Колит

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический колит - заболевание, характеризующееся воспали­тельным поражением слизистой оболочки толстой кишки.

Многие авторы применяют определение «синдром раздраженной толстой кишки» - функциональное заболевание, характеризующееся нарушением кишечной моторики. При этом не исключается катараль­ное воспаление слизистой оболочки толстой кишки.

В патологический процесс может быть вовлечена как вся тол­стая кишка (тотальный колит), так и ее отделы (правосторонний ко­лит, левосторонний колит, трансверзит). Часто хронический колит со­четается с хроническим энтеритом.

ЭТИОЛОГИЯ

Основные этиологические факторы:

1. Инфекционные заболевания - (шигеллы, сальмонеллы, кампило-бактерии, клостридии и др.). Воспалительный процесс поддержива­ется гельминтами, условно-патогенной и сапрофитной флорой и простейшими (амебы, лямблии, трихомонады, балантидии).

2. Алиментарный фактор. Нарушение режима питания, однообраз­ная углеводистая (или белковая) пища, недостаток витаминов, гру­бая и острая пища, злоупотребление алкоголем.

3. Эндогенные интоксикации: уремия, печеночная недостаточность, гипертиреоз, аддисонова болезнь, подагра, интоксикации при опу­холях и заболеваниях крови.

4. Экзогенные интоксикации: отравления ртутью, свинцом, фосфо­ром, мышьяком.

5. Медикаментозные воздействия: слабительные, содержащие ан-трагликозиды, антибиотики, салицилаты, препараты наперстянки и др.

6. Колиты при пищевой и медикаментозной аллергии.

7. Вторичные колиты при ферментопатиях (дисахаридазная недоста­точность), развивающиеся из-за постоянного раздражения слизи­стой продуктами неполного расщепления пищи.

8. Вторичные колиты при хронических заболеваниях ЖКТ (гастри­ты, панкреатиты, энтериты).

9. Радиационные колиты.

10. Споенная болезнь, долихосигма, дивертикулез.

11. Ишемические колиты.

ПАТОГЕНЕЗ

1. Длительное воздействие на слизистую оболочку кишечника ме­ханических, токсических, аллергических и других этиологических факторов. Эти воздействия прямо или косвенно, через развитие дис-бактериоза, приводят к нарушению двигательной и секреторной функции толстой кишки, клинически проявляющимися болями и на­рушениями стула.

2. Под влиянием этиологических факторов нарушается равновесие между микрофлорой кишечника и защитными барьерами организма, развивается дисбактериоз (подробно описан в пособии «Хронические энтериты»). В толстой кишке уменьшается количество или полностью исчезают бифидобактерии, увеличивается количество эшерихий, стрептококков, стафилококков, дрожжевых грибов, клебсиелл, про­тея. Дисбиотическая микрофлора нарушает нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, является источником образования ток­сических веществ, которые изменяют проницаемость кишечной стен­ки, нарушают перистальтику, подавляют регенерацию эпителия и обуславливают развитие диспептического синдрома. Изменение мото-рики кишки (гиперперистальтика или спастическое сокращение) и повышенное слизеобразование рассматривают также как защитный механизм в ответ на повреждающее действие токсинов и других агрес­сивных факторов. По преобладанию того или иного вида микробов различают параколидисбактериоз, характеризующийся изменением количества или появлением необычных, в т.ч. гемолизирующих штаммов эшерихий; стафилококковый; энтерококковый; протейный; дрожжевой и ассоциированный дисбактериоз (стафилококковый, про­тейный и др.).

Наличие дисбактериоза обусловливает развитие бродильной или гнилостной диспепсии. По мере прогрессирования заболевания и ос­лабления резистентности организма присоединяются иммунные нару­шения, возникает генерализация процесса с интоксикацией, бакте­риемией вплоть до септических осложнений.

КЛИНИКА

Основными симптомами хронического колита являются:

1. Нарушения стула (неустойчивый стул, запоры, поносы).

2. Вздутие, урчание, переливания в животе.

3. Боли (спастического характера, иногда тупые, ноющие, в нижней половине живота и в области фланков, реже - в левом подреберье); возможны тенезмы, связанные с дисфункцией анального сфинкте­ра.

Расстройство стула обусловлено нарушениями всасывающей и сек­реторной функций кишечника и его перистальтики: при спастических запорах удлинен период покоя между перистальтическими волнами, при диарее - укорочен. Метеоризм возникает из-за нарушения пери­стальтики и повышенного газообразования в кишечнике вследствие изменения ферментативных процессов. Боли связаны чаще всего со спазмом или усилением перистальтики кишечника, а также с чрез­мерным скоплением газов в нем при метеоризме.

В зависимости от тяжести течения хронические колиты могут быть подразделены на три основные формы (А.С.Вишневский, 1958):

1. Легкая форма - характеризуется местными проявлениями (диарея, стул с небольшой примесью слизи); периодически эвакуация кала нормализуется, общее состояние больного удовлетворительное.

2. Тяжелая форма - выражены местные и общие симптомы (частый, скудный стул, тенезмы, лихорадка, головные боли, сухость во рту и др. признаки интоксикации), вовлечение в процесс других орга­нов; трудоспособность больного снижена.

3. Колиты, средней тяжести • выражены местные проявления, общие симптомы не выражены, может быть снижение массы тела после обострения.

Чаще всего больные жалуются на различные нарушения стула. За­поры с наличием «овечьего кала» сочетаются с длительной болью в подвздошных областях (признак спастической дискинезии толстой кишки). Нередко запоры чередуются с поносами. Появление поноса может быть спровоцировано погрешностями в диете (употребление жирной или холодной пищи, молока, острых соусов и др.). Понос у больных бывает ежедневным, иногда после каждого приема пищи, при физическом или нервном напряжении, и обычно сопровождается болью из-за усиления перистальтики кишки. Из-за частой дефекации раздражается анальный сфинктер и развивается его спазм.

Характерны внезапно наступающие кишечные кризы, которые проявляются серией неотложных позывов на дефекацию, возникаю­щих чаще рано утром, с выделением вначале нормального или проб-кообразного кала, а вслед за ним все более жидких испражнений, не­редко с примесью слизи. Приступы сопровождаются схваткообразной болью в животе, стихающей после опорожнения кишечника. После этого начинается период запоров, продолжающихся нередко несколь­ко дней.

При хроническом колите могут наблюдаться состояния, известные под названием «ложной диареи». При этом гиперсекреция как ответная реакция толстой кишки на скрытый запор приводит к разжиже­нию кала и появлению водянистых испражнений (утренние водяни­стые поносы без боли в животе).

У большинства больных наблюдается астеноневротический син­дром, проявляющийся «уходом в болезнь», слабостью, утомляемо­стью, головной болью, нарушениями сна.

Похудание при хроническом колите чаще связано с ограничениями в еде из-за боязни кишечных проявлений заболевания или длительно­го соблюдения слишком строгой щадящей диеты. Такое же алимен-тарное происхождение имеют в большинстве случаев гиповитаминозы и анемия при этом заболевании, другая их причина - бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, уничтожающих микрофлору, участвующую в синтезе витаминов. Однако изменения в общем со­стоянии больного при хроническом колите могут быть следствием во­влечения в патологический процесс тонкой кишки.

При отсутствии тотального поражения всей толстой кишки (панколит) клиника хронического колита связана с локализацией патологи­ческого процесса. В зависимости от преимущественной локализации различают, помимо панколита, сегментарный колит, тифлит, транс-верзит, сигмоидит, проктит (Абасов И.Т., Ногаллер A.M., 1984).

Тифлит (правосторонний колит) - чаще наблюдаются поносы, ино­гда до 15 раз в сутки, или чередование поносов и запоров; боли в пра­вой половине живота, особенно в правой подвздошной области, неред­ко иррадирующие в пах, ногу, поясницу. При пальпации определяет­ся болезненность, спазм или расширение слепой кишки, ограничение ее подвижности при сопутствующем перитифлите. Если вовлекаются в процесс мезентериальные лимфоузлы (мезаденит), болезненность при пальпации наблюдается в околопупочной области. Нередко тифлит сочетается с хроническим дуоденитом и хроническим холециститом.

Трансверзит - очень редко наблюдается самостоятельно и чаще бы­вает при панколите. Характеризуется болями, урчанием, распиранием в средней части живота, появляющимися сразу после еды, чередова­нием поносов и запоров, иногда императивными позывами к дефека­ции после еды вследствие гастротрансверзального рефлекса. В ряде случаев наблюдается рефлекторная дисфагия, тошнота, отрыжка. При глубокой пальпации определяется болезненная, расширенная или спазмированная поперечная ободочная кишка.

Анулит - поражение селезеночного изгиба толстой кишки («син­дром левого подреберья») - может встречаться самостоятельно, но ча­ще сопутствует левостороннему колиту. Для этой формы заболевания характерны сильные боли в левом подреберье, нередко иррадирующие в спину и левую половину грудной клетки. Интенсивность, локализа­ция и иррадиация болей часто приводят к ошибочному диагнозу хро­нического панкреатита. Боли при анулите сопровождаются ощущени­ем распирения, давления в левом верхнем квадранте живота. Иногда появляются рефлекторные боли в области сердца, сердцебиения. От­мечается неустойчивый стул, урчание в левом подреберье. При пер­куссии в области левого изгиба ободочной кишки определяется тим­панит, а при пальпации - болезненность.

Левосторонний колит (проктит, сигмоидит, проктосигмоидит) -встречается наиболее часто и проявляется болями в левой половине живота или левой подвздошной области, в прямой кишке; ощущением давления и распирания, иногда ложными позывами с отхождением газов, слизи. Боли усиливаются после акта дефекации, очистительной клизмы. Стул или жидкий, или кашицеобразный, или гетерогенный малыми порциями, несколько раз в день, чаще утром, либо после ка­ждого приема пищи, без чувства полного опорожнения. Могут возни­кать запоры с тенезмами, «запорные поносы», кал типа «овечьего» с примесью слизи, и, возможно, крови. Сигмовидная кишка спастиче­ски сокращена или раздута газами, болезненна, может быть плотной или бугристой из-за каловых масс, что требует исключения опухоли.

При вовлечении в патологический процесс нервных образований брюшной полости (ганглионит) наблюдаются стойкие, ноющие боли в подложечной области и ниже по средней линии, не связанные с прие­мом пищи, актом дефекации и физическим напряжением. При рас­пространении воспалительного процесса на серозную оболочку (пери-колит) боль усиливается при ходьбе, тряске, акте дефекации, умень­шается в положении лежа. При обследовании выявляется некоторая резистентность мышц брюшной стенки, слабоположительный или со­мнительный симптом Щеткина-Блюмберга, разлитая болезненность при перкуссии и пальпации живота.

ДИАГНОСТИКА хронического колита основывается на анамнестиче­ских и клинических данных, результатах копрологического и бакте­риологического исследований кала, данных эндоскопического и рент­генологического исследований.

Хронический колит позволяют предположить перенесенная кишеч­ная инфекция, алиментарные нарушения, лекарственные воздействия и другие этиологические факторы в сочетании с кишечными рас­стройствами. Диагноз хронического колита ставят только после ис­ключения других органических заболеваний кишечника. Дифферен­циальная диагностика необходима с хроническим энтеритом, неспе­цифическим язвенным колитом, болезнью Крона, туберкулезом (осо­бенно при поражении илеоцекальной области), опухолью толстой кишки, спаечной болезнью после аппендэктомии и другими заболева­ниями пищеварительной системы. Так, при преобладании запоров не­обходимо исключить в первую очередь органический стеноз злокаче­ственного происхождения, при преобладании поносов - болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

С этой целью проводят дополнительные лабораторные и инструмен­тальные исследования. Лабораторная диагностика хронического коли­та включает:

1. копрологическое исследование кала;

2. посев кала на дисбактериоз;

3. посевы желчи и мочи (бактериурия с высевом из мочи кишечной микрофлоры - признак генерализации дисбактериоза).

Копрологическими признаками заболевания являются воспали­тельные элементы в кале: слизь, лейкоциты, иногда эритроциты. Час­то наблюдается копрологический «цекальный синдром» - много йодо-фильной флоры, внутриклеточного крахмала, непереваренной клет­чатки. У части больных без признаков энтерита могут наблюдаться элементы колрологического энтерального синдрома - повышенное со­держание нейтрального жира, жирных кислот и непереваренных мы­шечных волокон, что связывают с нарушением моторики кишечника и дисбактериозом. Однако типичным для хронического колита явля­ются воспалительные элементы в кале, а для хронического энтерита -стеаторея и креаторея. При аллергических колитах в кале появляются кристаллы Шарко-Лейдена.

