ПиН - шизофрения и бред

31

Бред величия (реформаторства, изобретательства и др.) может характеризоваться представлением пациента о наличии у себя особых, не признаваемых окружающими талантов, знаний, сделанном важном открытии, особых отношениях со знаменитостями или божеством. В последнем случае больные часто становятся лидерами религиозных сект.

Бред ревности (супружеская паранойя, синдром Отелло) всегда сопровождается поиском доказательств, уличающих супруга в неверности, попытками контролировать его поведение.

Бред преследования (сутяжный, кверулянтский) может включать предположения о разнообразных способах причинения какого-то вреда больному, препятствовании в достижении его целей, на что больной часто реагирует агрессивным и сутяжным поведением («преследуемый преследователь»).

Ипохондрический бред связан с представлениями о собственных физических дефектах, дисфункции органов, о том, что больной является источником неприятных запахов. Пациенты настойчивы в обращениях к интернистам с просьбой о помощи.

Чаще встречаются сюжеты преследования, ревности и величия, реже — ипохондрический и бред любовного очарования. Хотя изложение содержания бреда и представляется иногда многословным, обстоятельным и причудливым, формальные расстройства мышления отсутствуют. Всегда есть риск суицидных тенденций и разрушительной агрессии, к бредовым переживаниям всегда отсутствует критика. Началу расстройства обычно предшествует какая-то ситуация, сыгравшая роль пускового фактора. Более характерно острое развитие с нарастающей детализацией и систематизацией бреда. Около 2/3 больных сохраняют признаки расстройства пожизненно, у остальных в катамнезе обнаруживается послабление или исчезновение симптоматики. Развод обычно приостанавливает развитие бреда ревности, хотя критика к прошлым переживаниям продолжает отсутствовать. Эротоманический, ипохондрический и бред преследования имеют лучший прогноз по сравнению с бредом ревности и величия. С хорошим прогнозом коррелируют: высокий уровень социальной адаптации, наличие провоцирующих факторов, женский пол, раннее и острое начало.

Диагноз ставится на основе наличия бредовой системы с нетипичными для шизофрении характеристиками (содержание в принципе возможно) в течение не менее 3 мес; стойкие галлюцинации

32

в любой сфере отсутствуют; бредовые идеи структурно не связаны с аффективными расстройствами (депрессией); отсутствуют признаки органического поражения мозга или нарушения, вызванного психоактивными средствами.

Лечение. Показанием для госпитализации является риск социально опасного поведения. Больные легко включают назначение лекарств в бредовую систему, что приводит к нон-комплайенсу, поэтому целесообразно не настаивать на немедленной медикации, а дождаться установления терапевтического контакта. Нейролептики, антидепрессанты, литий и карбамазепин являются препаратами выбора, однако вполне убедительных доказательств их эффективности при лечении паранойи пока нет.

Инволюционный параноид

Психотическое состояние, развивающееся впервые в пожилом (пресенильном) возрасте (45–60 лет), на фоне климакса с присущими ему соматовегетативными нарушениями и проявляющееся своеобразными по структуре бредовыми картинами. Характеризуется медленным развитием систематизированных бредовых идей. Отличается от психозов органической природы отсутствием выраженного дефекта или слабоумия в исходе заболевания.

История. Инволюционные (пресенильные) психозы были описаны Э. Крепелином в 1896 г. в процессе создания им нозологической систематики в психиатрии. В последующем катамнестические

игенетические исследования вносили определенные сомнения в их нозологической самостоятельности. Высказывались мнения, что они представляют собой формы реактивных состояний на патологически измененной почве, поздно манифестирующие эндогенные психозы, инициальные психотические стадии органического поражения головного мозга и т. д. Клиническая обособленность инволюционного параноида определяется своеобразием его проявлений

идинамики.

Клиника. В начале болезни возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозрительность. В высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки враждебности, недоброжелательного отношения к себе. Постепенно эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность.

33

Бред проявляется простым, бытовым содержанием, касается лиц из непосредственного окружения больного и повседневных житейских событий, угрозы благополучия, здоровья и жизни больных, а также их близких, что дает основание называть его «бредом малого размаха» или «обыденных отношений».

