Урология - опухоли МС
.pdf------
Новообразования почек и мочевыводящих органов
------
Онкоурология — бурно развивающееся направление. За последние годы появилось множество открытий, расширивших понятия операбельное— неоперабельное. “Современному пациенту стыдно умирать от онкологического заболевания”.
Опухоли почек и верхних мочевых путей:
1.Опухоль паренхимы почки
2.Опухоли почечной лоханки и мочеточника (уротелия)
3.Опухоль Вильмса (нефробластома) — редкая, встречается только у детей
Все препараты для онкологической помощи, независимо от их стоимости, даются бесплатно и в обязательном порядке.
Историческая справка:
В 1826 г. J.Konig впервые обнаружил рак почки при вскрытии. В 1884 г.
P.Gravitz — struma lipomatodes aberrata renis. Учитывая внешнее сходство клеток опухоли с клетками коры надпочечника, он выдвинул теорию происхождения опухоли почки из гетеротопических островков коркового слоя надпочечников.
Термины имеют лишь историческое значение:
—Опухоль Гравитца
—Гипернефрома
—Гипернефроидный рак Почечно—клеточный рак!
Эпидемиология:
Рак почки встречается в 3% от всех онкологических новообразований и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых. Среди всех злокачественных опухолей почки 85-95% составляют почечно— клеточный рак. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. В России частота почечно—клеточного рака составляет 2,7% у Ж, 3,9% у М. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет.
Этиология:
— Наследственный фактор
—Избыточная масса тела
—Курение
—Длительный прием эстрогенов у мужчин
—Контакт с канцерогенными веществами (нитрозо—соединениями, кадмием, циклическими углеводородами, асбестом и др.)
—Длительный гемодиализ, наличие ХПН при диализе повышает риск рака почки в десятки раз, что связано с уремическим иммунодефицитом и длительной лекарственной иммуносупрессией
Многие препараты, которые есть в продаже, не проходили подтверждение их эффективности по всем правилам.
Опухоли паренхимы почки:
1.Доброкачественные
— Аденома
— Ангиомиолипома
— Онкоцитома
— Лейомиома
— Лимфангиома
— Гемангиома
2.Злокачественные
—Почечно—клеточный рак
—Опухоль Вильмса (нефробластома)
—Саркома почки
Метастазирование рака почки:
Особенность органов с плотной капсулой — новообразования очень быстро метастазируют из-за возникающего очень высокого внутриорганного давления.
—Лимфогенный (паракавальные и параортальные лимфоузлы)
—Гематогенный (обеспечивает отдаленное метастазирование)
—Опухолевый тромбоз по внутрипочечным венам — в почечную вену — в нижнюю полую вену — вплоть до правого предсердия При гематогенном метастазировании у 4% больных первичные
клинические проявления заболевания обусловлены метастазом рака почки. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после нефрэктомии.
Локализация метастазов рака почки: Легкие — 60-70% Печень — 35-40%
Кости черепа, позвоночника, таза, диафизы трубчатых костей — 30-40% Головной мозг — 15-20%
Контрлатеральная почка — 8-10% Надпочечник — 2-3% Регионарные лимфоузлы — 50-70%
Классификация почечно—клеточного рака по системе TNM: T (tumor) — первичная опухоль:
ТХ — первичная опухоль не может быть оценена Т0 — нет данных о первичной опухоли
Не выходят за пределы капсулы: Т1 — опухоль не более 7 см Т1а — менее 4 см
Т1b — от 4 до 7 см Т2 — более 7 см
Т3 — опухоль любых размеров, прорастающая в паранефральную клетчатку и/или распространяющаяся в почечную и нижнюю полую вену Т3а — опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки, не выходящая за пределы фасции Герота
Т3b — опухоль, распространяющаяся в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы Т3с —опухоль, распространяющаяся в нижнюю полую внутрь выше диафрагмы
Т4 — опухоль прорастает околопочечную фасцию Герота и/или распространяется на соседние органы
N (nodulus) — регионарные лимфоузлы:
NX — региональные ЛУ не могут быть оценены
