неотл. ст с таблицей

Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии

Неотложная психиатрическая и наркологическая помощь, ургентная психиатрия и наркология – термины, употребляющиеся в настоящее время для обозначения терапии состояний, требующих оказания экстренной лечебной помощи для предотвращения опасности, угрожающей жизни больного ввиду тяжести возникающих психических и соматических расстройств.

В общемедицинском аспекте под критическим состоянием понимается наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно (Г.Я. Рябов, 1995).

З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонин (1997 г.) выделяют следующие виды критических состояний в психиатрии и наркологии:

1. Состояния, тяжесть которых обусловлена наличием помимо психических расстройств интеркуррентным соматическим или неврологическим заболеванием (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы и др.) Лечение больных с данной патологией проводится в психосоматических отделениях больниц общесоматического профиля.

2. Состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом в развитии психического заболевания (фебрильная шизофрения, тяжелый алкогольный делирий, острая алкогольная энцефалопатия, эпилептический статус, тяжелые сосудистые психозы)

3. Состояния, являющиеся следствием индивидуально высокой чувствительности (интолерантности) к проводимой терапии (тяжелые осложнения нейролептической терапии, осложнения, возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, осложнения электросудорожной терапии, затяжные атропиновые и инсулиновые комы и др.)

4. Тяжелые послеродовые психозы, занимающие особое место среди критических состояний

Схема лечения критических состояний в психиатрии и наркологии*

Вид терапии	Рекомендуемые препараты
1. Детоксикационная и инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений	Физиологический раствор 400 мл, раствор Рингера 400 мл, трисоль 400 мл, дисоль 400 мл, хлосоль 400 мл, 5% раствор глюкозы 400 мл, 10% раствор глюкозы 400 мл, раствор калия хлорида 1% 100–150 мл, в/в капельно, панангин 20,0 в/в (при наличии гипокалиемии), гидрокарбонат натрия 5% 150–200 мл (при наличии метаболического ацидоза) в/в капельно. Плазмозамещающие растворы: реополиглюкин 400 мл в/в капельно, полиглюкин 400 мл в/в капельно. Количество вводимой жидкости зависит от степени дегидратации. При отсутствии признаков дегидратации количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря при дыхании) и + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37оС (Г.Н. Цыбуляк, 1975). Детоксикационные средства: натрия тиосульфат 30% 5–10 мл в/в, унитиол 5% 5–10 мл в/в. Эсктракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция и плазмаферез
2. Витаминотерапия	Витамин В1 6% 4 мл в/м, витамин В6 5% 4 мл в/м, никотиновая кислота 1% 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% 5 мл с 40% раствором глюкозы (10 мл) в/в, витамин В12 0,01% 1 мл в/м
3. Дегидратационная терапия (проводится при наличии признаков гипергидратации и явлений отека мозга)	Магния сульфат 25% 5–10 мл в/в, 10–20% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно, фуросемид 1% 1–4 мл, маннитол в/в капельно
4. Терапия, направленная на купирование психомоторного возбуждения	Диазепам 0,5% 2–12 мл/сут в/м, натрия оксибутират 20% 20–40 мл/сут в/в или внутрь в сочетании с 100 мл 5% раствора глюкозы, тиопентал-натрий до 0,5–1 г/сут в/м, гексенал 0,5–1 г/сут в/м, в/в медленно; геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь, рогипнол 0,02% 2–6 мл/сут в/м, смесь Попова (фенобарбитал 0,4 г + этиловый спирт 96% 20 мл + 100 мл питьевой воды), галоперидол до 10 мг/сут в/м (при алкогольных галлюцинозах)
5. Противосудорожная терапия (по показаниям)	Диазепам 20–60 мг/сут в/м, в/в медленно, натрия оксибутират 20% 20 мл в/в, гексенал или тиопентал-натрий в/м или в/в до 1 г/сут, финлепсин 0,4–0,6 г/сут, суксилеп 0,5–1,0 г/сут, конвулекс 0,9–1,2 г/сут
6. Ноотропная терапия	Пирацетам 20% раствор 5–20 мл в/в с 10 мл 40% раствора глюкозы
7. Симптоматическая терапия, направленная на устранение гемодинамических нарушений, отека мозга и легких, ликвидацию гипертермии. Лечение проявлений декомпенсации заболеваний внутренних органов елудка, печени, поджелудочной железы, почек и др.) проводится по показаниям	Аналептики и психостимуляторы: кордиамин 25% 2,0 мл в/в, п/к, сульфокамфокаин 10% 2,0 мл в/м, в/в, кофеин-бензоат натрия 20% 1,0–2,0 мл в/в, п/к, в/м. Сердечные гликозиды: строфантин 0,05% 1–2 мл/сут, дигоксин 0,025% 2 мл/сут, коргликон 0,06% 1–2 мл/сут. Гормоны: преднизолон 60–120 мг/сут в/в, дексаметазон 4–12 мг/сут в/в. Неспецифические противовоспалительные средства: анальгин 50% 4–8 мл/сут, баралгин 5–15 мл/сут, максиган 5–15 мл/сут. Спазмолитическая терапия: эуфиллин 2,4% 5–10 мл в/в, дибазол 1% 2–6 мл в/в, в/м, но-шпа 2% 2–4 мл в/м. Ингибиторы протеаз: контрикал 20 000–30 000 ЕД в/в капельно, гордокс 100 000–200 000 ЕД в/в капельно. Симпатомиметики: дофамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора в/в капельно со скоростью 10 капель в 1 мин, норадреналин 0,2% 2–4 мл в 1000 мл физиологического раствора в/в капельно. Гепатопротекторы: гептрал 800 мг в/в, эссенциале 5,0 в/в, метадоксил 300–600 мг в/м, в/в

