ПиН - шизофрения и бред

УДК 616.89 Ш56

Ш56 Шизофрения и бредовые расстройства: учеб. пособие / под ред. Е. В. Снедкова. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 48 с.

Авторы:

Е. В. Снедков, Г. А. Якупова, Г. Ю. Полякова, Ю. И. Поляков,

П.Ю. Мучник, М. А. Соляник, А. С. Воропаев.

Рецензент:

А. Г. Софронов — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиат-

рии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

В учебном пособии рассматривается клиническая картина и особенности течения шизофрении и бредовых расстройств. Дан обзор основных методов лечения данных заболеваний и оказания неотложной помощи при острых состояниях.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов.

Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол № 4 от 16 мая 2013 г.

©Коллектив авторов, 2013

©Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармонией и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интравертированности.

Диссоциативность психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. шизо — расщепляю и френ — разум). Именно «расщепление» психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающегося с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства (галлюцинаторно-параноидные, аффективные, кататонические) неспецифичны для этого заболевания и нозологические особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройствами — изменениями личности, нарастающими признаками психического дефекта.

Этиология и патогенез

Прежде многие считали шизофрению «функциональным» расстройством, и эта точка зрения привела к пренебрежению патофизиологическими исследованиями, к путанице в нозологической классификации и лечении. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью и разными провоцирующими факторами — в том числе внутриутробными (например, гриппом, перенесенным матерью во время беременности) и перинатальными.

Распространенность шизофрении составляет 0,8–1,9%; среди мужчин и женщин она примерно одинакова. У мужчин первый приступ чаще наблюдается около 20, у женщин — около 25 лет.

5

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40– 50%, если болен один из них — 5%. У родственников первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у двоюродных братьев и сестер, у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди населения в целом. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но чаще — в юношеском, когда начинается самостоятельная жизнь. Лишившись опеки, человек

снаследственной предрасположенностью может не вынести трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения.

При МРТ и позитронно-эмиссионной томографии никаких постоянных, типичных изменений нет. В то же время у больных шизофренией чаще выявляются расширение борозд и желудочков мозга, понижение интенсивности обмена в лобной доле (коррелирует

снегативной симптоматикой и дефектом), уменьшение количества серого вещества в левой височной доле (коррелирует со степенью дезорганизации мышления) и атрофия червя мозжечка.

Важнейшую роль играют нарушения дофаминергической передачи. Мезолимбические и мезокортикальные дофаминергические пути начинаются от вентральной области покрышки среднего мозга и идут к структурам лимбической системы, к префронтальной и лобной коре. На нейронах этих путей располагаются синаптиче-

ские D2- и D3-рецепторы, играющие важную роль в поведении. Все известные нейролептики являются блокаторами данных рецепторов. Антипсихотический эффект типичных нейролептиков (аминазин, галоперидол) в значительной степени обусловлен блокадой

D2-, D3- и D4-рецепторов. Помимо дофамина, в патогенезе шизофрении принимают участие другие нейротрансмиттеры — глутамат, γ-аминомасляная кислота, норадреналин, ацетилхолин; важнейшая роль принадлежит серотонину. Преобладание в клинической картине негативной симптоматики, определяющей неблагоприятное течение заболевания, коррелирует с пониженным метаболизмом дофамина в префронтальной области («гипофронтальностью») и нарушением центральных серотонинергических механизмов. В настоящее время разработана целая группа антипсихотических препаратов,

6

проявляющих антагонизм и к серотонину, и к дофамину одновременно. Они не уступают типичным нейролептикам в устранении продуктивной симптоматики, но при этом отчетливо редуцируют негативные нарушения и вызывают гораздо меньше побочных эффектов. Атипичные нейролептики (клозапин, рисполепт, зипрекса

идр.) обладают высоким сродством к D4-рецепторам, усиливают дофаминергическую активность нейронов префронтальной коры

иблокируют 5-НТ2 серотониновые рецепторы.

Клиническая картина и диагностика

Формирование понятия шизофрении складывалось на протяжении всей истории психиатрии. В 1764 г. немецкий психиатр Vogel, усмотрев частое сочетание галлюцинаций и бреда преследования, подметил клинические особенности одной из форм шизофрении — параноидной. Описание другой формы шизофрении (простой) дал французский психиатр Б. Морель в 1857 году. Он трактовал ее как самостоятельное заболевание, которое назвал «ранним слабоумием» и указал на связь начала психоза с периодом полового созревания. Е. Геккер (1871) тот же принцип положил в основу «юношеского помешательства» — гебефрении. В 1874 г. К. Кальбаум выделил кататонию. В 1888 г. В. Маньян описал хронический бредовой психоз.

Первым отечественным исследователем, сделавшим попытку рассмотреть вышеуказанные психические состояния как одно общее заболевание, был В. Х. Кандинский, описавший в 1882 г. идеофрению, очень сходную с современной трактовкой шизофрении. В 1891 г. С. С. Корсаков дал описание этих расстройств, назвав их дизнойей (извращенное мышление). Немецкий психиатр Э. Крепелин

в1896 г. объединил раннее слабоумие Мореля, кататонию Кальбаума, гебефрению Геккера и хронический бред Маньяна в самостоятельную нозологическую единицу, названную ранним слабоумием (dementia praecox).

В1911 г. цюрихский психиатр Е. Блейлер опубликовал свое исследование раннего слабоумия и предложил название «схизофрения». Он выделил 4 основных признака (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти критерии

внекоторой степени перекрываются негативными симптомами —

алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). Bleuler выделил обязательные, на-

7

блюдающиеся при всех формах шизофрении расстройства (вышеперечисленные негативные симптомы) и дополнительные, продуктивные — бредовые идеи, галлюцинации, гебефренические и кататонические симптомы.

