознания. В наиболее простой и наглядной форме этот вид потери сознания наблюдается у больных с резко выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей. При быстром вставании этих больных кровь в силу тяжести оттекает из нижней полой вены и скапливается в венах нижних конечностей. Приток крови к сердцу уменьшается, вызывая острое уменьшение минутного объема, следствием является диффузная ишемия мозга. Диагноз этого вида кратковременной потери сознания сравнительно не труден, его обычно удается поставить сразу же после расспроса и осмотра больного.

Внезапное уменьшение притока крови к сердцу лежит в основе кратковременной потери сознания, которая наблюдается изредка в последнем триместре беременности. Когда беременная принимает горизонтальное положение, увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену или ее крупные ветви. Следствием этого является острое уменьшение венозного притока и минутного объема сердца Когда беременная встает, увеличенная матка опускается в таз, сдавление нижней полой вены прекращается, и восстанавливаются нормальные условия кровообращения в организме. Таким образом, потеря сознания в подобного рода случаях наступает нэ после вставания больной, а после того, как она принимает горизоятальное положение.

372

Описанный вид потери сознания известен в литературе под Еазваяием парадоксального обморока, так как он возникает при условиях, противоположных условиям потери сознания при простом обмороке и при ортостатической гипотонии. Сходные механизмы могут иногда вести к потере сознания при опухолях на ножке, расположенных в брюшной полости.

Быстрое удаление большого количества жидкости из брюшной полости или из мочевого пузыря сопровождается иногда кратковременной потерей сознания. Вены брюшной полости и тазовой полости в этих случаях внезапно освобождаются от внешнего сдавления. Острое расширение их приводит к скоплению в брюшной и тазовой полостях значительного объема крови. Скорость ее притока к сердцу уменьшается, вследствие чего возникает острое падение минутного объема. Горизонтальное положение больного является лучшим лечебным и профилактическим мероприятием против потери сознания при выпускании больших асцитов и при удалении большого количества мочи из пузыря.

Лица старческого возраста иногда теряют сознание во время мочеиспускания или вскоре после него. Наблюдается это обычно ночью после вставания с постели. Не отрицая роли механического фактора, нам хотелось бы обратить внимание на роль других факторов, в частности на ортостатическую гипотонию, возникновению которой способствует наступающее ночью уменьшение количества циркулирующей крови, и на повышение внутригрудного давления, развивающегося во время натуживания. Сравнительное значение каждого из указанных факторов не изучено из-за внезапности наступления и кратковременности этих состояний.

Мочегонные средства применяют в современной медицине для лечении нарушений водно-электролитного обмена и артериальной гипертонии. Иногда встречаются больные с повышенной чувствительностью к этим средствам. Даже после приема обычных доз диурез у этих больных повышается настолько бурно, что возникает угроза их обезвоживания. Количество циркулирующей крови в случаях менее выраженного диуреза также значительно уменьшается, вследствие чего быстрый переход больного из горизонтального положения в вертикальное может сопровождаться уменьшением притока венозной крови к сердцу и гипотонией. Потеря сознания при терапии одними только мочегонными средствами встречается сравнительно не часто. Гипотония в ортостазе бывает выражена особенно резко при сочетании мочегонных средств с гипотензивными.

ПЛЕВРОГЕННЫЙ ШОК

Удаление из плевральной полости большого количества экссудата или наложение искусственного пневмоторакса иногда сопровождается потерей сознания. В некоторых случаях потеря созна-

373

ния наступала во время введения воздуха, причем ее объясняли воздушной эмболией легочных вен и возникающей под ее влияни-. ем блокадой притока крови к левому желудочку. Не отрицая возможности указанного механизма, следует все же иметь в виду, что в редких случаях потеря сознания наступала в ответ на введение одной только иглы, т. е. прежде, чем начиналось введение воздуха.