*Из перечня препаратов следует выбрать один или несколько лекарственных средств, назначение которых наиболее адекватно в конкретной ситуации.

Выделение критических состояний, возникающих у больных психическими заболеваниями, в особую группу обусловлено тем, что при них помимо патологии психической деятельности имеют место выраженные изменения в других системах организма – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, приводящие к нарушению гомеостаза (гомеокинеза) и развитию эндотоксикоза. Вовлеченность соматоневрологической сферы в патологический процесс при критических состояниях вызывает необходимость тесной интеграции клинико-диагностических и терапевтических методов, традиционно применяемых в психиатрии, с другими медицинскими дисциплинами (реаниматологией, терапией, неврологией и токсикологией). В связи с этим для успешного решения задач неотложной терапии критических состояний потребовались и новые организационные формы оказания неотложной психиатрической помощи – создание в структуре психиатрических больниц отделений реанимации и интенсивной терапии, специальных реаниматологических бригад (В.Н. Козырев, 1985; Г.В. Морозов, 1985; Б.Д. Цыганков, 1997).

Особое место среди критических состояний занимают фебрильные приступы шизофрении (фебрильная, или гипертоксическая, шизофрения и злокачественный нейролептический синдром). В первом случае фебрильный приступ развивается спонтанно как результат чрезвычайно острого течения эндогенного заболевания (шизофрении, шизоаффективного расстройства). Во втором – является следствием трансформаций обычного аффективно-бредового приступа в фебрильный в результате осложнения нейролептической терапии. При всем различии в происхождении этих состояний их клиническая картина имеет ряд общих черт. К их числу относятся такие клинические проявления, как внезапность возникновения, гиперергичность, стремительное течение, быстро достигающее апогея, центральная гипертермия, нарушения сознания по эндогенно-экзогенному типу, тяжелые расстройства гомеостаза с развитием эндотоксикоза и примерно одинаковая опасность смертельного исхода (Б.Д. Цыганков, 1997). Фебрильные приступы шизофрении развиваются в условиях психиатрических стационаров и их лечение с самого начала находится в компетенции психиатров. Исход этих состояний зависит от своевременной диагностики, быстроты отмены нейролептиков и назначении интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза. В тех случаях, когда статус больных определяется эндогенными онейроидно-кататоническими нарушениями сознания и при условии отсутствия выраженных нарушений гемодинамики и гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, эффективным является проведение электросудорожной терапии (Д.И. Малин, Н.В. Костицын, 1996; Б.Д. Цыганков, 1997). Другим эффективным методом лечения фебрильных приступов шизофрении является экстракорпоральная гемосорбция (Б.Д. Комаров, Е.А. Лужников, Е.Е. Чуркин и др., 1979) и плазмаферез (Д.И. Малин,1997). Применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет значительно уменьшить длительность и тяжесть течения фебрильного приступа и существенно снизить число летальных исходов. В тех случаях, когда, несмотря на интенсивную, динамичную, контролируемую лабораторными тестами терапию, отмечается отрицательная динамика с нарастанием тяжести соматического состояния, а в психическом статусе начинают преобладать симптомы углубленного расстройства сознания (аменция, оглушение, сопор), необходим незамедлительный переход к реанимационным мероприятиям, которые, как правило, оказывают решающее воздействие и способствуют сохранению жизни больного.