Посев кала позволяет выявить дисбактериоз различного характера и различной степени. Снижается содержание кишечной палочки, би-фидобактерий, появляются микроорганизмы с гемолизирующими свойствами, протей, увеличивается количество дрожжеподобных гри­бов. В зависимости от характера дисбактериоза различают бродиль­ную и гнилостную диспепсию.

При преобладании в кишечнике бродильных процессов испражне­ния имеют кислый запах, кал жидкий, пенистый, содержит значи­тельное количество крахмальных зерен, непереваренной клетчатки. Реакция кала кислая. При микросколии мазков, окрашенных раство­ром Люголя, определяют большое количество крахмальных зерен и пышную йодофильную микрофлору.

Для гнилостной диспепсии характерен жидкий или кашицеобраз­ный стул коричневого цвета со зловонным запахом. Реакция кала ще­лочная. Микроскопией выявляются остатки непереваренных мышеч­ных волокон.

При рентгенологическом исследовании (ирригоскопии) находят спастическую асимметрическую гаустрацию, прерывистое наполнение и снижение вместимости толстой кишки, уменьшение ампулы прямой кишки и неполное опорожнение кишечника от бариевой взвеси. В процессе ирригоскопии нередко возникает коликообразная боль.

При ректоромано- и колоноскопии выявляют катаральный или ат-рофический процесс, реже - гнойное, фибринозное или язвенное по­ражение. Слизистая оболочка прямой и толстой кишки гиперемирована, отечна, иногда кровоточит, покрыта слизью, местами спастически сокращана-

Ультразвуковое исследование имеет вспомогательное значение в диагностике ХК, однако в ряде случаев позволяет заподозрить опу­холь, туберкулез кишечника, неспецифический язвенный колит. По­ражение участка толстой кишки на УЗИ выявляется увеличением толщины стенки (в норме от 2-3 мм до 5-6 мм по данным разных ав­торов), уменьшением диаметра полости (в норме до 6 см).

ЛЕЧЕНИЕ должно быть направлено на устранение этиологического фактора; нормализацию функционального состояния кишечника (вос­становление эубиоза и нормальной моторики); уменьшение воспали­тельного процесса в кишечнике; дезинтоксикацию и коррекцию мета­болических нарушений, воздействие на аллергические реакции, пси­хопатологические и вегетативные проявления. Кроме того, в лечебную программу включаются физиотерапия, местное лечение проктосиг-моидита, лечение минеральными водами, санаторно-курортное лече­ние.

Лечебное питание - назначается с учетом фазы заболевания (обост­рение или ремиссия), состояния моторной функции кишечника (запо­ры или поносы), характера кишечной диспепсии (гнилостная или бро­дильная) и вида дисбактериоза, наличия ферментопатии и пищевой аллергии.

В период обострения, сопровождающегося диареей, назначают ме­ханически и химически щадящую диету (№46, затем №4в). Диета должна быть полноценной и содержать 100-120г белка, ЮОг жиров (кроме тугоплавких), 300-450г углеводов, 8-Юг поваренной соли. Ис­ключается цельное молоко (при метеоризме), грубая растительная клетчатка (капуста, редис), газообразующие продукты (ржаной хлеб, бобовые и др.), холодные блюда. В рацион включают продукты, уменьшающие кишечную перистальтику: слизистые супы, протертые каши, кисели, чернику, черемуху, груши, айву, крепкий чай. Овощи и фрукты дают в отварном, протертом или гомогенизированном виде.

При ХК с преобладанием запоров в период нерезкого обострения и ремиссии в рацион включаются продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон и ускоряющие пассаж кишечного со­держимого. Рекомендуются свекла, морковь, тыква, чернослив, абри­косы, курага, овощные и фруктовые соки, печенье и хлеб с добавле­нием отрубей.

Растительные продукты назначают также с учетом вида дисбакте­риоза кишечника. Так, установлено бактерицидное действие абрикоса на гнилостные бактерии, протей, псевдомонады; барбариса - на стафи­лококки и стрептококки; сока брусники - на грибы рода Candida; зем­ляники, черноплодной рябины, малины, черники - на стафилококки; клюквы - на гнилостные бактерии; черной смородины - на стафилококки и протея. Поэтому при стафилококковом дисбактериозе назна­чают землянику, абрикос, рябину, черную смородину, малину, черни­ку; при протейном - абрикосы, черную смородину; кандидозном -бруснику, морковь, перец, приправы.

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко (1990) рекомендуют при бродиль­ной диспепсии отвары мяты, ромашки, брусники, барбариса, кизила, шиповника, календулы, шалфея, малины, земляники, лавровый лист, гвоздику, перец; при гнилостной диспепсии - абрикос, смородину, ря­бину, клюкву, мелису, тмин, полынь.

В период стойкой ремиссии больному хроническим колитом можно назначить общий стол с исключением жирного мяса, острых и соле­ных блюд, консервированных и копченых блюд, сдобного теста, алко­голя. Если назначение общей диеты вызывает ухудшение состояния больного, необходимо вернуться к диете №4в. Восстановление эубиоза кишечника выполняется в 2 этапа:

1. антибактериальная терапия с учетом этиологической роли ин­фекционных возбудителей;

2. реимплантация нормальной кишечной флоры в случае дисбакте-риоза кишечника.

По данным А.Р. Златкиной (1994), антибактериальные препараты назначают при развитии выраженных воспалительных изменений толстой кишки, подтвержденных инструментальными и гистологиче­скими исследованиями. Курс антибактериальной терапии - 7 дней в комплексе с поливитаминами, с последующим назначением эубиотика (колибактерин, бифидумбактерин, бификол по 5-10 доз в день). Под­робно принципы лечения дисбактериоза описаны в пособии «Хрониче­ские энтериты».

В комплексное лечение ХК включаются также невсасывающиеся противовоспалительные средства. Рекомендуется висмута нитрат ос­новной по 0,5г 3 раза в день за 1 час до еды, викалин или викаир по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель. Противовоспа­лительный эффект оказывает также сульфасалазин (лишен антибак­териального действия) по 0,5г 4 раза в день в течение 4 недель.

Нормализация моторной функции кишечника и пассажа кишечно­го содержимого.

При диарее, резистентной к противовоспалительной, антибактери­альной терапии назначают обволакивающие, вяжущие средства, ад­сорбенты (висмута нитрат, кальция карбонат, дерматол, танальбин, энтеродез и др.). Нормализации моторно-эвакуаторной функции ки­шечника при диарее способствует назначение церукала, а при выра­женной диарее - противодиарейных средств (см. пособие «Хрониче­ские энтериты»). Подобным эффектом обладают и отвары растений, содержащих дубильные вещества (плоды черники, черемухи, сопло­дий ольхи, корневище змеевика, лапчатки, кровохлебки и др.). При метеоризме показаны карболен, отвар цветов ромашки, листьев мяты перечной, укропа и др. средств, уменьшающих газообразование в ки­шечнике (см. пособие «Хронические энтериты»).

При спастической дискинезии толстой кишки можно применять миогенные спазмолитики (но-шпу, галидор, папаверин), перифериче­ские М-холинолитики (платифиллин, метацин) или блокаторы каль­циевых каналов. Эти препараты рекомендуется применять с порош­ком морской капусты (2 чайные ложки на ночь) или отрубями для улучшения опорожнения кишечника.

При вторичных колитах, связанных с секреторной недостаточно­стью желудка и поджелудочной железы, оправдано применение фер­ментных препаратов; при гиповитаминозах - витаминов.

Определенное место в лечении хронических колитов занимает ме­стное лечение (свечи, микроклизмы). Оно показано не только при ле­востороннем колите, но и в ряде случаев при панколите. При сфинк-терите лечение начинают с применения свечей (с ромашкой, бальза­мом Шостаковского, солкосерилом). После ликвидации поражения в области внутреннего сфинктера прямой кишки назначают микро­клизмы, которые лучше применять без предварительных очиститель­ных клизм. Объем микроклизмы не должен превышать 50 мл, темпе­ратура воды 40°С. Характер вводимых препаратов зависит от особен­ностей течения колита: при поносах, например, показаны вяжущие, адсорбирующие, противовоспалительные средства, при метеоризме и болях - спазмолитические; при запорах - масляные.

Из физиотерапевтических процедур в период обострения, сопрово­ждающегося болями в животе, рекомендуются согревающие компрес­сы (водные, полуспиртовые, масляные), в период ремиссии - апплика­ции грязи, парафина, озокерита; лечебные ванны. С противовоспали­тельной целью, в т.ч. в период обострения, назначают электрофорез хлорида кальция, при выраженном болевом синдроме - электрофорез новокаина.

При запорах с преобладанием спастического компонента назначают электрофорез сульфата магния, дибазола, папаверина на область ки­шечника; аппликации грязи, парафина, озокерита; индуктотермию.

При запорах с преобладанием атонического компонента - электро­форез хлорида кальция, прозерина; низкочастотные импульсные токи (диадинамические или синусоидально-модулированные) в стимули­рующем режиме.

Санаторное лечение показано только в период ремиссии (курорты Миргород, Моршин, Трускавец, Березовские минеральные воды).

Больные хроническим колитом с резким обострением, но без вы­раженной дискинезии толстой кишки, наблюдаются участковым тера­певтом по диспансерной группе. Периодичность осмотров терапевтом и гастроэнтерологом - 1 раз в год. Ирригоскопия, колоноскопия вы­полняются по показаниям.

Больные ХК с частыми обострениями наблюдаются участковым те­рапевтом по III диспансерной группе. Периодичность осмотров тера­певтом, гастроэнтерологом и проктологом - 2 раза в год, онкологом -по показаниям. Оздоровительные мероприятия заключаются в лечеб­ном питании, нормализации стула, фитотерапии, при отсутствии про­тивопоказаний - санаторно-курортном лечении.

Приложение 1. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ

(Гребенев А.А., Мягкова Л.П., 1994) {.Цекостаз.

1. пища, богатая клетчаткой;

2. гидрофильные препараты (морская капуста, ламинарол, льня­ное семя);

3. сильноминерализованные минеральные воды;

4. эубиотики (бификол, бифидумбактерин, лактобактерин, бакти-субтил).

5. При неэффективности:

6. растительные и минеральные масла;

7. антрагликозиды (ревень, крушина, сенна, пургенид, гутталакс, тиссасен);

8. фенолсодержащие слабительные. Н.Трансверзосптз.

А-Гипотония.

1. пища, богатая клетчаткой;

2. холинергические препараты (прозерин, карбахолин) в сочета­нии с тиамином;

3. витаминотерапия;

4. антрагликозиды;

5. фенолсодержащие слабительные;

6. гидрофильные препараты;

7. растительные и минеральные масла;

8. минеральные воды;

9. эубиотики;

10. церукал, эглонил.

Б.Гипертонус.

1. механически и химически щадящая диета;

2. белладонна;

3. висмутсодержащие препараты;

4. растительные препараты с противовоспалительным и спазмоли­тическим действием (ромашка, мята, календула);

5. вазелиновое масло;

6.эубиотики.

Ш.Сигмостаз.

1. механически и химически щадящая диета;

2. гидрофильные препараты;

3. растительные препараты с противовоспалительным и спазмоли­тическим действием;

4. эубиотики;

5. спазмолитики и ганглиоблокаторы;

6. горячие масляные клизмы.

1У.Проктостаз.

А. Спазм анального сфинктера.

1. гидрофильные препараты;

2. очистительные клизмы с теплым отваром ромашки;

3. горячие ванны;

4. анестезирующие свечи.

Б. Ослабление мускулатуры брюшной стенки.

1. массаж;

2. ЛФК;

3. газообразующие свечи.

В. Снижение чувствительности прямой кишки и мышц ануса.

1. газообразующие свечи;

2. микроклизмы№

3. глицериновые свечи.

Г. Нарушение сигмоидоректального и анального рефлекса.

1. очистительные клизмы.

Д. Центральное торможение.

1. коррекция привычек (ежедневное опорожнение кишечника);

2. седативные препараты;

3. газообразующие свечи;

4. психотерапия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.:Медипина, 1994. - 400с.

2. Григорьев П. Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хрониче­ских болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1990. - 384с.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В Зт. T.I. - Мн.: Выш. Шк., Белмедкнига, 1997. - 522с.