Больные включают в свои бредовые переживания ограниченный круг лиц: либо соседей по квартире, которые будто бы враждебно относятся к ним и всячески их притесняют, либо сослуживцев, которые их якобы преследуют. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обыденной жизни и не является чем-то необычным, фантастическим. Больные заявляют, что соседи или какие-то другие лица тайком проникают в их отсутствие в квартиру, при этом портят вещи, царапают мебель, крадут деньги, вынимают мясо из кастрюли с супом (бред ущерба), подсыпают в пищу яд (идеи отравления) и т. д. Бред может сочетаться с тревожно-пода- вленным настроением, но при соответствующей фабуле настроение бывает несколько приподнятое, оптимистичное. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих. Встречаются ипохондрические идеи, идеи ревности, иногда — сексуальная тематика, в результате чего сексуальное поведение больных становится неправильным и может содержать социально опасные тенденции.

Вместе с бредовыми переживаниями у больных иногда наблюдаются иллюзорные и галлюцинаторные проявления, чаще всего слуховые. Больные слышат шум за стеной, угрожающие голоса, осуждающие их действия и поступки. Часты случаи включения различных сенесто-ипохондрических ощущений. Больные испытывают неприятные ощущения в различных частях тела, часто в области половых органов. По-бредовому оценивая наличие этих ощущений, связывают их с последствиями отравления или другого воздействия со стороны преследователей или враждебно настроенных лиц.

В борьбе с мнимыми недоброжелателями они стеничны, преисполнены сил и готовности бороться со своими «недоброжелателями», обращаются с жалобами и заявлениями на «обидчиков» в полицию, административные органы, призывают на помощь общественность. Особенно активны в плане обмена жилплощади, дабы избавиться от соседей-преследователей. Нередко они не один раз меняют по бредовым мотивам свою жилплощадь, но и на другом месте вскоре включают в бред новых жильцов.

35

нает замечать, что он находится во враждебном окружении, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая шайка; они сговариваются, обмениваются многозначительными замечаниями или условными знаками; его собираются ограбить, убить. Все происходящее имеет непосредственное отношение к замышляемому злодеянию; больной чувствует себя обреченным, окруженным врагами. Развертывающийся в течение часов-суток бред преследования сопровождается резким непрерывно нарастающим аффектом страха. Он пытается спасти свою жизнь, выбрасываясь на ходу из вагона или защищаясь от мнимых преследователей. Иногда он бросает свои вещи или предлагает их, чтобы умилостивить своих «врагов». Бывают случаи попытки самоубийства с целью избавиться от ожидаемых мучений. В других случаях больные ищут спасения у представителей власти или медицинского персонала. Заболевание продолжается не более нескольких суток. Будучи выведен из обстановки, больной вскоре начинает относиться критически к имевшим место бредовым идеям и полностью выходит из своего состояния. По выздоровлении больной помнит все, что происходило с ним с начала заболевания, за исключением периода помраченного сознания на высоте аффекта.

С учетом того, что острые параноиды внешней обстановки были описаны Жислиным на примерах, встречающихся у пассажиров, следующих транзитом по железной дороге, их еще называют «железнодорожными параноидами».

Затяжные реактивные параноиды

Наблюдаются главным образом в военное время, большей частью у раненых, в тот период, когда они близки к выздоровлению. Картина развертывается постепенно, с отдельных, отрывочных, не всегда правильно оцениваемых окружающими идей отношения. Постепенно симптоматика нарастает и оформляется и затем в течение нескольких месяцев остается стационарной, чтобы после этого постепенно, медленно, с колебаниями сойти на нет.

Клиника весьма характерна. Больные заторможены, малодоступны, неразговорчивы. На вопрос отвечают не сразу, иногда лишь после многократных повторений. Ответы кратки, скупы, не всегда вразумительны, иногда представляют собой стереотипные короткие фразы (например, на все вопросы отвечает: «Не могу знать», или «Предал», «Судите меня», «Недостоин»). В связи с этим беседа

36

с больным представляет большие трудности. Настоящей недоступности, однако, нет, так как при терпеливом и длительном расспросе содержание переживаний постепенно проясняется. Бред резко отличается от элементарного бреда преследования, который имеется при параноиде внешней обстановки. Вместо ярких представлений о непосредственной опасности, исходящей от окружающих, фигурируют главным образом своеобразные идеи отношения и самообвинения. Окружающие намекают, что он предатель, трус, изменник, уклоняется от выполнения воинского долга, что рана получена им не в бою, считают его «самострелом», не веря его рассказам, документам. Он бессилен против всеобщей враждебности. Говорит, что каким-то образом пришли известия и из дома о его неблаговидных поступках в прошлом. Все вкривь и вкось толкуют каждое его слово. Врачи и сестры его презирают, не любят. Он не может защищаться — так сильно общее предубеждение против него. Он чувствует это по отдельным словам, знакам, выражению лиц окружающих. Он «пропал», погиб, его будут судить или уже осудили и готовят к казни. Но он не боится смерти; больше всего его мучает положение отверженного, презираемого.

Отношение больного к этим обвинениям не всегда одинаково. В одних случаях он с готовностью признает себя виновным во всех преступлениях, в том, что он является «изменником», «самострелом» и пр., как бы это ни противоречило реальным и очевидным фактам. При этом больной ссылается на «мнение» и «замечания» окружающих. Сам он не в состоянии конкретно указать, в чем он, собственно, виновен, но в общей форме постоянно и стереотипно повторяет, что он «изменник родины» и заслуживает казни. В других случаях он настойчиво повторяет, что он не виновен в возводимых на него обвинениях, но считает себя виновным в других, менее важных и большей частью неопределенных преступлениях. Он готов нести любое наказание или просит дать ему возможность искупить свою вину: может быть, его документы не в порядке; может, он плохо себя вел, в госпиталь ему не следовало ложиться, он недостоин здесь лежать; может, он в чем-то еще провинился. Пусть его расстреливают, лучше смерть, чем жить в таком положении. Он уже погиб, все кончено, ему нельзя помочь. Его собираются уничтожить, пусть делают это скорее. Разубеждения не действуют. Врач пытается объяснить больному, что он не может быть «самострелом», так как ранен в бою осколком мины, хорошо известно, что больной честно

38

отношениях и последовательно развивающих сходные бредовые переживания. Предрасполагающим фактором является психологическая и иная зависимость от лица, индуцирующего бред, относительная изоляция от окружения. Перенимаемая бредовая система обычно становится у индуцированного лица более правдоподобной и близкой к реальности. Наиболее частыми сюжетами являются ипохондрический и бред преследования. Индуцированный бред может появляться на фоне расстройства личности, но состояние никогда не развивается до контакта с индуктором и полностью не соответствует критериям шизофрении и бредовых расстройств. Терапия включает лечение заболевания у индуктора бреда, отделение индуцированного лица и обеспечение ему эмоциональной поддержки.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.При шизофрении может наблюдаться:

А. Аменция

Б. Онейроид В. Делирий

Г. Сумеречное помрачение сознания

Д.Ничего из перечисленного

2.При шизофрении наблюдается синдром:

А. Апато-абулический Б. Амнестический В. Психоорганический

Г. Никакой из перечисленных

Д.Все перечисленные

3.При шизофрении нарушения в эмоциональной сфере проявляются:

А. Эмоциональным оскудением Б. Эйфорией В. Слабодушием Г. Дисфорией

Д.Эмоциональной тупостью

4.Дефицитарный симптомокомплекс при шизофрении включает все, кроме:

А. Эмоциональной тупости Б. Абулии В. Прогрессирующей амнезии

Г. Редукции энергетического потенциала

Д.Обеднения речи

5.К «основным» (негативным) симптомам при шизофрении относится:

А. Бред Б. Псевдогаллюцинации

40

В. Эмоциональная тупость Г. Психические автоматизмы

Д.Все перечисленное

6.В клинике кататонической формы шизофрении возможно появление всего перечисленного, кроме:

А. Кататонического возбуждения Б. Мутизма В. Псевдодеменции

Г. Вербигерациий

Д.Негативизма

7.Наиболее частым синдромом при параноидной шизофрении является:

А. Кататонический Б. Синдром психического автоматизма (Кандинского–Клерамбо)

В. Вербальный галлюциноз Г. Депрессивно-параноидный

Д.Паранойяльный

8.Заболевание, при котором, как правило, не страдает память:

А. Атеросклероз Б. Шизофрения

В. Болезнь Паркинсона Г. Эпилепсия

Д.Болезнь Альцгеймера

9.Развитие парафренного синдрома более характерно для:

А. Кататонической шизофрении Б. Параноидной шизофрении В. Прогрессивного паралича Г. Болезни Пика

Д.Сосудистой деменции

10.Резонерство характерно для:

А. Эпилепсии Б. Сосудистой деменции

В. Паранойяльного развития личности Г. Шизофрении Д. Невроза навязчивых состояний