Лечение критических состояний у психически больных независимо от нозологии имеет ряд особенностей и существенно отличается от лечения неосложненных форм психических заболеваний как по интенсивности терапевтического воздействия, так и по характеру проводимых терапевтических мероприятий (см. таблицу). При этом классические методы психофармакотерапии, применяемые при лечении острых психозов, оказались неэффективными у этих больных из-за непереносимости традиционных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, что послужило основанием для поиска более безопасных препаратов, позволяющих купировать психомоторное возбуждение, аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства. Лечение больных носит комплексный характер и направлено как на купирование психомоторного возбуждения, прояснение сознания с редукцией галлюцинаторных и бредовых переживаний, так и на коррекцию основных параметров гомеостаза и восстановление функции основных систем организма с учетом полиорганной патологии.

Основные принципы терапии критических состояний включают:

1) купирование психомоторного возбуждения;

2) устранение явлений эндотоксикоза и проведение дезинтоксикационной терапии;

3) ликвидацию метаболических нарушений (гипоксии, ацидоза, гипо- и авитаминоза);

4) коррекцию водно-электролитных нарушений;

5) устранение гемодинамических нарушений;

6) предупреждение и устранение отека легких;

7) предупреждение и устранение отека и гипоксии мозга;

8) нормализацию дыхания;

9) ликвидация гипертермии;

10) предупреждение и ликвидацию нарушений функции печени и почек;

11) парентеральное питание;

12) лечение сопутствующей соматической патологии.

Фебрильная шизофрения, злокачественный нейролептический и серотониновый синдром, тяжелые абстинентные психозы в первые часы и сутки требуют проведения единой терапевтической тактики, что обусловлено общностью некоторых патогенетических механизмов их развития (симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность, водно-электролитные расстройства, метаболический ацидоз, расстройства терморегуляции, нарушения клеточного и гуморального иммунитета с нарастанием в крови титров аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, повышение активности основных тканевых ферментов и развитие эндотоксикоза).

Лечение больных проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих и электролитных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-основного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза.

Инфузионная терапия проводится в определенной последовательности. Одними из основных задач терапии являются борьба с дегидратацией и детоксикация. Инфузионная терапия начинается с восполнения объема циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств и восстановления электролитного баланса с назначением плазмозамещающих растворов (реополиглюкина, поливидона, декстрана-40), солевых растворов (хлосоля, трисоля, изотонического раствора, раствора хлорида калия, сульфата магния), 5% раствора глюкозы. Для коррекции кислотно-основного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначают: дисоль 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150–200 мл/сут 5% раствора бикарбоната натрия.

