Урология - лечение МКБ

------

Лечение больных мочекаменнои болезнью

------

Актуальность проблемы МКБ:

Частота распространения — 3-5%. Есть эндемичные районы, где частота до 30% — Поволжье и почти вся Средняя Азия. Первое место среди хирургических заболеваний органов мочевой системы. Второе место по частоте распространения среди всех урологических заболеваний. В урологических стационарах — 30-40% больных МКБ. Очень высокая частота рецидивирования — до 50-70%. Поражает людей от 30 лет.

Камень — конечный продукт заболевания. Все лечение — это не только удаление камня. Камень — патогномоничный симптом этой болезни.

МКБ относится к болезням цивилизации. На частоте ее отражается качество питания, продуктов. С ухудшением экологической обстановки наблюдается рост МКБ в популяции.

До сих пор нет объяснения всех случаев МКБ. Это древнейшее заболевание. Камни по своему составу почти не отличались от современных. Были даже врачи—камнесеки. “Старые хирургические инструменты, скорее, напоминали орудия пыток...”

Причины возникновения:

1.Преренальные — экзо-/эндогенные

2.Ренальные — гломерулярные, тубулярные

3.Постренальные — обструкция мочевыводящих путей, инфекция

Большинство пациентов не наблюдаются после отхождения первого камня. Чем моложе пациент, тем больше риск развития рецидива.

Формирование порочного круга

Теория защитных коллоидов:

Моча — это коллоидный раствор. За счет защитных коллоидов происходит растворение солей. При снижении защитных коллоидов нарушается стабильность раствора. Кристаллурия отличается от МКБ, как ОРЗ от воспаления легкого, не всегда они связаны. Камни образуются только при наличии определенного субстрата в моче, на который можно осесть.

Теория белковой матрицы

“Оксалаты, ураты, фосфаты — в их формулы не входят натрий и хлор, поэтому отказ от соленой пищи — это необоснованное издевательство над больными.” На большое поступление солей начинается меньшая выработка жидкости, больше шансов

выпадения тех солей в осадок. Немецкие врачи считают, что нужно думать, прежде всего, о достаточном употреблении чистой воды (в течение часа выпивать по сто граммов воды).

Причины: Воспаление Уростаз

Основные принципы лечения:

1.Разрушение и/или элиминация конкремента

2.Коррекция метаболических нарушений

Камни в мочевыводящих путях только лигатурные при использовании нерассасывающегося шовного материала. На нитках при контакте с мочой формируются камни.

Клиника зависит не столько от размера, сколько от локализации камня. Даже коралловидный (очень крупный камень) может быть просто находкой, а размером с песчинку может вызывать синдром почечной колики (характерна не только для МКБ, боль из-за нарушения оттока мочи из верхних мочевыделительных путей и “расширения органов, которые не расширяются” и нарушения внутристеночного кровообращения, это очень интенсивные боли, локализация — поясничная область, двусторонняя бывает крайне редко, нет вынужденного положения, выраженная психоэмоциональная окраска, на фоне полного благополучия, характерная иррадиация). “От почечной колики еще никто не умирал”. При ней нет угрожающей ситуации, лучше провести больше обследований. Дифференцируют с любой острой хирургией живота (у почки есть общая иннервация с кишечником, поэтому картина боли часто путается с симптомами острого живота — интенсивные боли и нарушенная перистальтика), неотложной гинекологией (“если вы доктор, а пациент — женщина, значит, она может быть беременна, даже если она утверждает, что она не знает, как это происходит”), неврологией (болезни позвоночника).

Камень застревает в тонких местах. Есть три места сужения мочеточника: пиелоуретеральный сегмент (нерв genytofemoralis, который также иннервирует яичко и мошонку), перекрест с подвздошными сосудами, самое выраженное — интрамуральный отдел, где мочеточник впадает в мочевой пузырь (наискосок).

Второй симптом почечной колики — симптомы нарушения мочеиспускания:

—Дизурия

—Поллакиурия

Третий симптом почечной колики — изменения качественного состава мочи: визуально может быть измененного цвета, мутная, “общеклинический анализ мочи не может быть нормальным”. Самые частые изменения : лейкоцитурия или пиурия, макроили микрогематурия, кристаллурия.

Методы элиминации конкремента:

—Различные консервативные методы лечения, способствующие отхождению камня (литокинетическая терапия)

—Оперативное удаление камня или удаления почки с камнем

—Лекарственный литолиз

—Инструментальное удаления камней из мочеточника (петлевое низведение, уретеролитолапаксия) — заходят через отверстие мочеиспускательного канала и можно дойти до почек

—Чрезкожное удаление камней почек путем экстракции (литолапакст) или контактной литотрипсии — под Rg контролем пунктируют почку, проводят нефроскоп, при мощи видеокамеры можно оценить состояние почки и удалить камень

—Контактная литотрипсия — у любого есть эндоскоп и источник разрушающего воздействия, очень легко повредить мягкие ткани; есть пневматическая (проводят зонд в виде толстого прута, подают импульсно сжатый воздух), лазерная (поглощение света тканью зависит от цвета ткани, поэтому можно создать такой лазер, который будет разрушать только определенную ткань — меньшая травматичность, возможность передачи лазерной энергии через тонкие волокна, в импульсном режиме оказывает дроблящий эффект, а в непрерывном — эффект разреза, т.е. можно лечить суженные части мочевыводящих путей)

—Дистанционная литотрипсия

Купирование почечной колики: спазмолитики, фитопрепараты (эфирные масла, особенно цитрусовых, обладают свойствами растворять камни); “разгрузить” почку — катетеризация и стентирование почки.

Камни неконтрастны, их видно лишь на УЗИ. Большинство камней смешанные, их можно “размягчить”, а не полностью растворить.

Важно изменить рН мочи (в норме слабо кислая) для стабильности коллоидного раствора. Под воздействием диет или минеральных вод.

В большинстве случаев удается решать все проблемы без открытых вмешательств.

Литолиз: восходящий (под специальным катетером подводят к камню, используют ПАВы, а соли и ксилометазолин не применяют из-за повреждения ими мочевого органа) и нисходящий (препарат нисходит в мочу и растворяет камень, корректируют рН мочи, т.е. оптимизация кислотности мочи)

Литотрипсия — “разрушение камня”. Первый вид был механической литотрипсией, т.е. инструментом захватывали камень и разрушали. “Золотым стандартом” считают дистанционную литотрипсию (основоположник и человек, открывавший физическое явление в основе работы первого литотриптора — Юткин, инженер—геолог, который открыл электрогидравлический эффект). Показания для дистанционной литотрипсии: размеры камня 1,5-2,0 см, поперечный размер “рабочей фокальной зоны” ударно--

волнового импульса колеблется от 1,2 до 1,8 см. Нужно обеспечить нормальное прохождение обломков камня. Абсолютные противопоказания: деформация костей, избыточный вес, беременность, аортальные/почечные аневризмы. Относительные противопоказания: коралловидные камни. Каменная дорожка — основное осложнение, когда камни застревают, с симптомом почечной колики. Профилактика осложнений: дренажи, мочеточниковые самоудерживающиеся стенты (между почкой и почечным пузырем внутренний катетер, по которому все время оттекает моча), протез (на более длительное время, металлические вещества с “памятью”) на любом уровне мочевыводящих путей.