Потеря сознания в подобного рода случаях (которые принято обозначать термином «плеврогенный шок») возникала не вследствие воздушной эмболии, а скорее всего в ответ на раздражениепариетальной плевры, т. е. развивалась по механизмам вазодепресссорного обморока. В отдельных случаях плеврального шока возможно и одновременное действие обоих механизмов. Сравнительное значение каждого из них может меняться от одного случая к другому, поэтому мы и решили описать плевральный шок в виде особой клинической единицы, отличной и от вазодепрессорного обморока, и от постуральной гипотонии.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ КРОВОТОКУ

Внезапная потеря сознания в связи с переменой положения тела в пространстве является одним из характерных признакод болезней сердца, при которых обнаруживаютсясвободно подвижные образования в его полостях. Наиболее частыми из этих заболеваний являются митральный стеноз с шаровидным тромбом в левом предсердии и миксома сердца. Свободно подвижные! тромбы в полостях сердца при затяжном септическом эндокардите и саркоме сердца встречаются чрезвычайно редко. , ч*ц

Большой шаровидный тромб в левом предсердии может закупорить левое предсердно-желудочковое отверстие и частично) или полностью прекратить поступление крови из предсердия в желудочек. Возникает ишемия мозга, которая сопровождается потерей сознания или смертью больного. Закупорка или резкий сте.ноз митрального отверстия может возникать повторно, сопровождаясь каждый раз стереотипной клинической картиной, что облешаег

диагноз этого осложнения. тм , Цриступ возникает обычно во время перехода больного! из го-

ризонтального положения в вертикальное. Внезапно у больного» появляется одышка и цианоз, который особенно резко выражен на коже верхней половины туловища. Особенно цианотичными становятся слизистые оболочки рта, нос, уши. Мелкопятнистый цианоз появляется на коже шеи, грудной клетки. Пульс на лучевой артерии обычно не определяется, на сонных артериях он частый, едва прощупывается. Развивается дезориентация больного, и он теряет сознание.

Состояние больного становился лучше, когда он принимает горизонтальное положение, или положение по Тренделенбургу. Не-

374

которые из наших больных предпочитали стоять на коленях с наклоненной вперед верхней половиной туловища. Диагноз потери сознания, вызванной шаровидным тромбом предсердия, может быть поставлен только у больных с признаками митрального стеноза. Кроме того, у всех наблюдавшихся нами больных с этим видом потери сознания имелась мерцательная аритмия.

Внезапная потеря сознания встречается также и при первичных опухолях сердца, чаще всего при миксоме, которая приблизительно в 70% случаев располагается в левом предсердии и в 25 % — в правом предсердии. Обычно эта опухоль растет на ножке. При вертикальном наложении тела она опускается к предсерд- но-желудочковому отверстию, заметно его суживая. Описаны, случаи, в которых часть опухоли при каждом сокращении сердца проникала через предсердно-желудочковое отверстие в левый желудочек.

Случаи внезапной смерти при этой болезни объясняются 'Закупоркой либо предсердно-желудочкового отверстия, либо устьев легочных вен. Смерть может наступить также и вследствие эмболии сосудов головного мозга частицами опухоли.

Потеря сознания при миксоме предсердия наступает только при вертикальном положении больного. Возникновению приступа обычно предшествуют одышка, цианоз, тахикардия. Если больной своевременно ложится в постель, приступ удушья прекращается. Больные миксомой предсердия на ножке предпочитают лежать в постели, так'как попытка принять сидячее положение сопровождается возобновлением приступа. •

В промежутках между.лриступами отмечаются более или менее интенсивные боли в области сердца, часто наблюдаются субфебрильная температура тела, признаки митрального или трикуспйдайьного порока сердца, а в далеко зашедших случаях — признаки недостаточности кровообращения.

О миксоме сердца следует думать в тех случаях кратковременной потери сознания, которые возникают при переходе больного в вертикальное положение и которым предшествуют удушье, цианоз, тахикардия.

Наличие болей в области сердца, которые часто бывают весьма интенсивными, отсутствие указаний на перенесенный в прошлом ревматизм позволяют отличить потерю сознания при миксоме сердца от потери его при митральном стенозе с шаровидным тромбом в левом предсердии. О других признаках, позволяющих отличить сравниваемые болезни друг от друга, см. раздел «Сердечная недостаточность».

ПЕРВИЧНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Эпилепсия. Многие болезни центральной нервной системы протекают с кратковременными потерями сознания. Внезапная потеря

375

сознания иногда с последующим судорожным припадком особенно часто наблюдается при эпилепсии, нарколепсии, сотрясении мозга, истерии и некоторых других заболеваниях. Клиническая картина этих расстройств сознания во многом напоминает картину простого обморока. Даже опытные клиницисты склонны часто оценивать кратковременную потерю сознания без судорог как простой обморок. А. М. Коровин (1973), например, описывает больного, у которого в течение 7 лет до развития типичной эпилепсии наблюдались приступы бессознательного состояния, на повторных ЭЭГ «были выявлены нерезкие патологические изменения в виде диффузных медленных волн небольшой амплитуды». Автор оценивает эти повторные приступы потери сознания как простые обмороки только на том основании, что они, по словам родителей больного, не сопровождались судорогами.

Приведенный случай показывает, с какими большими диагностическими трудностями приходится сталкиваться врачу, давая заключение о причине приступов бессознательного состояния. Для преодоления этих трудностей в одних случаях необходимо личное; наблюдение больного во время приступа потери сознания, в других — более или менее длительное наблюдение за характером течения болезни.

Повторные приступы потери сознания являются частью клинической картины эпилепсии. Терапевту чаще всего приходится! встречаться с большими или малыми эпилептическими припадками. Самым характерным признаком большого эпилептического припадка является внезапная потеря сознания, во время которой наблюдаются судорожные движения. В зависимости от локализации эпилептогенного очага различают припадки корковые и подкорковые.

Припадки корковой эпилепсии начинаются обычно с ауры, которая может быть зрительной, слуховой, вкусовой, обонятельной или чувствительной. Для подкорковой эпилепсии характерно внезапное возникновение припадка. Припадок начинается с тонических судорог, которые переходят в клонические. После прекращения судорожных движений наступает сопорозное состояние, которое внешне напоминает сон. Кожные покровы во время приступа имеют часто багровый или цианотический оттенок, бледными они не бывают. Ясное сознание восстанавливается не сразу после припадка, а постепенно. Придя в себя, больной часто жалуется на головные боли.

Термин «малый эпилептический припадок» применяется для обозначения кратковременных потерь сознания, которне могут протекать как с сохранением, так и с утратой мышечного тонуса.

Простые малые эпилептические припадки являются болезнью детей. Иногда они сохраняются у взрослого и после периода полового созревания. Приступы возникают внезапно. Больной всего лишь на несколько секунд теряет сознание, застывая в позе, в которой застал его приступ. Статический мышечный тонус

376

остается сохранным. После прекращения припадка больной обычно продолжает прерванное занятие или разговор.

Потеря сознания при акинетическом (паралитическом) припадке сопровождается внезапным падением больного. Сразу же после падения больной самостоятельно поднимается и продолжает прерванную работу. Судорог во время этих припадков не наблюдается, поэтому их часто принимают за простой обморок или ортостатический коллапс. Акинетические припадки начинаются в детстве. Они могут сохраняться и после того, как ребенок станет взрослым.

А. М. Коровин (1973) обозначает более длительные (до 1 мин) припадки этого типа термином «синкопальные малые припадки». Возникают они всегда внезапно. Если больной находится в вертикальном положении, он неожиданно падает, получая часто при этом значительные ушибы и повреждения. Во время этих припадков темп сердечных сокращений заметно не изменяется, артериальное давление остается нормальным, иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание.

Полная потеря сознания встречается иногда у больных с припадками фокальной корковой эпилепсии. Объясняется она распространением возбуждения на ствол мозга. Потеря сознания при психомоторной эпилепсии наблюдается редко. Сопутствующие припадку нарушения поведения позволяют отличить его от ортостатического коллапса и простого обморока.

Приступы кратковременной потери сознания при эпилепсии в первое время возникают очень редко, обычно только в ночное время, когда больной находится в постели. В дальнейшем приступы учащаются и начинают появляться не только ночью, но и днем. Чем чаще наблюдаются приступы, тем быстрее развиваются характерные изменения личности. Больной становится раздражительным, гневливым, склонным к резким аффективным реакциям. При беседе с больным обращает на себя внимание сочетание злобности со слащавостью и вязкость мышления. В быту и на работе эти больные отличаются чрезмерной аккуратностью.