В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500–2800 мл), степени обезвоженности, диуреза и способности больного пить. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря при дыхании) + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37оС (Г.Н. Цыбуляк, 1975). Об эффективности лечения дегидратации свидетельствует снижение относительной плотности мочи и увеличение диуреза до 400–500 мл за 8 ч. Среднесуточный объем вводимой жидкости может колебаться от 3 до 7 л.

При появлении симптомов отека мозга (сильной головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных знаков, расстройств глазодвигательной иннервации, прежде всего смена мидриаза миозом в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, вестибулярных нарушений с нистагмом, судорожных припадков) назначают диуретики (лазикс 2–4 мл 15% раствора внутримышечно, маннитол внутривенно 100–200 мл 10–15% раствора в течение 20–30 мин), гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).

В качестве немедикаментозной детоксикации высокоэффективно применение плазмафереза, гемосорбции, энтеросорбции и гипербарической оксигенации.

При лечении тяжелых алкогольных психозов и острых алкогольных энцефалопатий, других абстинентных психозов необходимо назначение высоких доз витаминов: 5% раствора аскорбиновой кислоты 5–10 мл внутривенно (в/в), 1% раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 раза в сутки в/в или внутримышечно (в/м), 6% раствор тиамина бромида по 5–6 мл в/м 3–4 раза в сутки, 5% раствор пиридоксина по 4–5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02% раствор цианокобаламина по 1–2 мл в/м.

Существенное значение в системе интенсивных терапевтических мероприятий имеет борьба с гипертермией, на фоне которой быстро наступают угрожающие нарушения гомеостаза и отек мозга. Парентеральное введение анальгина при центральной гипертермии оказывается малоэффективным. Поэтому его введение должно сочетаться с физическими методами охлаждения: краниоцеребральной и общей гипотермией, наложением пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажными холодными обертываниями и т.п.

Для борьбы с психомоторным возбуждением с целью седации и восстановления сна эффективными и в то же время безопасными являются реланиум (в дозе до 80 мг/сут), гексенал, тиопентал-натрий (до 1 г/сут) и оксибутират натрия (до 10 г/сут), геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь, рогипнол 0,02% 2–6 мл/сут в/м. Нейролептики и трициклические антидепрессанты могут приводить к ухудшению психического и соматического состояния больных с критическими состояниями и потому противопоказаны. Исключение составляют алкогольные галлюциназы, при которых допускается назначение галоперидола до 10 мг/сут. В настоящее время все более активно применяются методы купирования алкогольных психозов и тяжелой алкогольной абстиненции без назначения нейролептиков. Лечение фебрильной шизофрении и злокачественного нейролептического синдрома проводится также без назначения нейролептических препаратов. Прогноз течения фебрильных приступов шизофрении зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз.

Важная роль в лечении критических состояний отводится препаратам нейрометаболического действия (ноотропам). Применение ноотропных препаратов (ноотропила, пикамилона, кавинтона, церебролизина), обладающих способностью улучшать энергетические обменные процессы в ЦНС и повышать устойчивость мозговых тканей к патогенным воздействиям, способствует уменьшению последствий гипоксии и профилактике отека мозга у больных с критическими состояниями.

В оказании помощи больным с критическими состояниями наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает ряд мероприятий: санитарно-гигиенический режим, полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств.

При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждения и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме. В ряде случаев для проведения длительной интенсивной терапии применяется методика катетеризации подключичной вены, требующая особого ухода. Превентивные меры по предупреждению интеркуррентных инфекций, в первую очередь пневмонии, включают назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела, вибрационный и баночный массаж. Важным аспектом профилактики гнойно-септических и трофических осложнений является своевременная катетеризация мочевого пузыря, что снижает возможность инфицирования трофических поражений кожи и их образование.

Полноценное питание является важной задачей в ведении больных с критическими состояниями. Сохранение функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта предопределяет проведение наряду с парентеральным более физиологичного энтерального питания высококалорийными смесями через зонд. Как показывает опыт, жизнь больных с критическими состояниями в психиатрии в значительной степени зависит от адекватности терапии и правильности ухода.