Выбор уровня пункции и катетеризации эпидурального пространства в зависимости от вида оперативного вмешательства

Область оперативного вмешательства	Уровень пункции
Грудная клетка, сердце, легкие, пищевод	Тh2 — Т4
Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа	Тh6 — Т7
Тощая и подвздошная кишка.	Тh8 — Т10
Слепая и восходящий отдел толстой кишки	Тh9 — Т11
Прямая кишка, промежность	Тh11 — L1
Нижние конечности	L1 — L3

Для пункции и катетризации эпидурального пространства используются специальные инструменты (рис.3).

Рис.3. Набор для проведения эпидуральной анестезии, 1- эпидуральная игла типа Туохи, 2 - эпидуральный катетер, 3 – фильтр, 4 – шприц с низким сопротивлением поршня.

Пациент укладывается на бок, колени прижаты к животу, подбородок к груди. После обработки места пункции антисептиком (требования такие же, как к обработке операционного поля !!), проводится местная инфильтрационная анестезия кожи. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли".

Методика "утраты сопротивления" —Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида и маленьким пузырьком воздуха. Иглу с подсоединенным шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.

Методика "висячей капли". Иглу вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи.

После идентефикации эпидурального пространства, через иглу вводится катетер, игла извлекается, а катетер надежно фиксируется к спине пациента.

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 5 мл местного анестетика (например, 2% раствор лидокаина) . Через 5 минут оценивают состояние больного. Если все сделано правильно и игла находится в эпидуральном пространстве, у пациента сохраняется полный объем движений и все виды чувствительности. Далее вводится еще 10-15 мл анестетика (общая доза 15-20 мл). Анестезия наступает через 15-20 минут с момента введения основной дозы. В случае, если при пункции была повреждена твердая мозговая оболочка, через 1-2 минуты после введения тест-дозы разовьется субарахноидальная (спинальная анестезия) - утрата всех видов чувствительности и движений (моторный блок). При развитии такого осложнения дополнительно анестетик не вводят, а анестезию расценивают и проводят как субарахноидальную (спинальную).

Для ЭА используют 2% раствор лидокаина, 0,75% раствор ропивакаина (наропин), 0,75% раствор бупивакаина, 0,5-0,75% раствор маркаина. (Табл.2).

Табл.2