6 Курс / ОКС Диагностика Лечение
.pdf
ОКС. Практические подходы
В ближайшие 10 мин при первом контакте с больным
•ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2
•постельный режим
•мониторное наблюдение за ЭКГ
•готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации
•обеспечение в/в доступа
•ЭКГ в 12-ти отведениях
•короткий прицельный анамнез, физикальное обследование
В приемном отделении больницы
анализы крови на:
•маркеры некроза (КФК, сердечный тропонин)
•электролиты
•креатинин
•гемоглобин
•гематокрит
•тромбоциты
•АЧТВ
•МНО
• Ro-графия грудной клетки
(<30 минут)
1.Антиишемическая терапия
1.Постельный режим с мониторированием ЭКГ
2.Инсуфляция О2 для поддержания SaO2 > 90%
3.Морфин 10-30 мг в/в при боли, возбуждении или застое в легких
4.Нитроглицерин в/в: NB! САД не <110 мм Hg или не >25% от исходного
5.β-блокатор в/в или внутрь (200 – 400 мг/сут)
6.ИАПФ для устранения АГ или диастолической дисфуункции ЛЖ после ИМ
7.Статины
Лечение ОКС. Кислород
Отдельным больным |
Во всех случаях |
•насыщение артериальной крови O2 <90%
•сохранение ишемии миокарда
•застой в легких
2-4 (4-8) л/мин |
При тяжелой |
2 л/мин |
через носовые |
сердечной |
через носовые |
катетеры |
недостаточности |
катетеры |
пока есть |
вспомогательная |
в первые 6 ч |
необходимость |
и инвазивная ИВЛ |
Класс IIa |
|
|
|
|
|
Мнение экспертов |
Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96; www.acc.org
Лечение ОКС. Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90 |
|
5 мин |
Немедленно |
|
обратиться |
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90 |
за помощью |
5 мин |
|
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при сАД >90 |
|
5 мин |
|
Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких
В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных
+ |
+ |
+ |
+ |
Реперфузия |
Устранение |
В/в нитраты |
В/в бета- |
|
гипоксемии |
при сАД >90 |
блокаторы |
Лечение ОКС. Нитраты
Всем |
Для устранения симптомов |
в первые |
• ишемия миокарда |
24-48 ч |
• острый застой в легких |
|
• необходимость контроля АД |
При отсутствии противопоказаний:
•САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
•ЧСС <50 и >100
•подозрение на ИМ правого желудочка
•<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Класс IIb = |
• п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут |
целесообразность |
• в/в инфузия (5-200 мкг/мин; ¯ среднего АД |
малоочевидна |
на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) |
|
• затем внутрь при сохранении ишемии |
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719; www.acc.org
Лечение ОКС. Бета-адреноблокаторы
C первых суток |
Длительно |
Для устранения |
Всем без |
Всем без |
|
симптомов |
противопоказаний |
противопоказаний |
|
|
|
Метопролол, |
|
первое введение в/в |
Бисопролол, |
||
Карведилол |
|||
(пропранолол, метопролол, атенолол, эсмолол) |
|||
•сохранение ишемии
•тахикардия без СН
•тахиаритмия
• АД
•ОКС без ST высокого риска
Пропранолол в/в - 0,5 -1,0 мг. Через 1 ч прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа (макс.400мг/сут)
Метопролол в/в – 5 мг за 1-2 мин., с повторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг. Через 15 мин. после последнего в/в введения – внутрь 50 мг каждые 6 ч до поддерживающей дозы 200-300 мг/сут.
Эсмолол (Бревиблок) только в/в –период полувыведения 9 мин.
Лечение ОКС. Ингибиторы АПФ
C первых суток |
Длительно |
Передний ИМ, ФВ <40%, |
Во всех |
Во всех |
застой в легких |
случаях |
случаях |
Нет противопоказаний:
•САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного
•значимая почечная недостаточность
•двусторонний стеноз почечных артерий
•аллергия или непереносимость
•беременность
Ремоделирование левого желудочка
Острый инфаркт миокарда
Начальная фаза |
Расширение зоны |
Ремоделирование |
|
инфаркта (часы/дни) |
(дни/недели) |
ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений
С первых суток на 4-6 нед |
• Каптоприл |
50 мг 2 р/сут |
|||
С 3-16-х суток длительно |
• Лизиноприл |
10 мг 1 р/сут |
|||
• Зофеноприл |
30 мг 2 р/сут |
||||
при существенной |
|||||
|
|
|
|
||
сократительной |
|
|
|
|
|
дисфункцией ЛЖ: |
• Каптоприл |
50 мг 3 р/сут |
|||
• преходящая |
|||||
или сохраняющаяся СН |
• Рамиприл (Тритаце) |
|
5 мг 2 р/сут |
||
• ФВ <40%, |
• Трандолаприл |
4 мг 1 р/сут |
|||
• индекс сократимости ≤1,2 |
• Эналаприл |
20 мг 2 р/сут |
|||
>1-3 месяцев после ИМ |
|
|
|
|
|
и не менее 4-5 лет |
|
|
|
|
|
у больных умеренного и |
• Рамиприл |
10 мг 1 р/сут |
|||
высокого риска |
|||||
• Периндоприл |
8 мг 1 р/сут |
||||
при отсутствии СН |
|||||
|
|
|
|
||
и известной ФВ <40% |
|
Целевая доза |
|||
Статины при ОКС. Главные эффекты -
плейотропные (дополнительные, нелипидные)
nВосстановление функции эндотелия сосудов
nПротивовоспалительное действие
nАнтитромботическое действие
nУлучшение фибринолиза
nАнтиаритмическое действие
nВозможно, предотвращает гипертрофию
миокарда
nПредотвращение болезни Альцгеймера
nСнижение насыщения желчи холестерином