10-19

10. Кровоснабжение и иннервация молочной железы.

Артериальное кровоснабжение молочной железы происходит из следующих источников:

-Внутренняя грудная артерия отдает прободающие ветви ( rami perforantes) в треьем в четвертом и пятом межреберьях проникающие в молочные железы изнутри. Передние межреберные ветви внутренней грудной артерии отдают молочной железе ветви из 3-7 межреберных артерий. Эти прободающие ветви пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество молочной железы.

-Грудная латеральная артерия спуская по передней зубчатой мышце и отдает впереди ветви, кровоснабжающие наружный отделы грудной железы. Венозный отток по одноименным венам. Иннервация молочных желез обеспечивается за счет шейного и плечевого сплетений ,

В иннервации молочной железы принимают участие надключичные нервы, медиальные ветви молочной железы, II—IV межреберные нервы и латеральные ветви молочной железы.

11. Спленэктомия при травме селезенки.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. При скоплении крови в брюшной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

12. На уровне III ребра поверхностная фасция груди расщепляется и образует для нее футляр (капсулу). От этого футляра в толщу железы радиально идут соединительнотканные пластинки, разделяющие паренхиму и жировую ткань железы на доли. Фасциальный футляр молочной железы замкнут и фиксирован к ключице плотным тяжом поверхностной фасции, составляющим поддерживающую связку грудной железы (lig. Suspensorium mammae). Наружная поверхность фасциального футляра молочной яселезы связана с подкожной клетчаткой и через нее с кожей . Между футляром молочной железы и собственной фасцией большой грудной мышцы располагается значительный слой рыхлой клетчатки, обусловливающий подвижность патологически не измененной железы. В норме с кожей сращены (в пределах ареолы) лишь соединительнотканные перемычки, окружающие выводные протоки железы. Клетчатка области грудной железы по своей локализации может быть разделена на внутри- и внекапсульную. Наиболее поверхностно располагается слой подкожной клетчатки. Этот слой состоит из жировой ткани, пронизанной соединительнотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей. В толще железы жировая ткань образует большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. Кроме того, жировая ткань находится в соединительнотканных перемычках, разделяющих железу на доли. Наиболее глубоко располагается ретромаммарная рыхлая клетчатка, отделяющая железу с ее фасциальным футляром от собственной фасции большой грудной мышцы.

13. При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой. Если не удается добиться полного гемостаза, в таких случаях, если при временном пережатии гастродуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия).После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени.

14. Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensoram. Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости. 2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.4. Канал m.extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. 5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. ab-ductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.

15. в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки. В нем располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Через запястный канал клетчатка этого фасциального ложа переходит в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Кроме поверхностного срединного ладонного клетчаточного пространства имеется глубокое - под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, которые по ходу червеобразных мышц сообщается с тыльным подапоневротическим пространством.

Внутреннее (медиальное) ложе - hypothenar - содержит три мышцы пятого пальца и короткий сгибатель кисти. Сюда входят ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Наружное (латеральное) ложе - thenar - содержит четыре мышцы большого пальца. В нем проходит также сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ветви срединного нерва. Среди мышц тенара в функциональном отношении наиболее важна m. opponens policis, обеспечивающая противопоставление пальцев, т.е. хватательную функцию кисти.

16. Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей через точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть выше linea spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается через все слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной косой мышцы, внутренняякосая мышца, поперечная мышца живота, внутрибрюшная фасция, париетальная брюшина.

Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову.

Разрез проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу,

ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают тупфером,

параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем поперечную мышцу

живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную

фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной

брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Наиболее часто используемый сейчас

разрез.

19. Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membranaintercostalisexterna). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membranaintercostalisinterna). В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра. Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

18. Операции на тонком кишечнике. Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или того отрезка этой кишки. Чаше всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30—40 см и дистально на 15— 20 см от резецируемого участка кишки. Этапы резекции тонкой кишки:

• Нижнесрединная лапаротомия.

• Ревизия брюшной полости.

• Определение точных границ здоровв1х и патологически измененных тканей.

• Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

• Резекция кишки.

• Формирование межкишечного анастомоза.

Техника

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие , по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брвшеечному серозному шву . Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки .