6 Курс / ОКС Диагностика Лечение
.pdf
Триада диагностики ОКС
ØКлиническая картина ØБиохимические маркеры некроза
ØЭКГ - риск ВС или ИМ в течение ближайших 30 дней строго взаимосвязан с изменениями ЭКГ во время приступа загрудинных болей:
–Депрессия ST – риск 10%
–Инверсия зубца Т - риск 5%
–Отсутствие изменений на ЭКГ - риск 1-2%
Ангинозный статус
Проявления ишемии миокарда
•Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая
•Испарина, липкий холодный
пот
•Тошнота, рвота
•Одышка
•Слабость, коллапс
Возможные причины повышения уровня сердечных тропонинов (кроме ИМ 1 типа)
vТахиили брадиаритмии
vТяжелая застойная сердечная недостаточность — острая и хроническая
vГипертонический криз
vКритические состояния (шок / сепсис / ожоги)
vМиокардит (эндо-, перикардит)
vКардиомиопатия Tako-Tsubo
vСтруктурные заболевания сердца (в т.ч. Аортальный стеноз)
vДиссекция аорты
vТЭЛА, тяжелая легочная гипертония
vХроническая и острая почечная дисфункция ( и при сывороточном креатинине > 221 мкмоль/л) в сочетании с кардиальной патологией
vКоронарный спазм
vОстрые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровоизлияние
vУшиб сердца, ЧКВ, АКШ, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда
vГипо / Гипертиреоз
vИнфильтративные заболевания (в т. ч. амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия)
vТоксическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
vРабдомиолиз
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J (2015) First published online: 29 August 2015
ЭКГ при ОКС
•Нормальная ЭКГ не исключает диагноз ОКС без подъема
ST
•При ишемии в бассейне огибающей артерии или изолированной ишемии ПЖ изменения на ЭКГ часто отсутствуют, однако выявляются в V7-V9 и V3R –V4R
•Депрессия ST > 0,1 мВ – частота смерти или ИМ в течение года – 11%
•Депрессия ST >0,2 мВ - частота смерти или ИМ в 6 раз выше
•Подъем ST > 0,1 мВ в aVR ассоциируется со стенозом левой основной коронароной артерии или 3-х коронарных артерий и неблагоприятным прогнозом
Исходы ОКС с подъемом сегмента ST
Заболевания сердца и других органов, которые могут имитировать ОКС
Сердце |
Легкие |
Система |
Сосуды |
ЖКТ |
Ортопедия/и |
|
|
крови |
|
|
нфекции |
Миокардит |
ТЭЛА |
Серповидно |
Расслоение |
Спазм |
Остеохондроз |
|
|
-клеточная |
стенки |
пищевода |
ШОП |
|
|
анемия |
аорты |
|
|
|
|
|
|
|
|
Перикардит |
Инфаркт |
Анемия |
Аневризма |
Эзофагит |
Перелом |
|
легкого |
|
аорты |
|
ребра |
Кардиомиопа |
Пневмония |
|
Цереброва |
Язвенная |
Травма/воспа |
тия |
|
|
скулярная |
болезнь |
ление мышц |
|
|
|
болезнь |
|
|
Клапанные |
Плеврит |
|
|
Панкреатит |
Костохондрит |
заболевания |
|
|
|
|
|
Травмы |
Пневмотор |
|
|
Холецистит |
Опоясывающ |
сердца |
акс |
|
|
|
ий герпес |
Диагноз: ОКС правомочен в течение 12-24 ч от начала симптомов !
Терминология при острых коронарных синдромах
(врач поликлиники, бригада «03», приемное отделение, деж. врач)
Поступление
Рабочий
диагноз
ЭКГ
Биохимия
Окончательный
диагноз
Боль в груди
Острый коронарный синдром (ОКС)
Подъемы ST |
|
Без подъемов ST |
Креатинкиназа |
|
Тропонин |
|
Тропонин |
МВ Ý |
|
положительный |
|
отрицательный |
|
|
|
|
|
Инфаркт |
|
Нестабильная |
миокарда |
|
|
|
стенокардия |
|
(с Q; без Q) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Hamm CW, Bertrand M., Braunwald E. Lancet 2001; 358:1533 (с изменениями)
Лечение ОКС
3 направления терапии:
1.Антиишемическая терапия
2.Антитромботическая терапия
3.Реваскуляризация