В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил так называемые симптомы первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания. Представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп.

Симптомы первого ранга по Шнайдеру:

1.Открытость мыслей — ощущение того, что мысли известны окружающим.

2.Чувство отчуждения — ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

3.Чувство воздействия — ощущение того, что мысли, чувства

идействия навязаны некими внешними силами.

4.Бредовое восприятие — организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям

иконфликту с действительностью.

5.Слуховые галлюцинации — голоса, слышимые внутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного.

Некоторые специалисты придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков. Синдромы, которые не встречаются при шизофрении — это судорожные, психоорганические, амнестические, помрачения сознания.

Диагностические критерии шизофрении

Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться

8

острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой присутствуют два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде.

1.Бред.

2.Галлюцинации.

3.Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления).

4.Дезорганизованное или кататоническое поведение.

5.Негативные симптомы.

Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в бытy, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Симптомы не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства.

Изменение личности характеризуется снижением энергетического потенциала, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение психических проявлений происходит на фоне ограничения контактов, отгороженности, утраты инициативы. Больные становятся бездеятельными, формально выполняют установленный режим. На вопросы отвечают бездумно, не могут уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны.

Расстройства эмоций начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания. Озабоченность, умение найти подходящие слова постепенно утрачиваются. В легком виде это проявляется эмоциональной холодностью, появлением несвойственной ранее жестокости. Внешними проявлениями могут быть нивелирование чувства стеснительности и стыда, возникновение замкнутости и отчужденности. Эмоциональное уплощение выражается снижением уровня эмпатии и неспособностью переживаний (ангедония). Печальные события не огорчают, радостные — не вызывают ответного чувства. Иногда, наоборот, события, которые всех огорчают, у больных вызывают улыбку (парадоксальная реакция), зато малейший повод может вызвать бурный аффективный взрыв («дерево и стекло», психэстетическая пропорция). В отношении одного и того же объекта могут обнаруживаться одновременно противоположные, двойственные эмоции (амбивалентность), например,

9

любовь и ненависть. Угасание аффективности ведет к эмоциональной тупости.

Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход в себя, отгороженность, замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может иметь место и при шизоидном расстройстве личности. При шизофрении важно появление этого признака при его отсутствии ранее. Формируется погруженность в мир, оторванный от реалий. Аутизм имеет несколько проявлений, он может быть богатым (при внешней отгороженности внутренний мир преобразуется фантастическим образом) и бедным, когда наблюдается лишь отгороженность. Высшая степень аутизма наблюдается при кататоническом ступоре — симптом «капюшона» (описан

П.А. Останковым).

Расстройства восприятия наблюдаются уже в продроме. Часто

оказывается измененным элементарное функционирование органов чувств, выражающееся в повышении или понижении чувствительности или точности восприятия. Измененной становится не только восприимчивость как экстеро-, так и интерорецепторов. Больные вдруг начинают ощущать, как работают их внутренние органы, или жалуются на то, что они прекратили работу. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д.

Больным кажется, что окружающие предметы и люди стали нереальными, не такими, как были прежде, они находят все окружающее «подмененным» или «переделанным» мистическим способом. При этом предметы и даже самые близкие люди хотя и похожи на «настоящие», но все же они «не те».

Частыми симптомами шизофрении являются вербальные галлюцинации и, особенно, псевдогаллюцинации. «Голоса» окликают, приказывают, противоречат друг другу, например, один голос желает добра, другой зла. Наблюдаются тактильные галлюцинации — больные жалуются на парестезии, жжение, боли, ощущения прикосновения, физического воздействия в виде действия электротока, радиоволн, лучей, гипноза и т. д. Встречаются обонятельные галлюцинации. Больные уверяют, что от них исходят запахи (кишечных газов, мочи). Реже наблюдаются вкусовые галлюцинации и зрительные псевдогаллюцинации.

Расстройства мышления. Блейлер характеризовал шизофреническое мышление как аутистическое, т. е. оторванное от реальности.

10

Говоря о диссоциации мышления при шизофрении, он объяснял это явление разрыхлением ассоциативных связей, из-за чего высказывания приобретают странный и часто нелогичный характер. Темп мышления при шизофрении не просто ускорен либо замедлен. Обычно больные испытывают неуправляемый поток мыслей, или его внезапные перерывы, или параллельно текущие потоки мыслей.

Разорванность мышления начинается с нарушений конкретизации понятий, неясных формулировок, отсутствия целенаправленности, наплыва разнородных случайных ассоциаций. Речь становится неконкретной, витиеватой, больные склонны пускаться в пространное пустое бесплодное рассуждательство на отвлеченные, например, философские темы (резонерство).

При замещении, подмене одних понятий другими говорят о символическом мышлении, которое в сочетании с резонерством ведет

ксозданию новых выражений, слов и словосочетаний (неологизмов).

Вшизофреническом бреде имеют место своеобразные сдвиги во всем миросозерцании. Так, бред преследования связан не с конкретными лицами, а с чем-то таким, что не укладывается больным в конкретное объяснение.

С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз («шизофазия», «словесный салат», «словесная окрошка»). При сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываниях совершенно нет. Ассоциативный процесс настолько деформирован, что квалифицируется как атактическая (по И. Ф. Случевскому) речевая бессвязность.

Интеллектуальные способности и память при шизофрении непосредственно не нарушаются. Страдают не интеллектуальные способности, а умение ими пользоваться. Многие больные какое-то время способны даже приобретать новые знания и навыки. Более того, известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного.

Правда, со временем у больных в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве продукции. Но это не обусловлено снижением интеллекта и памяти, как при органическом слабоумии. Здесь происходят отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что формируются