N0 — нет метастазов в регионарные ЛУ
N1 — метастазы в один регионарный ЛУ
N2 — метастазы в более чем одном регионарном ЛУ
M (metastases) — отдаленные метастазы:
MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены М0 — нет отдаленных метастазов М1 — обнаружены отдаленные метастазы
G (grade) — степень дифференцировки опухолевых клеток: GX — степень дифференцировки не может быть оценена G1 — высоко дифференцированная опухоль
G2 — умеренно дифференцированная опухоль
G3-4 — низко дифференцированная/недифференцированная опухоль
Клиническая картина:
1.Местные (обусловлены ростом опухоли в почки, впервые описаны Израэлем — пластическая почечная триада Израэля, в полном наборе у не более 10-15% пациентов с поздними стадиями):
— макрогематурия (70% больных),
— боль в пояснице (при перерастяжении почечной капсулы, ощущения ноющие и терпимые),
— пальпируемая опухоль (при запущенном состоянии, почка плотная, бугристая, малоболезненная, несмещаемость — признак прорастания) Сгустки крови (слепок мочеточника червеобразной формы; из мочевого пузыря — хлопьевидные) могут закупоривать мочеточник и вызывать почечную колику.
2.Общие (экстраренальные)
—Паранеопластический эритроцитоз (3-10% больных)
—Гиперкальциемия (20% больных)
—Артериальная гипертензия (40% больных, значения 200 и более, поднимается чаще диастолическое, малоэффективны препараты)
—Анемия (за счет интоксикации красного кровяного ростка продуктами опухолевого распада)
—Повышение СОЭ
—Варикоцеле — расширение вен семенного канатике
Варикоцеле при раке почки обусловлено сдавлением нижней полой, почечной и гонадной вен опухолью, увеличенными ЛУ или опухолевым тромбозом указанных вен, что приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене. Отличия его от идиопатического левостороннего варикоцеле:
—Появляется у лиц среднего и пожилого возраста
—Может наблюдаться не только слева, но и справа, в зависимости от локализации опухоли
—Расширенные вены яичка и семенного канатика, обусловленные опухолью почки, не спадаются при переходе в горизонтальное положение Влияет на степень подвижность сперматозоидов
(олигоастенозооспермия). Неподвижные формы появляются за счет нарушения терморегуляции яичка (самый холодный орган, на 1-2 градуса меньше) — между яичком и внутренним органом возникает препятствие нормальному сокращению. Эректильная составляющая не страдает.
Первая — вены определяются только при пальпации. Подлежит лечению во второй стадии. При третьей наступает гипотрофия яичка.
Симптом спадения вен при горизонтальном положении и выступание их при нагрузке.
Диагностика:
—Сонография (УЗИ)
—Экскреторная урография
—КТ
—МРТ
—Ангиография
Лечение:
В связи с неэффективностью консервативной терапии (полная резистентность к химио— и лучевой терапии) основным видом лечения является хирургический. Даже наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием.
— Радикальная нефрэктомия
—Резекция почки Доступы:
—Открытая операция (лапаротомия, торакофренолюмботомия)
—Лапароскопический
—Робот—ассистированный
Показания к резекции почки по поводу опухоли: 1. Абсолютны
—Рак единственной или единственной функционирующей почки
—Двусторонний рак почек
—Рак почки при наличии ХПН в результате неонкологических заболеваний противоположной или обеих почек 2. Относительные
—Почечно—клеточный рак при наличии хронического заболевания противоположной почки 3. Избирательные (элективные)
—Рак почки при здоровой противоположной почке
Опухоли почечной лоханки и мочеточника:
4,3-8,0% опухоли мочеточника и лоханки от всех больных с опухолями почек и ВМП. Средний возраст больных 65 лет. Мужчины болеют в 2-4 раза чаще женщин. 30-50% больных с одиночной опухолью ВМП развивается рак мочевого пузыря. 2-4% развиваются опухоли контрлатеральной почки или мочеточника. Риск рака почечной лоханки или мочеточника у больных с раком мочевого пузыря не более 2%.