Диагноз эпилепсии во многих случаях удается подтвердить результатом электроэнцефалографического исследования, особенно если оно проводится с применением функциональных проб. Характерные изменения ЭЭГ при подкорковой эпилепсии встречаются приблизительно у 76% больных и выражаются в большинстве случаев появлением комплекса медленная волна — пик. Для корковой эпилепсии более характерно появление вспышек медленных волн, беспорядочных пиков и волн высокой амллитуды.

Эпилептический припадок необходимо отличать от других вид05 кратковременной потери сознания и особенно часто от простого (вазодепрессорного) обморока и от ортостатического коллапса. В большинстве случаев целенаправленный расспрос больного и •аблюдение за клинической картиной припадка позволяют прнйтв

377

к определенному диагностическому заключению. Значительно реже для выяснения диагноза оказывается необходимым прибегать к специальным методам исследования или более длительным наблюдениям за характером течения болезни.

Эпилепсия нередко начинается с детства. Иногда она развивается через некоторый срок после черепно-мозговой травмы, инфекции. Припадки ее возникают без очевидной для больного причины, как бы самопроизвольно. Вазодепрессорный обморок всегда является ответной реакцией больного на какую-то стрессовую ситуацию. Больной сам может описать необычные обстоятельства или волнующую его обстановку, которые предшествовали обмороку. Больные ортостатическим коллапсом обычно хорошо знают условия, при которых он возникает.

Эпилептический припадок может развиться во время сна. Ортостатический коллапс может возникнуть ночью, но во сне он (как и вазодепрессорный обморок) никогда не возникает. Если потеря сознания развилась в горизонтальном положении больного, она никогда не может быть следствием ортостатического коллапса или обморока, которые не появляются, а исчезают сразу же после перехода больного в горизонтальное положение.

Подробный расспрос об ощущениях, предшествующих потере сознания, также часто помогает выявить признаки, которые имеют важное дифференциально-диагностическое значение. Ортостатический коллапс и подкорковая эпилепсия, акинетические и синкопальные припадки малой эпилепсии возникают обычно без предвестников. Перед развитием вазодепрессорного обморока часто отмечается потемнение в глазах, потоотделение. Тактильная, зрительная, обонятельная аура часто предшествует припадку корковой эпилепсии.

Кожа и видимые слизистые оболочки во время обморока и ортостатического коллапса поразительно бледны, мышцы атоничны, артериальное давление резко снижено. При большом эпилептическом припадке кожа синюшна. При малых эпилептических припадках она не изменяет свою окраску. Сразу же после обморока отмечается эйфория, кожа оказывается горячей и влажной. Вегетативные нарушения во время припадка малой эпилепсии отсутствуют. После припадка в течение некоторого срока наблюдается эйфория, дезориентировка больного в окружающем или даже сумеречное состояние. Характер судорожной реакции позволяет уверенно отличать обморок и ортостатический коллапс от больших эпилептических припадков, но не от малых.

Ушибы во время падения, неудержание мочи, прикусы языка, остекляневший взгляд ранее считались надежными признаками эпилепсии. В настоящее время известно, что они могут возникать также при тяжелом обмороке или при тяжелом бессознательном состоянии другого происхождения.

Диагноз причины кратковременной потери сознания нередко становится ясным после изучения характерных черт личности

378

больного. Следует, однако, заметить, что в случае недавно начавшейся эпилепсии этот прием часто не дает надежных результатов. В подобного рода случаях значительную помощь оказывают результаты электроэнцефалографического исследования, особенно если они производятся с применением различных методов активации. Следует только иметь в виду, что нормальные результаты этого исследования не исключают диагноза эпилепсии.

Для дифференциального диагноза между эпилепсией, вазодепрессорным обмороком и ортостатическим коллапсом иногда требуются повторные исследования больного и более или менее длительное наблюдение за эволюцией болезни и за характером изменений личности больного.

Потеря сознания закономерно встречается при сотрясениях мозга и его контузиях. В большинстве подобного рода случаев данные анамнеза позволяют легко отличить этот тип кратковременной потери сознания от вазодепрессорного обморока и ортостатического коллапса.

Кратковременные потери сознания часто встречаются при транзиторных и обычно резко выраженных повышениях давления ликвора в желудочках мозга. Особенно часто это наблюдается при опухолях задней черепной ямки (синдром Брунса) и значительно реже при гипертонических кризах.

Закупорка сильвиева водопровода или отверстия Монро возникает иногда при опухолях мозга, сопровождается резким повышением давления ликвора. Клинически это проявляется припадком сильной головной боли, который может осложниться внезапной потерей сознания и даже эпилептиформным припадком. Наличие неврологических симптомов, указывающих на локализацию патологического процесса в задней черепной ямке, позволяет заподозрить опухоль мозга. Окончательный диагноз устанавливается невропатологом.

Непосредственно перед потерей сознания у больных с повышением черепно-мозгового давления нередко наблюдается головокружение. Кратковременное головокружение часто предшествует потере сознания также при ортостатическом коллапсе, при анемии, при повышенной активности каротидного синуса, при атеросклерозе мозговых артерий и при многих других болезнях. Головокружение у этих больных приходится отличать от головокружений, которые наблюдаются при поражениях вестибуляного аппарата. При перечисленных выше болезнях больному кажется, что он теряет равновесие. Он может даже упасть, но он никогда не предъявляет жалоб на вращение предметов в какой-либо определенной плоскости или на то, что он падает или покачивается всегда в одну и ту же сторону. Головокружение описанного вида никогда не сопровождается нистагмом и не является главным или ведущим симптомом болезни.

Головокружения, возникающие при болезнях вестибулярного аппарата, обычно носят системный характер и доминируют в кли-

379

нической картине болезни. Приступ такого головокружения часто сопровождается потерей равновесия тела и падением больного всегда в одну и ту же сторону. Сами больные и окружающие оценивают эти падения как кратковременные обмороки. Исследование больных после приступа позволяет выявить у них нарушение функции вестибулярного аппарата — лабиринта, вестибулярного нерва, вестибулярного ядра или мозжечка. Часто у них обнаруживается более или менее выраженный нистагм.

Функция вестибулярного аппарата особенно резко нарушается при синдроме Меньера. Приступы головокружения при этом синдроме могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Иногда они сопровождаются шумом в ушах, рвотой, болями в животе, диареей. В большинстве случаев в основе этого синдрома лежит ангионевротический отек лабиринта. Механизмы потери сознания при поражениях вестибулярного аппарата остаются еще недостаточно изученными.

Приступы сна при нарколепсии протекают без потери сознания. Во время приступа сна больного нарколепсией не трудно разбудить. Мы включили нарколепсию в этот раздел по чисто практическим соображениям. Во время сильного эмоционального возбуждения у больного нарколепсией часто наблюдается утрата мышечного тонуса. Во время гнева или смеха у него неожиданно подкашиваются ноги, и он падает на пол. Сам больной и окружающие оценивают этот эпизод как легкий кратковременный обморок. Подробная беседа с больным позволяет выяснить истинную причину потери постурального тонуса.

Чувство равновесного положения тела в пространстве достигается благодаря координации афферентных импульсов, исходящих из вестибулярного аппарата, зрительного анализатора и периферического локомоторного аппарата. Потеря чувства равновесия воспринимается нами как головокружение. При нарушениях функции зрительного анализатора головокружение сочетается с диплопией. При нарушении функции вестибулярного аппарата головокружение сочетается с впечатлением движения окружающих предметов в каком-либо определенном направлении и с чувством падения тела всегда в одном и том же направлении.

Интенсивные раздражения вестибуляного аппарата (отек или ишемия лабиринта, стимуляция вестибулярного нерва, вестибулярного центра или мозжечка) сопровождаются обычно выраженными вегетативными реакциями, нарушениями двигательной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта. Клинической иллюстрацией этого положения могут служить рвота и диарея, часто развивающиеся при синдроме Меньера. Утрата мышечного тонуса является другой вегетативной реакцией, которая может возникнуть в ответ на раздражение какого-либо из элементов вестибулярного аппарата.

Падение больного в подобных случаях не является следствием потери сознания, и его необходимо отличать от вазодепрессорног»

380